乙型肝炎孕产妇的健康教育.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除乙型肝炎孕产妇的健康教育乙肝孕妇产后健康指导首都医科大学附属北京佑安医院 田瑞华除正常产妇健康指导的内容外，乙型肝炎或HBV携带孕妇产后还应该注意以下一些问题： IA($=ur 一、产后是否需要保肝治疗？ ehUho8* 在产后随访的许多HBV携带产妇中发现，有相当多的产妇出现肝功异常，原因可能与产后劳累、哺乳等因素有关。也可能是分娩后免疫抑制状态解除所致。 所以无论孕期是否肝功异常，产后都可以口服一些基本的保肝、护肝药物，如肝泰乐、复合维生素B、维生素C等，临床观察有效。 |A- Zz3r 二、产后休息 1/,I_o+2 无论自然分娩还是剖宫产分娩，对于患有乙型肝炎产妇的肝脏都是一次不小的考验，因为分娩会消耗很多的体力，机体能量代谢的负担以及产时出血等等，都会加重肝脏负担，肝病产妇产后出血量往往比正常产妇多。 = &tv(31 对于肝功异常的产妇，产后应该尽量卧床休息，轻症患者可以在室内适当活动，重症患者应该绝对卧床。可调整体位，半卧位促进恶露的排除。保证每天810小时的睡眠时间。 =-!e 三、产后哺乳 ,w9V)Ht, 肝功异常者禁止哺乳，避免加重肝脏负担。单纯乙肝表面抗原阳性的，孩子接种乙肝疫苗后可以哺乳。“大三阳”和/或HBV-DNA阳性者不宜哺乳。哺乳者注意防止乳头皲裂，孕期应做好乳头的护理。 xL%nuyua= 回乳及乳房护理：正常产妇回乳一般使用雌激素，但是肝病患者不能用雌激素。雌激素在肝脏灭活，可加重肝脏负担。可口服中药“回乳汤”，芒硝外敷消除乳房硬结，避免发生乳腺炎。做好乳房护理的指导。 TAeBl 四、产后42天复查 *S7G6m 除进行常规妇科检查外还要做与肝脏相关的检查，如：肝功、乙肝病毒标志物、HBV-DNA水平、肝、胆、脾B超。 9iB 五、产后饮食指导 LfAf 4| 分娩本身对产妇的消耗很大，加之患有肝病，肝脏功能不同功能程度的受损，所以对于肝病产妇饮食上应注意以下几点： S3-:9: M:5 1、由于产时消耗大，能量得不到及时补充，肝病产妇出血相对较正常产妇多，血容量相对减少。因此，产后首次进食应以一些易消化流食为主，如：米粥、藕粉等，含糖量适中，一次进食不必过多，无食欲者，可适量饮稍淡的红糖水，然后适当休息。 |HI Yn. 2、产褥期的饮食应该以高蛋白、高维生素易消化的饮食为主，适当控制脂肪的摄入。尤其是慢性肝炎的产妇，要特别注意适当控制动物性脂肪的摄入。因为摄入脂肪过多，可加重肝脏负担，并可能引起肝脏脂肪侵润。多吃一些蔬菜，防止排便不畅而影响食欲。 SMXHr6ld 3、如果因为乙肝病毒携带或肝功严重异常而不能喂奶者，回奶期间适当少吃流食，这样可以减少乳汁分泌。 3/S) 4、重症肝炎的产妇，要严格遵照医嘱控制蛋白质的摄入量，避免因肝脏蛋白质代谢障碍，氨产生过多而引起血氨增加，诱发肝昏迷。 bG|l-+vf 5、重症肝炎早期或手术后，不必禁食，可以少量多次的喝较浓的米汤，根据情况喝些酸奶，以保护胃粘膜，改善肠道菌群。 2FMDgj=&2 6、对于极度营养不良的肝病产妇，可以吃些猪脑、蛋黄等高脂食物，改善机体营养状况，利于肝病的恢复。 6I Q7 R 7、水果也必不可少，产后可以吃些苹果、香蕉、柑橘等。 |m -PjT 六、产后避孕 ,yn&X*?v$ 产后应该特别注意避孕，轻度慢性乙型肝炎病人如多次怀孕，可能加重病情。怀孕可以使较重的慢性乙型肝炎或活动性肝硬化病人肝炎恶化。人工流产等早、中期终止妊娠的方法，对肝病患者都会产生或多或少的不利影响。 G IgKO 由于避孕药物都为激素类，须经过肝脏灭活，加重肝脏负担，故不宜采用口服、注射或埋植避孕药物的方法避孕。可根据不同情况选择宫内节育器、安全套、输卵管结扎术。安全套还可以起到预防夫妻间HBV的传播的作用，可谓一举两得。 %+HpW( 七、抗病毒治疗的选择 yr1Z#n 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗一定要到正规的医疗机构。此外，抗病毒治疗需要较长的时间和一定费用，因此，抗病毒治疗前应做好充分地思想准备，千万不能半途而废！ N E1rgBfU 八、婴儿的护理 O?mLKD;a 1、产妇自己能否护理婴儿？ ;bQo0bp 急慢性乙型肝炎、重症肝炎、肝硬化的产妇产后不仅不能哺乳，也不宜自己照顾孩子，避免由于劳累加重病情。乙肝病毒携带产妇，如果身体状况允许可以亲自护理婴儿，但要注意母婴间的适当隔离，避免护理不当增加母婴传播机会。 B#oh0x|AY 2、母婴接触应注意的问题 pQ:Vn|Ik 母婴间的一般接触不会造成感染，但应注意以下几个问题： 不应和婴儿亲嘴，不用口唇直接品尝孩子的食物，更不能口对口喂哺。哺喂婴儿前要充分洗手，婴儿奶具用后消毒。母乳喂养者，发生乳头皲裂或婴儿口腔有破损时应停止哺乳。 避免恶露、经血、汗液对孩子的污染，污染的内衣要单独清洗。产妇皮肤有破损是要严格消毒并妥善包扎。避免婴儿皮肤的破损，减少感染机会。 5Zmn m7ah 九、免疫接种和随访 1oA|w0; 1、婴儿出生后12小时内不同部位分别接种乙肝疫苗10g和乙肝免疫球蛋白200IU，采用大腿前部外侧肌内注射，接种时间越早越好。接种前一定彻底清除婴儿体表的血液。 +t#H _! 2、生后1个月重复上述接种。 /:j9x2 _ 3、生后6个月接种第三针乙肝疫苗10g。 &ncBM 4、生后7个月抽血化验HBV-M，了解免疫结果及有无感染。 1X 10mIU/ml，说明婴儿没有感染乙肝病毒，而且免疫接种成功，孩子已经对乙肝病毒产生免疫力，不会再感染。 )OFG-, 6、接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年。但对于本组高危婴儿应该进行抗- HBs滴度监测，如抗- HBs =_ / %h 血液传播、性传播、母婴传播。 :zBb 4.我国孕妇HBV感染状况 !3vRsu9 孕产妇检查HBsAg阳性率约为11.2%-12.5%，其中HBeAg同时阳性者达20%-30%，而在20-25岁的妊娠妇女中阳性率超过30% 。我国每年约有孕妇648万人，按上述携带率计算，每年约有72-80万名孕妇携带HBV。这些孕妇的孕期保健和安全值得关注。 vM*ZRs 5.乙肝病毒的三大抗原抗体系统包括 TJY HBsAg和抗- HBs 系统、HBeAg和抗-HBe 系统、HBcAg和抗- HBc系统。通常化验检查的是HBsAg、抗- HBs 、HbeAg、抗-Hbe、和抗- HBc，称为乙肝五项，也叫HBV-M。 $M%0rKcg 6. 乙肝五项的意义 3 D o 表面抗原（HBsAg）具有抗原性，它能刺激机体产生抗乙肝表面抗原的抗体即表面抗体（抗- HBs），HBsAg本身不具有传染性，因此不作为传染性的标志，可作为乙肝病毒感染的标志。抗- HBs可以在一定程度上保护机体免受乙肝病毒的感染，多数感染的病例随抗- HBs的出现， HBsAg可消失，称为HBsAg血清转换。 E抗原（HBeAg）是乙肝病毒的核心成分之一，在乙肝病毒繁殖时大量产生，HBeAg与HBsAg、HBcAg装配成完整的乙肝病毒，HBeAg是乙肝病毒传染性的指标。E抗体（抗- Hbe）阳性，表示HBV复制水平低，但前C区突变者例外。HBeAg转阴抗- HBe转阳，称为HBeAg血清转换。 tzMWr/ 核心抗原（HBcAg）是乙肝病毒颗粒的核心部分，只存在于受感染的肝细胞核中，血液中无游离的核心抗原存在，因此乙肝五项检测不包含此项。核心抗体（抗- HBc）是非保护性抗体，其存在是乙肝病毒复制的标志。核心抗体有IgG和IgM之分，单独IgG存在，说明为既往的感染，而核心抗体滴度高或IgM阳性，说明乙肝病毒复制活跃，多见于乙型肝炎急性期。抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG，只要感染过HBV，无论病毒是否清除，此抗体均为阳性。 x gf m8 7. HBV-M的常见表达形式 Gpu4AwU7 根据HBV-M检验报告的顺序HBsAg、抗- HBs、HBeAg、抗-HBe、抗- HBc，不同表达形式简称为： i) Zxqq HBsAg(+)“表面抗原阳性”或“澳抗阳性” X,kE,h. 抗- HBs (+)“2阳” Fj0puLSYLX HBsAg(+) 、HBeAg (+) 、抗- HBc (+)“1、3、5阳”或“大三阳” bRpfQQB HBsAg(+) 、抗-HBe(+) 、抗- HBc (+)“1、4、5阳”或“小三阳” !ey9p+aCr HBsAg (+) 、抗- HBc (+)“1、5阳” HDM7 ldQ 抗- HBs (+) 、抗- HBc (+)“2、5阳” KLSbvCf 抗- HBs (+) 、抗- HBe (+) 、抗- HBc (+)“2、4、5阳” y m rEZZ 8.对HBV感染和免疫的认识 Sstu,d HBV感染的长期性：感染的肝细胞不断产生病毒，不仅血流中病毒高负荷，而且肝脏的绝大多数肝细胞都被感染。HBV本身不导致细胞病变。婴幼儿至青少年常处于免疫耐受的病毒高复制期，血清病毒长期稳定在一个较高水平。E抗原血清转换后仍有少量病毒复制， HBsAg仍可多年持续存在。 C08mkx, 病毒变异对感染-免疫的影响：HBV是高变异的，有的变异株复制活性及/或免疫活性增强，可使病变加重；有的变异株因免疫逃逸使感染持续，病变累计而加重。 |=3GHiXh HBV如何感染肝细胞?肝细胞上应有与其结合的相应受体，但目前研究尚未明确，受体能制约感染组织的嗜性，干预病毒与受体的相互作用可能早期防止感染，这些还有待进一步研究。 )?cW k_% HBV感染的清除：刚才讲到 HBV本身不导致细胞病变，然而病毒免疫清除过程可引起肝炎。T细胞应答可清除感染的病毒，同时导致感染细胞的损伤，但并不是感染的肝细胞都要死亡。 pFT2zlN=J 二、乙型肝炎与妊娠 oXX# 1.妊娠生理特点 6Z#0mS 妊娠期肝脏大小和组织学正常，血容量增加，但肝血流量占心排出量由平时的35% 降至28%。 s?e;A|JU 妊娠末期可有轻微血清生化试验的改变，正常妊娠不会引起ALT和AST的升高。对乙肝病毒携带孕妇有血清生化试验改变者，须对其生理或病理表现作出鉴别。 p:|8%V 2.孕妇乙型肝炎 wVg7)x 孕妇和非孕妇对HBV的易感性相同，孕妇中HBsAg检出率与当地同龄妇女的一致。 K49$RnSw 妊娠合并肝炎的发生率国内外报道不一，在0.08%-17.8%。孕妇肝炎发病率约为非孕妇的6倍。 !$;bVd: 3.妊娠对乙型肝炎的影响 YXZJ 妊娠可使戊型肝炎病人发生肝衰竭或出血，有很高的死亡率；而对急性乙型肝炎，似无明显影响，但如发生在妊娠末期，需警惕引起爆发性乙型肝炎。 ;V 孕晚期妊高征发生率增加，且症状重，易发展为子痫前期重度，对母儿危害大。上海医科大学妇产科医院观察246例妊娠期合并肝炎中，31.3%发生妊高征，而对照组为13.8%。 慢性乙型肝炎或肝硬化对妊娠的影响，因情况而异：如肝炎活动性已经静息、肝硬化的代偿功能良好，可能无明显妨碍；否则可引起早产、死胎、死产或新生儿窒息。妊娠后期患乙型肝炎的孕妇，其早产率达30%以上，较正常妊娠高60倍。死胎率达19.35%，较正常妊娠高30倍。 慢性肝炎由于肝脏凝血因子合成功能减退，产后出血率增加。妊高征引起的胎盘严重缺血或肝炎病毒形成的免疫复合物，均可激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血的发生。 HBV感染对胎儿似无致畸作用，但通过胎盘感染HBV,如感染发生在妊娠早期，致畸的可能性当然存在，这还有待于进一步研究。 iTFp 三、孕前、孕期相关问题及监护 a g+i 1.乙型肝炎患者的受孕问题 4TF:80 由于乙型肝炎与妊娠之间有上述不良影响，无论是否有生育需求乙型肝炎患者都必须避孕。避免增加接受人工流产等手术的机会，减少机体损伤。如有生育要求，在肝炎静止后至少半年，最好1-2年后再妊娠。 )YgWsU?Z 2.孕前发现HBV-DNA高滴度是否先抗病毒治疗？ ? p|%rh 治疗的时机一定要选对。乙肝病毒携带，肝功正常者不具备抗病毒治疗的条件。抗病毒治疗一定要选择正规的医疗机构，最好是肝病专科医院。在接受抗病毒治疗前一定要做好充分的思想准备，因为抗病毒治疗需要较长的时间和相对较高的费用。如果只是短时间将滴度降到一定水平，方法不可取，因为停用抗病毒药物半年以上，可能会发生反弹，达不到保证孕期HBV-DNA保持在较低水平的目的，也对病情的发展产生不利影响。 Dx2SEg_ 3.怀孕后应该做哪些与肝病相关的检查？ Q!=TFgsA 所有孕妇孕早期都应该做肝病相关的检查。病毒标志物HBV、HCV、肝功。如肝功异常或出现消化道症状者应作甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒标志物的检查，必要时做EBV和CMV 病毒标志检测。 u8P4vd 4.乙肝病毒携带孕妇应做的检查 _8,?0fT 乙肝病毒标志物 HBV-M，了解病毒携带的状况；HBV-DNA水平检测，了解乙肝病毒复制情况和病毒载量；丙型肝炎抗体检测，了解有无乙型肝炎和丙型肝炎的重叠感染，因为丙型肝炎和乙型肝炎的传播途径相同，特别是通过血液传播者，常有两者的重叠感染；还要做肝、胆、脾B超检查，了解肝损害的程度、有无肝硬化、门静脉和脾功能亢进等情况。 y200U或出现黄疸最好到专科医院治疗。如合并有甲肝或戊肝病毒感染，应指导其做好家庭隔离，进行消毒隔离指导。 GqcL)Xys 6.妊娠早期患急性乙型肝炎怎么办？ ct+h(% 妊娠早期患急性乙型肝炎，经积极治疗后病情好转者，可以继续妊娠。若急性乙型肝炎经治疗后病情未见明显好转或慢性乙型肝炎急性发作，由于妊娠导致肝脏负担加重，对孕妇及胎儿均有威胁时，应给予适当内科治疗后及时行人工流产。 Hl%kO&sFg 7.妊娠中、晚期患乙肝怎么办？ voKo4 Z 一般主张积极进行保守治疗和认真监护，待近足月胎儿成熟时结束妊娠。但在各种治疗无效，病情继续进展时，也应考虑终止妊娠，对有早产征象者不必强求保胎。同时积极防治妊娠并发症，如贫血和妊娠高血压疾病等，加强胎儿监护，对有凝血功能障碍的，临产前要予以纠正。 GDtlKJH 8.肝硬化患者的妊娠选择 A!Ki!jQl 已经有肝硬化的患者不建议其怀孕。如果已经怀孕，早孕时如果肝功正常可终止妊娠；孕中期可根据具体情况决定是否继续妊娠。如果肝脏代偿情况良好，可在严密监护下继续妊娠。决定继续妊娠者，应到专科医院进行孕期保健，严密监测肝脏情况。 Xg!ENR 9.注意妊娠期高血压疾病的发生 i*7zYm 妊娠期肝病患者是妊娠期高血压疾病的高发人群，而且妊娠期肝病合并妊娠期高血压，特别是子痫前期重度者，肝损害严重，容易发生凝血功能障碍，应引起高度重视。 flbxG4o$e 10.抗病毒治疗期间意外受孕怎么办？ RONl_5z 抗病毒治疗期间应该避孕。抗病毒常用药物拉米夫定作为一种核苷类似物，对小儿的远期影响还需要进一步研究。应该避免药物对胎儿产生影响。已经受孕者若年龄不大，建议最好终止妊娠，待停药半年以上再受孕；如果年龄较大或本身不易受孕，又非常希望要孩子的，自愿选择是否继续妊娠，继续妊娠可能会承担一定的风险。 0F7BlY 11.孕期应注意的情况 xY5M06 加强孕期监护，每月复查一次肝功，了解肝脏情况。肝功轻度异常（ALT-VGf 对HBV携带孕妇的婴儿进行主、被动联合免疫，即出生时注射HBIG100 Iu -200 Iu，同时在不同部位注射乙肝疫苗10g，半个月再注射1次HBIG，1、6月龄接种乙肝疫苗10g，对母婴传播的阻断效果在90%左右，其保护滴度的抗-HBs（一般以抗-HBs大于或等于10I/L有保护作用），联合阻断可阻断90%-95%的母婴传播。联合免疫对双阳性孕妇的婴儿慢性感染率为10%，单阳性为4%。联合免疫的失败原因多半为母婴传播产前宫内感染引起。有的文献报道HBV产前传播的宫内感染率是4.4%-23.5%，平均的为15%，双阳性母亲所生婴儿单用乙肝疫苗阻断母婴传播。呈免疫失败者中，70%是因为宫内感染HBV，而联合免疫失败者几乎均为宫内已感染引起。HBIG不能进入肝细胞内，只能在病毒进入肝细胞前中和病毒，故HBIG越早应用越好。 $)l_Z 五、宫内感染的阻断探讨 3 9|tK 新生儿出生时外周血HBsAg阳性（或HBeAg阳性）并持续一月龄者为宫内感染，HBsAg阳性持续6月或以上判为慢性HBsAg携带。一年内HBsAg持续阳性、抗-HBs阴性，判为宫内感染免疫失败。一年内HBsAg转阴，抗-HBs阳性，判为宫内感染免疫成功。抗-HBs阳性或抗-HBC二项阳性为感染后免疫成功，抗-HBs 10mIU/mL为阳性，已具有保护作用，抗-HBs100mIU/mL可获得较好的保护。有人报道宫内感染率19.45%，免疫失败者均来自于双阳性母亲所生婴儿，未发生宫内感染者免疫成功率99.44%。因此母婴传播途径最活跃为胎盘传播，但仍有10%-20%阻断失败，宫内感染是主要原因。妊娠早、中、晚期，如无明显损害胎盘屏障的原因，如先兆流产等，HBV通过胎盘由母体传给胎儿的机会是很小的，而妊娠晚期由于损害胎盘屏障的因素明显增多，且胎盘本身通透性增高，此时病毒传播机会明显增加。因此临床上治疗主要在孕晚期注射HBIG，其利弊尚存在争议。 C,BW $su 注射HBIG是被动免疫措施，可降低体内游离的HBV，降低母体病毒载量，更主要的是HBIG可通过胎盘，使胎儿宫内获得被动免疫。 ae4q 但亦有持不同看法者，认为HBIG的产前干预阻断HBV宫内感染效果不显，推测由于病毒每日都在不断复制，以补充每日乙肝病毒的死亡数量，在这种情况下，孕妇注射HBIG中和病毒的作用和效果可能是有限的。也就是HBIG的中和赶不上孕妇体内HBV复制的速度。 WuqeFX 六、口服拉米夫定 N %z, 母婴传播主要发生在围产期，孕妇产前用药使体内HBV-DNA降低到一定程度，理论上可有效阻断HBV母婴传播，拉米夫定能抑制慢性HBV感染者的HBV复制，使体内的HBV脱氧核苷减少到不能检测到的水平。有人报告，3名慢性HBV感染的孕妇从孕36周起口服拉米夫定治疗，直至分娩，阻断了HBV母婴传播。但也有1例新生儿，尽管母亲在孕前以拉米夫定治疗使体内HBV-DNA浓度降低到无法检测到的水平，并孕期继续口服拉米夫定维持这种 HBV-DNA浓度，婴儿出生或给予HBIG 和乙肝疫苗的被、主动联合免疫，仍然发生了HBV母婴传播，后来该婴儿发展为慢性 HBV感染。该作者认为，拉米夫定长期治疗，虽然使母体血清 HBV-DNA浓度降到测不出的水平，并不能阻断HBV的母婴传播，孕妇体内极低的HBV病毒血症，即可导致HBV的母婴传播，拉米夫定作为一种核苷类似物，对小儿的远期影响还需进一步研究。 E6Za 61 七、对低、无反应婴幼儿的免疫策略 h0jS 低、无反应婴幼儿是指抗-HBs10mIU/mL，或抗-HBs（-），其HBsAg亦阴性，即未发HBV感染亦无保护作用，对乙肝疫苗不起反应，这部分婴幼儿潜藏着感染HBV的危险，有导致隐匿性肝损害可能，为易感人群。对低、无反应婴幼儿可按免疫程序，即0、1、6月龄，接种1次重组酵母乙肝疫苗，继续刺激免疫系统彻底清除病毒，过一月再检测HBeAg 、抗-HBs 、抗-HBc。可有40%的婴幼儿发生免疫应答反应，仍有低、无反应中的60%婴幼儿无应答，这部分婴幼儿可视为免疫缺陷和病毒变异有关，可使用双相免疫调节剂 MPS仍可有83.2%的婴幼儿获得保护，3-5年仍可有数名低、无反应婴幼儿产生抗体。 / x1 xla 接种乙肝疫苗后有抗体应答者，保护效果能持续多久？ CS3gg/ Wd 一般至少持续12年，也有报道保护效果可持续15年。因此，一般不需要进行抗-HBs监测或加强免疫，但对高危人群可进行抗-HBs监测。如抗-HBs10mIU/mL，可给予加强免疫。观察资料表明，90%以上接种乙肝疫苗的人群体内存在着良好的免疫记忆反应，即使血清中不能检出抗-HBs，但当他们受到HBV攻击时，由于免疫记忆作用，抗体水平可再度迅速升高。 Ok$pX O 检测方法：所有血清标本统一由北京北方生物技术研究所采用固相放射免疫法检测，检测指标包括母亲HBV-M、儿童HBsAg、抗-HBs、抗-HBc ，如HBsAg为阳性，加测HBeAg、抗-HBe。结果判定：HBsAgHBeAg均为P/N 2 阳性，抗-HBs10毫国际单位/毫升（mIU/mL）为阳性，抗-HBc、抗-HBe均以S/N0.5为阳性，检测结果不相符者统一用美国雅培试剂采用酶联免疫吸附试验复核。HBV-DNA 采用荧光定量PCR法，HBV-DNA104 拷贝/ml为阳性，保护率计算以HBsAg和HBeAg双阳性母亲新生儿，HBsAg阳性率85%为对照组，统计分析免疫后儿童HBsAg阳性率两者进行比较计算，得出保护率。 KeoJv 最新研究状况 04=? 7d_ 最新研究证实，以1997年-2005年孕期或住院分娩时检测， HBsAg阳性孕产妇及新生儿童作为调查对象，单阳性母亲小儿HBsAg阳性率1.17%，疫苗保护率98.62%，双阳性母亲小儿HBsAg阳性率4.44%，疫苗保护率94.77%。采用典型回顾性调查按0、1、6、月龄免疫程序接种10g 3重组酵母疫苗，其儿童HBsAg阳性率2.3%，其保护率97.29%。按0、1、6、月龄免疫程序接种5g 3重组酵母疫苗，其儿童HBsAg阳性率17.5%，其保护率79.41%。可见无论是母亲单阳性或双阳性接种10g 3重组酵母的效果均优于接种5g 3重组酵母。 Q ? 母亲双阳性儿童接种10g 3重组酵母的保护率94.77%，非常显著高于接种5g 3重组酵母疫苗的保护率为55.65%，并无论是否与HBIG联合免疫，儿童HBsAg阳性率无统计学意义，即未联合免疫也能取得相同的效果。 母亲单阳性儿童接种10g 3重组酵母的保护率98.62%，也非常显著高于接种5g 3重组酵母疫苗的保护率为85.01%，由此要提高重组酵母阻断HBV母婴传播效果，采用10g 3为宜。但如仅接种5g 3重组酵母疫苗的，尤其母亲双阳性儿童，联合免疫还是有必要的。 fXrRUH!74 另外，本次调查中有26.65%的儿童HBsAg、抗-HBs、抗-HBc全部阴性，可见HBsAg阳性母亲的儿童出生后，单纯接种重组酵母疫苗仍有相当部分人无免疫反应或抗-HBs消失，这部分儿童应及时进行重组酵母疫苗的再免疫，尽可能避免HBV感染的发生。 eSjA& % 研究还发现：给婴儿分成3组进行注射 组： 仅注射基因重组酵母疫苗，21月龄HBsAg阳性率29.1%，抗-HBs阳转率69%；组：注射基因重组酵母疫苗+HBIG，21月龄HBsAg阳性率20%，抗-HBs阳转率78.2%；组：注射基因重组酵母疫苗+孕母32周-36周肌注HBIG200IU ，21月龄HBsAg阳性率5.36%，抗-HBs阳转率80.4%。 8g),; )t 有人曾报告：133例双阳性孕妇所生新生儿在生后24小时内HBsAg阳性率9.8%。而269例仅HBsAg阳性孕妇所生婴儿24小时内 HBsAg阳性率仅0.74%。婴儿成为HBV携带者与孕期HBV-DNA浓度有关，血清HBV-DNA浓度小于4.2107 拷贝/ ml 和大于4.2107 拷贝/ ml的孕妇的婴儿，出生后即给予10g3酵母重组疫苗注射，可获得理想的效果。抗-HBe阳性意味着HBV复制减低弱传染性降低，婴儿HBV感染开始进入恢复期。乙型肝炎的母婴传播及对策首都医科大学附属北京佑安医院 康沛一、乙肝病毒母婴传播阻断工作已迫在眉睫 NH?WC;F# 乙肝病毒（HBV）感染呈世界性流行，世界卫生组织最近估计目前全球有20亿人曾有过HBV 感染。其中3.5亿人已成为慢性感染者。每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭和原发肝癌。我国HBsAg携带率大约为10%-15%，每年有35万人死于慢性乙肝的相关疾病。在6岁以前受感染的人群中约25%在成年时将发展成肝硬化的肝癌，在青少年和成人感染中仅5%-10%发展成慢性，而新生儿感染后发展成慢性感染的几率高达90%。 9twy1t 我国产前检查HBsAg阳性率约有11.2%-12.5%。妊娠合并肝炎为0.08%-17.8%，为非孕妇的6倍。1951年首发报导了乙肝传播给新生儿，提供了母婴传播的依据。据估计，在HBV感染者中，有母婴传播者可达60% ，我国每年约有72万-80万名孕妇携带HBV，感染率高达88%-90%。几乎1年内全部成为HBsAg携带者。 G&UYYB 全世界流行病学调查发现HBV的母婴传播有不同的发生率，其发生率与母亲妊娠的月份、母亲患急性或慢性肝炎、静脉血清标记物的浓度（HBeAg）的高低等均有关。HBV感染在携带者的母亲传给婴儿的发生率为5%，而在急性期为46.5%100%，在妊娠早中期感染率为6.2%，晚期则高约70%。大三阳母亲是高危人群，其围产期传播率为85%，这些婴儿如不经免疫干预，大约有90%的婴儿今后将成为HBsAg携带者。 母婴传播是我国HBV慢性感染的主要途径。除通过血液、性传播，母婴传播约占40%-50%。且在围产期和婴幼儿期感染的HBV者分别有90%和25%-30%，将发展成慢性。在没有乙肝疫苗的干预下，乙肝传播率为60%，HBV-DNA阳性母亲的乙肝母婴传播率近90%。这是因为婴幼儿期机体免疫系统发育不完善，功能不健全，不能有效识别和清除病毒，免疫系统对HBV处于免疫耐受状态，其特点是HBV复制活跃。 K FPmU% 在乙肝疫苗广泛应用前约66%-93%大三阳孕妇所生婴儿在生后第一年患慢性HBV感染，婴儿成为HBV携带者与母孕期HBV-DNA浓度密切相关。若孕妇体内HBV高复制状态，双阳性、HBV-DNA高浓度则母婴传播几率和危险性极大。故阻断HBV母婴传播是预防乙肝的主要措施，提高阻断HBV母婴传播效果是我国乙肝预防和控制的重点之一。预防新生儿感染能明显减少严重肝病的发生率，从而大大减轻社会及家庭的负担，接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的方法，我国卫生部于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙肝疫苗。2002年开始免费给予接种。 Y=+95I;w 二、专业用语解释 R5BC=vJ 1、 慢性HBV感染 XOKxE/s 有乙肝和HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg或HBV-DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。 EelO%(R 2、 HBsAg阳性表示HBV感染。 _ Iq B 3、 抗-HBs：是人的免疫系统针对HBsAg所产生的抗体，为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝康复期及接种乙肝疫苗者。说明病毒将被清除或已被清除，抗-HBs出现缓慢，接种乙肝疫苗后也可产生抗-HBs，提示接种疫苗成功。 Wt-.& Z0k8 11、HBIG：是人体血源生物制品，常规用量为100Iu-400Iu，由于生物安全和成本提高及来源有限，HBIG的供应及使用受到限制。 bKOwtk 12、保护率计算公式： is)BTjx Q|I *t 13、高危人群：HBsAg阳性率或双阳性或HBV-DNA阳性母亲及所生婴儿，还包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者，易发生外伤者，HBsAg阳性者家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。 D2rt_$3a 三、乙肝对胎婴儿的影响 1Eweao 1、早产、流产、死产和新生儿窒息，子宫对催产素敏感性增加，重型肝炎凝血功能降低，胎盘功能降低，早产率、死胎率上升、新生儿死亡率升高，重型肝炎的围产儿死亡率高达40%。 I&4g h 2、病毒携带状态，特别是双阳性母亲，由于胎婴儿的免疫功能尚未成熟，感染后88%-90%的围产儿成为慢性携带者。 NT+lhmf: 3、致畸问题，如感染在早期，致畸的可能性存在。 0 8B 8 四、宫内感染及其对策 Bjo).k 宫内感染是指母亲在怀孕时经胎盘或生殖细胞将HBV传播给胎儿，其传播率为5%-10%，也有报导为20%。一般认为若出生时外周静脉血HBsAg阳性或HBVDNA阳性并持续6个月以上为宫内感染指标。主要发生在孕晚期，出生时脐血等标本中HBV标志尚难排除母血污染之嫌，故一般不作为诊断依据。 / oa HBV宫内感染的机制及危险因素大都来自胎盘HBV感染，由先兆流产和先兆早产等因素，使胎盘损伤导致母血进入胎儿血循环，使胎儿感染。研究中发现HBV感染胎盘以及在胎盘中从母面到胎儿面的逐层转移。其二，母亲高水平HBV复制是宫内感染发生的因素。HBV宫内感染与母亲血清HBeAg阳性、HBsAg高滴度和HBV-DNA浓度成正比，基因突变与HBV宫内感染的关系尚需加大样本进一步研究。再者，先兆流产、先兆早产、羊水HBV感染、羊膜穿刺术、助产术、超期妊娠等因素可以增加宫内感染的危险性。另外，HBV宫内感染的易感性是决定病原体感染的发生、发展和转归的重要因素，HBV宫内感染分布差异，强烈提示遗传易感性对HBV宫内感染的重要作用。孕期性行为与HBV宫内感染也有关系。HBV可通过胎盘，直接传播给胎儿，可能因HBV使胎盘屏障受损或通透性改变，使HBV更容易突破胎盘屏障发生宫内感染。也有人提出基因性垂直传播即在受精卵形成之前卵细胞的DNA已受到HBV-DNA的损害至胎盘形成后，这种损害又传给胎儿。 r2IQeI 宫内感染有两条途径 G; x) 1、血源性 W-516 如先兆早产等因素引起胎盘微血管破裂，导致母血进入胎儿血循环使胎儿感染。 Ib5|dfba* 2、细胞源性 D; B2 HBV从母亲蜕膜细胞至胎盘绒毛毛细血管内皮细胞，通过细胞间传播而引起胎儿感染。 据保守估计，我国每年有8-16万HBV宫内感染的新生儿出生，（依2004年出生资料统计，其多数将成为HBV终身携带，可能有25%以上慢性感染者死于与之相关的肝脏疾患或肝癌，而且这一特殊人群所造成的各代子女的HBV宫内感染连绵不断。垂直传播、水平传播持续存在，后果极为严重。我们的任务异常艰巨，HBV-DNA108 拷贝其宫内感染率高。 8k$&6w; 新生儿发生宫内感染的机制多数认为妊娠晚期、胎盘成熟期。孕妇胎盘受有形或无形损伤，使母血经胎盘渗漏入胎儿造成感染。也有提出HBV感染胎盘，可能是通过细胞与细胞间传递或称渗透式的细胞转移过程等，然而宫内感染的高危因素已被肯定是与携带HBsAg孕妇有HBeAg阳性和或HBV-DNA高滴度密切相关。 Job 670 对宫内感染进行针对性的预防是控制乙肝的关键。近年资料报道，产前、产后母婴主、被动免疫的联合应用，使宫内感染率明显降低。但有人也提出母亲孕晚期注射HBIG对阻断HBV宫内感染传播效果不明显。宫内感染儿免疫失败率68.75%，HBV-DNA阳性母亲新生儿免疫失败率显著高于HBV-DNA阴性母亲所生新生儿，提示孕妇体内HBV复制水平越高。则新生儿免疫失败率越高，新生儿宫内感染率也越高。孕妇体内HBV复制水平与其新生儿HBV免疫失败相关，外周血单个核细胞感染是新生儿免疫失败的重要原因。 7RqRSqj 经过主、被动免疫后仍有10%-20%高危儿免疫失败，多见于出生时已感染HBV，少数生后几个月内曾出现抗-HBs阳性，但效价不高，随访中抗-HBs消失，而呈现HBV慢性感染。尽管采取多环节的阻断措施，使高危新生儿的免疫保护效果达到90%以上，然而仍有一部分免疫失败，其中有个体因素也有病毒因素，发现免疫失败儿童细胞免疫功能低下。从免疫失败儿童中，检测到HBV基因变异株，分析发现HBV变异株可以母婴传播，这是影响现有免疫措施不能起到阻断作用的又一因素。 Bb AD*8+ 五、产程传播及其干预 TXKz7 主要发生在分娩过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛膜血管破裂，少量母血渗漏入胎儿血循环引起，与产程长短关系密切。新生儿在经过产道或新生儿复苏过程中因挤压、吸痰、吸破粘膜等因素可造成新生儿皮肤粘膜的微小损伤或擦伤，或分娩中胎盘微细裂口的存在，使母亲羊水、阴道分泌物