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临床物理诊断技术理论教案邢台医学高等专科学校诊断学教研室邢台医学高等专科学校教案首页 授课时间 年 月 日， 教案时间 年 月 日教研室内科课程名称诊断学年级二年级专业层次普专授课方式讲授学时1学时授课教师曹聪云专业技术职务副教授授课题目（章、节）绪 论基本教材参考书目诊断学人民卫生出版社、第五版教学目的与要求1.掌握临床诊断技术的概念、学习内容。 2.了解临床诊断技术在临床医学中的地位作用。3.熟悉临床诊断技术学习的要求方法。主要内容与时间安排1.临床诊断技术概念 5分2.临床诊断技术在临床医学中的地位作用 10分3.临床诊断技术的内容 20分4.临床诊断技术学习的指导思想、要求和方法 10分5.小结、布置作业 5分使用教具多媒体重点难点1. 临床诊断技术的概念、内容和学习的要求方法。2. 临床诊断技术的概念、内容和学习的要求方法。提问复习题1. 临床诊断技术的内容包括哪些？2.怎样才能学好临床诊断技术？绪 论【课程简介】临床诊断技术是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程，它是医学基础课与专业课之间的桥梁，是临床各科的基础。 【课程目标】 通过本课程的学习，能掌握采集病史和进行体检的正确方法；会适当选择和评价实验检查和器械检查；能运用正确的临床思维方法对临床资料进行分析整理，提出疾病的诊断和诊断依据，会书写系统的完整病历。为此，本门课程坚持理论讲授与操作训练、临床实习相结合的原则，增加动手机会，其教学评价应做到理论考试和实践技能考核并重。 【教学内容与步骤】 一、复习旧课：复习基础课生理学、病理学内容，说明诊断学的重要性。二、教授新课： （一）临床诊断技术概念、地位1.概念 临床诊断技术是论述诊断疾病的基本理论、基本技能和基本方法的一门学科。2.地位 临床诊断技术是基础医学和临床医学桥梁课，是临床各学科基础课。（二） 临床诊断技术主要内容1.问诊 医生通过和患者进行交谈了解疾病发生、发展过程。一些简单而典型疾病，通过问诊即可的出初步诊断，即症状诊断。症状即患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受，如胃酸、胃胀、胃痛、恶心、呕吐、头昏、心悸等。体征是患者体表或内部结构发生可察觉改变，如：皮疹、脸色苍白、皮肤黄染可以在患者体表发现，而肝脾肿大、心脏杂音可通过体格检查发现。一般来讲，体征对诊断的建立更重要。2.体格检查 是医生用自己感官和辅助工具对患者进行检查，找出机体正常和异常征象检查方法。3.辅助检查 包括实验室检查、心电图、X线、超声波等 5. 临床诊断技术在医学临床的地位和目前临床诊断技术的发展前景 6. 临床诊断技术的学习方法和学习目的 三、课后小结： 四、复习题： 邢台医学高等专科学校教案首页 授课时间 年 月 日 教案时间 年 月 日教研室内科课程名称诊断学年级二年级专业层次普专授课方式讲授学时1学时授课教师曹聪云专业技术职务副教授授课题目（章、节）第二篇 问诊 基本教材参考书目诊断学人民卫生出版社、第五版教学目的与要求掌握问诊的内容。掌握体检时的注意事项。 主要内容与时间安排1.问诊定义 5分2.问诊的重要性 10分3.问诊的方法与技能 10分4.问诊内容 20分5.小结 5分使用教具多媒体重点难点【重 点】 问诊的内容。 问诊的注意事项。【难 点】常用问诊的方法和技巧。提问复习题1. 什么叫主诉？ 2.现病史包括哪些内容？ 3.问诊的主要性有哪些？ 4.既往史包括哪些内容？ 第二篇 问 诊一、定义 问诊是医务人员通过询问病人或有关人员（病人的家属、亲友、同学、同事等），借以了解疾病的发生、发展和现状（包括诊治经过、既往健康状况以及有关生活经历）而获得临床资料的一种诊断方法。二、问诊的内容（一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、工作单位、就诊或入院日期、记录日期、病史叙述者及可靠程度等。若病史叙述者非本人，则应写明代诉者与病人的关系和联系地址。记录年龄时应填写实足年龄，不能用“儿”或“成”代替， （二）主诉 主诉即病人本次就诊感受最明显最重要的表现及持续的时间。（三）现病史 现病史是病史中的主体部分，它是记录本次所患疾病自发病到本次来院就诊时疾病的发生、发展、演变及诊疗经过的全过程。可按以下内容及顺序进行：1.起病情况 起病情况包括起病的病因、诱因、具体时间、地点、环境以及起病缓急等情况。2.主要症状的特点 主要症状包括出现的部位、性质、程度和持续时间等。3.病情发展与演变 病情是不断变化的，它包括了疾病主要症状的变化和新症状的出现。主4.伴随症状 伴随症状指伴同主要症状出现的其他症状。这些伴随症状与主要痛苦共同组成了一组症状或一个诊断实体，为临床的鉴别诊断提供依据。 5.诊疗经过 病人本次就诊前曾接受过何种医疗单位的诊治，它包括做过何种检查？结果如何？对疾病的诊断如何？若已经进行了治疗，则应问清并记录使用过何种药物、剂量、疗效、不良反应等，以作为制定本次治疗措施的参考。6.一般情况 一般情况包括自病人发病以来及现阶段的精神状况、食欲、体力、睡眠和大小便等情况，对疾病的诊断和治疗均有重大帮助，故应详细询问和认真记录。（四）既往史 既往史指病人自出生到本次发病为止的健康状况。还包括对居住或生活地区的主要传染病和地方病史、外伤、手术、预防接种以及对药物、食物和其它接触物、药物等过敏史的详细记录， 为避免遗漏，也为了帮助医生了解病人某个系统是否发生过疾病以及这些疾病与本次疾病间的关系，医生在问诊及记录中应注意系统回顾。（五）个人史 包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史 有无不洁性生活、吸毒史 （六）月经史 包括月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带（白带色、味、量）、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。 （七）婚姻史 包括记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄、配偶身体健康状况、性生活情况等。如配偶死亡，应描述其死亡的原因和时间。（八）生育史 记述初孕年龄、妊娠与生育次数、人工或自然流产次数，有无早产、难产、死产、手术产、产褥热以及计划生育状况等。对男性病人应询问是否有影响生育的疾病。（九）家族史 询问病人父母与兄弟姐妹及子女的健康情况，特别应注意询问有无与病人类似的疾病、与遗传有关的疾病（如高血压病、冠心病、糖尿病、精神病等）。如有遗传疾病，可绘出家系图示明三、问诊的注意事项 由于病人缺乏对医院环境、设备及本身疾病的了解，加上面对医护人员的紧张情绪，在叙述病情时，就很容易造成病情的遗漏，所以要求医生在问诊时要讲究方式、方法与技巧，并应注意以下几个方面： 1.医生应态度和蔼、诚恳耐心，面对病人专心听取。 2.若病人病情许可，问诊对象最好为病人本人，除非病人不能表述病情或病人有精神失常、意识障碍不能正确回答医生的问题，这时只有请病人家属或知情者表述病史。 3.问诊一般从主诉开始，先易后难，循序渐进，做到有目的、有层次、有顺序的询问。 4.医生问诊时，应语言通俗易懂，不能进行套问和逼问，不可用医学术语进行问诊， 5.病人叙述中，如有病名应以引号标明，如“肺气肿”，所用了药物，应详记主药的名称、剂量、用法、疗效、不良反应等，以便作为今后治疗用药的参考。6.问诊时，多应全面系统地进行，但对于急危重症患者的问诊，应做到扼要询问和重点检查，尽快进行抢救，以免延误诊治。待病人病情稳定后，再进一步详细问诊及体格检查，以补充病史的记述。7.对其它医疗单位转来的医疗介绍或病历摘要只能作为参考，决不能代替临诊医生的亲自问诊。8.问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。9.由于病情在病程中是会不断地变化，因此在今后与病人的接触中所采集的新的病史或更正的病史，应注意随时补充和更新。 问诊结束后，应将病人提供的所有资料，分析、综合、归纳，并按照时间顺序和规范格式记录于病史中。邢台医学高等专科学校教案首页 授课时间 年 月 日 教案时间 年 月 日教研室内科课程名称诊断学年级二年级专业层次普专授课方式讲授学时2学时授课教师曹聪云专业技术职务副教授授课题目（章、节）第一篇、第一章、第 一节:发热 第二节 疼痛基本教材参考书目诊断学人民卫生出版社、第五版教学目的与要求1. 掌握发热的病因。 2. 掌握发热的临床表现及特点。3.掌握疼痛的病因、临床表现和特点主要内容与时间安排1.发热概念 5分2.发热的病因与产生机制 20分3.发热临床表现及伴随症状 20分4.疼痛的概念 5分5.疼痛的产生机制 5分6.胸痛的临床表现及伴随症状 15分7.腹痛的临床表现及伴随症状 20 8.小结 10分使用教具多媒体重点难点【重 点】 发热的病因、热型及临床特点。胸痛的临床表现及伴随症状【难 点 】 发热的产生机制。提问复习题1.发热的分期与分度标准？2.常见的热型及特点？3.胸痛的临床表现第一篇 常见症状第一节 发 热 一、发热概述正常人的体温由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所控制，通过神经、体液因素调节产热和散过程，保持产热和散热的动态平衡，从而使正常人体有着相对恒定的体温。（一）正常体温及其生理波动正常人体温一般为3637左右，生理波动：24h内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动、进餐、情绪激动等体温略升高，但波动范围1 ；妇女月经前、妊娠期体温略于正常。（二）发热 是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热(fever)。二、发热机制（一）致热原性发热：包括外源性和内源性两大类（二）非致热原性发热： 体温调节中枢受损； 产热过多；散热减少。三、病因与分类 临床上大致将发热原因区分为感染性与非感染性两大类。（一）感染性发热 各种病原体：病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等感染。（二）非感染性发热1、无菌性坏死物质的吸收：2、抗原-抗体反应：3、内分泌与代谢障碍：4、皮肤散热减少：5、体温调节中枢功能失常： 6、自主神经功能失调：四、临床表现（一）临床分度：按发热高低划分：低 热：37.338中等度热：38.139高 热：39.141超 高 热：41以上（二）发热临床过程及特点：发热具有三个阶段：1、体温上升期：体温上升方式：（1）骤升型：如大叶性肺炎，败血症疟疾，肾盂肾炎等。（2）缓升型：如伤寒、结核病等。2、高热期：体温达高峰，皮肤潮红、灼热，呼吸加快、加深，出汗。3、体温下降期：体温下降方式：（1）骤降：如疟疾，大叶性肺炎，急性肾孟肾炎等。（2）渐降：如伤寒，风湿热等。五、热型及临床意义热型：指不同时间测量的体温，记录在体温单所上形成不同形状的体温曲线。（一）稽留热：常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。（二）弛张热：常见于败血症、风湿热、重度结核、化脓性疾患等。（三）间歇热：常见于疟疾，急性肾孟肾炎等。（四）回归热：常见于回归热，何杰金病、周期热等。（五）波状热：常见于布鲁菌病。六）不规则热：常见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎等。第二节 疼痛一、疼痛的概述：是指各种损害性因素作用于机体而产生的一种复杂感觉，常伴有不愉快的情绪活动，是临床最常见症状之一，也是病人就诊的主要原因。二、产生机制 1致痛物质：导致疼痛的刺激物，如组胺、缓激肽、前列腺素等2反射弧。三、胸痛的病因及临床表现（一）病因1.胸壁疾病2.肺和胸膜病变3.心血管疾病4.纵隔及食道疾病5.其他(二)临床表现1.胸痛的部位2.胸痛的性质与持续时间3.疼痛持续时间及影响疼痛的因素(三) 伴随症状1.伴咳嗽、咯血2.伴胸闷、呼吸困难3.伴吞咽困难四、腹痛的临床表现及伴随症状（一）临床表现1.腹痛发生的急缓2.腹痛的性质与程度3.腹痛的部位4.影响疼痛的因素(二) 伴随症状1.急性腹痛伴黄疸2. 腹痛伴发热3.腹痛伴呕吐4.腹痛伴腹泻5.腹痛伴血便6.腹痛伴血尿7.腹痛伴里急后重8.腹痛伴休克邢台医学高等专科学校教案首页 授课时间 年 月 日 教案时间 年 月 日教研室内科课程名称诊断学年级二年级专业层次普专授课方式讲授学时2学时授课教师曹聪云专业技术职务副教授授课题目（章、节）第一章、第3、4、5 节: 咳嗽与咯痰、咯血、呼吸困难基本教材参考书目诊断学人民卫生出版社、第五版教学目的与要求1. 掌握咳嗽与咳痰病因、临床表现。 2. 掌握咯血的病因、临床表现。1 掌握呼吸困难的病因、临床表现及特点主要内容与时间安排1.咳嗽的概述 5分2.咳嗽与咳痰的病因 10分3.咳嗽与咳痰的临床表现、伴随症状 15分 .4.咯血的病因 5分5.咯血的临床表现、伴随症状 10分6呼吸困难的病因 5分 7呼吸困难的临床表现 20分8心原性呼吸困难与肺原性呼吸困难的鉴别 20分 9.小结 10分使用教具多媒体重点难点【重 点】咳嗽与咳痰的临床表现 肺原性呼吸困难与心原性呼吸困难的鉴别【难 点 】咳嗽与咳痰病因 咯血的临床表现肺原性呼吸困难与心原性呼吸困难的鉴别提问复习题1.咳嗽与咳痰的常见病因有哪些？2.心原性呼吸困难与肺原性呼吸困难的鉴别要点？第三节 咳嗽与咯痰一、咳嗽与咳痰的病因（一）呼吸道疾病：咽喉炎、喉结核、喉癌、气管-支气管炎、支扩、支气管哮喘等。（二）胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等。（三）心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭，或因右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，可出现咳嗽。（四）中枢神经因素：脑炎、脑膜炎。二、 与咳痰的临床表现咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。（一）咳嗽的时间及规律：（二）咳嗽的音色：（三）痰的性质与痰量：四、 咳嗽与咳痰的伴随症状（一）嗽伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等；（二）咳嗽伴胸痛：多见于各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗塞和自发性气胸等；（三）咳嗽伴呼吸困难：（四）咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等；（五）咳嗽伴大量脓痰：见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘等；（六）咳嗽伴哮鸣音：（七）咳嗽伴杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。第四节 咯血一、咯血的定义，咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血与呕血的鉴别： 鉴别要点 咯 血 呕 血病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变出血前的症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐出血方式 咯出 呕出血的颜色 鲜红 棕黑色或暗红色、有时鲜红血中混有物 泡沫或痰 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性有无黑便 无（将血咽下时可有） 有，可持续数日出血后痰的性状 常有痰中带血，可持续数日 无痰二、咯血的病因与发生机制（一）支气管疾病：（二）肺部疾病：（三）血管疾病：（四）其他：一、 咯血的临床表现（一）年龄：（二）咯血量：（三）颜色与性状：二、 咯血的伴随症状（一）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿；（二）咯血伴胸痛：见于肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等；（三）咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎；（四）咯血伴脓痰：见于支扩、肺脓肿、肺结核空洞等；（五）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；（六）咯血伴杵状指（趾）：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌。（七）咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。第五节 呼吸困难一、 吸困难的病因（一）呼吸系统疾病：1、气道阻塞：2、肺部疾病3、胸廓、胸膜腔疾患：4、神经肌肉疾病： 5、膈运动障碍（二）循环系统疾病：各种原因所致心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞等。（三）中毒：（四）神经精神疾病：（五）血液病：二、 呼吸困难的发生机制及临床表现（一）肺源性呼吸困难：1、吸气性呼吸困难：特点是吸气费力、困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。2、呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼吸时间明显延长而缓慢。这主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管狭窄阻塞(痉挛或炎症)所致。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎等。3、混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺结核、肺不张、大块肺栓塞、大量胸腔积液、气胸等。（二）心源性呼吸困难：左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：1、肺淤血；2、肺泡张力增高；3肺泡弹性减退；4、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。（三）中毒性呼吸困难：（四）神经精神性呼吸困难：（五）血液性呼吸困难邢台医学高等专科学校教案首页 授课时间 年 月 日 教案时间 年 月 日教研室内科课程名称诊断学年级二年级专业层次普专授课方式讲授学时2学时授课教师曹聪云专业技术职务副教授授课题目（章、节）第一章、第9、11、12、15节:呕血与便血、黄 疸、水肿、意识障碍基本教材参考书目诊断学人民卫生出版社、第五版教学目的与要求1.掌握呕血与咯血的鉴别要点。2掌握黄疸的病因和临床表现及分型3.掌握水肿的病因及心原性水肿与肾性水肿的临床鉴别4. 掌握意识障碍的病因和临床表现及分型。主要内容与时间安排1呕血的定义与病因 5分2.呕血的临床表现及与咯血的鉴别 20分3.黄疸的发病机制与临床分型 10分4.各型黄疸的临床鉴别. 10分5.水肿的病因与产生机制 5分6.水肿的临床表现及分型 15分7.意识障碍的病因 10分8.意识障碍临床表现与分类 15分9.小结 10分使用教具多媒体重点难点1.咯血与呕血、2.三型黄疸的临床鉴别要点3.意识障碍临床表现与分类 提问复习题1咯血的常见病因有哪些？2.三型黄疸的临床鉴别要点？3.意识障碍临床表现与分类第九节 呕血与便血一、概述:呕血是指上消化道（包括食管、胃、十二指肠以及胃肠吻合术后的空肠）急性出血所致。可见于消化系统和其他某些全身性疾病；呕出血液的颜色主要取决于出血量的多少，以及血液在胃内停留时间的长短；典型柏油样便来自上消化道出血；确立上消化道出血之前，必须排除以下干扰因素：食物、药物（铁剂）之干扰；来自口腔、咽喉以及下呼吸道出血被吞咽后再呕吐者。二、病 因（一）食管疾病：（二）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃粘膜病变，胃癌，胃粘膜脱垂。（三）肝、胆、胰疾病：（四）血液系统疾病：（五）泌尿系统疾病：（六）传染病：综上所述，上消化道出血最常见病因为：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、静脉曲张破裂出血。三、临 床 表 现（一）呕血与黑便：（二）急性失血性贫血：（三）急性周围循环衰竭：（四）发热：（五）肠源性氮质血症：（六）实验室检查：血红蛋白、红血球压积改变。四、便血的病因与临床表现1.便血的病因 （1）引起上消化道出血的疾病均可导致便血；（2）下消化道疾病2.便血的颜色与性状第十一节 黄 疸一、定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，并渗入组织，将巩膜、粘膜和皮肤染成黄色，称为黄疸；如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现皮肤粘膜的改变称为隐性黄疸。二、胆红素的来源：正常生理情况下血清胆红素8085%来自衰老的和被破坏的红细胞，另外15%20%来自非红细胞生成系统（肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶以及由骨髓少量原位溶血而来），即所谓旁路胆红素。三、胆 红 素 的 代 谢 包括摄取、结合、排泄；（一）黄 疸 分 类1、按病因分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤滞性黄疸；先天性黄疸。2、按胆红素性质分类：结合胆红素增高性黄疸；非结合胆红素增高性黄疸。3、按解剖部位分类：肝前性黄疸；肝性黄疸；肝后性黄疸。（二）病因、发生机制、临床表现及实验室检查1.溶血性黄疸：（1）黄疸: 一般黄疸为轻度,呈柠檬色.（2）急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛，血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全。（3）慢性溶血：多为先天性，除伴有贫血外尚有脾肿大。（4）实 验 室 检 查：血清间接胆红素增加，直接胆红素正常；尿胆原增加；粪胆原增加；血红蛋白尿；网织红血球增加，骨髓造血功能旺盛；2.肝细胞性黄疸（1）黄疸成金黄色；（2）疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。（3）实验室检查：血中直接胆红素增加；血中间接胆红素增加；尿中尿胆元增加；肝功能异常。3.胆汁淤滞性黄疸：（1）黄疸特点，呈黄绿或者黄褐色；（2）原发疾病的表现；皮肤瘙痒及心动过速。（3）实 验 室 检 查：血中直接胆红素增加；尿胆元减少或者缺如；血清碱性磷酸酶及胆固醇增加；影像学检查阳性发现。先天性非溶血性黄疸四、三种黄疸实验室检查的鉴别第十二节 水 肿一、定义 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性水肿与局限性水肿。过多的液体积聚在体腔内称积水。二、产生水肿的主要因素有：钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等；毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；血浆胶体渗透压降低，如慢性肾炎、肾病综合征等；淋巴液或静脉回流受阻，如丝虫病或血栓性静脉炎等。三、病因与临床表现1.心源性水肿：主要是右心衰竭的表现，水肿特点是首先出现在身体下垂部位，并可随体位变化而改变。如非卧床病人的水肿先出现于下肢，尤以踝部较明显；卧床病人的水肿首先出现于腰骶部。此外，还有右心衰竭的其他表现如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等。2.肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。大量蛋白尿所致低蛋白血症和肾性钠水潴留是肾源性水肿主要机制。水肿特点是首先出现晨起有眼睑与顔面水肿，以后发展为全身水肿。常伴有尿改变、高血压、肾功能损害等表现。3.肝源性水肿：常见原因是肝硬化失代偿期。门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成增加、继发醛固酮增多等是水肿与腹水形成的主要机制。特征为水肿发生较缓慢，常先出现于踝部，以后逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肝硬化失代偿期时，最突出的表现为腹水。4.营养不良性水肿：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症，可产生水肿。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿从下肢开始逐渐蔓延全身。第十五节 意识障碍一、定义 意识障碍是指人对自身状态及周围环境的觉察和识别能力出现障碍。主要由高级神经活动功能受损所致。临床可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄。二、病因与发生机制1全身性疾病 （1）急性重症感染：（2）内分泌与代谢障碍：（3）严重的循环障碍：（4）药物与化学毒品中毒：（5）物理因素：2颅脑疾病 （1）感染性疾病：（2）非感染性疾病：以上各种原因引起脑缺血、缺氧、能量供给不足或酶及辅酶代谢障碍，或大脑神经细胞受到抑制等，导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经活动功能受损，则可发生意识障碍。三、临床表现 1嗜睡 是最轻的意识障碍，呈一种病理性倦睡状态。患者可为轻刺激(包括语言刺激)所唤醒，醒后能正确回答问题，配合检查，但反应迟钝，停止刺激后即又入睡。2意识模糊 是较嗜睡程度深的意识障碍。意识水平轻度下降，言语不连贯，有简单的精神活动；但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍；可有幻觉、错觉、思维紊乱等。3昏睡 是较严重的意识障碍，患者处于接近人事不醒的状态；虽在强烈的刺激下（如压迫框上神经）可被唤醒，但很快又人睡。醒时答话含糊或答非所问。4昏迷 是最严重的意识障碍，预示病情危重。病人表现意识完全丧失，不能唤醒，无自主运动。按其程度可分为：（1）浅昏迷：对疼痛刺激(如压迫眶上缘或针刺等)有躲避反应或痛苦表情。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等均存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激尚可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深昏迷：对任何外界刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅生理反射及眼球运动等均消失。生命体征常有改变。5谵妄 是在意识清晰度明显下降的情况下，患者精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、言语杂乱等；是以兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态；常见于急性感染发热期、急性酒精中毒、某些药物 (如颠茄类)中毒等。【伴随症状】1意识障碍伴发热 先意识障碍，后发热见于脑出血性疾病；先发热，后意识障碍，多见于急性重症感染，如流脑、脑型疟疾等。2意识障碍伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等。3意识障碍伴心动过缓 可提示颅内压增高、完全性房室传导阻滞、吗啡中毒等。4意识障碍伴血压改变 若伴高血压，可见于高血压脑病，尿毒症等；如果伴低血压，可见于各种原因导致的休克。5意识障碍伴瞳孔改变 如果伴瞳孔缩小，可考虑巴比妥类、吗啡、有机磷等中毒；若伴瞳孔散大，可见于颠茄类、乙醇、氰化物等中毒；也见于低血糖状态。 邢台医学高等专科学校教案首页 授课时间 年 月 日 教案时间 年 月 日教研室内科课程名称诊断学年级二年级专业层次普专授课方式讲授学时1学时授课教师曹聪云专业技术职务副教授授课题目（章、节）第三篇 体格检查 第一章 基本检查方法 基本教材参考书目诊断学人民卫生出版社、第五版教学目的与要求掌握体格检查的概念和基本检查方法的种类。 掌握体检时的注意事项。 熟悉临床上常见的叩诊音及临床意义。 熟悉嗅诊的异常气味的临床意义。主要内容与时间安排1.体格检查的定义； 5分2.视诊的内容、方法及注意事项； 5分3.触诊的内容、方法及注意事项； 10分4.叩诊的内容、方法及注意事项； 10分5听诊的内容、方法及注意事项； 15分6小结与提问 5分使用教具重点难点体格检查的概念及基本检查方法的种类。 体格检查时的注意事项。 提问复习题1.体格检查的基本方法有哪些？2.触诊的方法有哪些？它们适用于什么情况的触诊？3.简述间接叩诊的方法。4.叩诊音有哪些？以及它们的临床意义？5.呼吸气味异常见于哪些情况？第三篇 检体诊断 一、定义 体格检查是医生运用自己的感官或借助于临床简单的检查工具（听诊器、血压计、叩诊锤等），对被检者进行规范的身体检查并提供其身体健康状况的一组最基本的检查方法。二、体格检查的基本方法 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。三、体格检查的注意事项 1.医生要态度和蔼，端庄大方。在体检前，应与被检者进行简短交谈，并说明检查目的，以尽可能地消除被检者的心理负担和紧张情绪，争取被检者的积极配合。 2.检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。 3.医生应站在被检者的右侧进行体检，必要时（指对异性进行体格检查）要有第三者在场，以避免发生不必要的误会。 4.在病情许可的情况下，要求医生动作细致、轻柔、规范，全面系统地进行全身体格检查。但是对急危重病人，在简单地问诊，重点检查后，立即实施抢救。待病情稳定后，再进行全面系统地检查。1. 体格检查要按照一定的顺序规范进行。体格检查的顺序为：先一般情况的检查，然后检查头、颈、胸、腹、肛门、直肠、生殖器、脊柱、四肢、神经反射等。6.病人的病情往往是在不断地变化。因此，及时反复体格检查可随时发现新的表现，以利于修改或补充诊断，并采取相应的医疗措施。第一节 视 诊视诊是医生运用视觉来观察被检者全身或局部表现的诊断方法。视诊包括：全身视诊和局部视诊。全身视诊是医生利用自己的眼睛对病人的全身进行观察，如年龄、性别、发育、营养、体型、体位、面容、表情、姿势、步态、意识状态等。局部视诊则是医生利用眼睛对某一局部进行更为细致的观察（如巩膜有无黄染、扁桃体有无肿大、皮肤有无皮疹等）； 第二节 触 诊触诊是医生通过手的感觉来判断所触内脏器官及躯体部分物理特征的一种诊断方法。触诊的范围很广，遍及全身各处，但以腹部触诊最重要。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最敏感，因此，触诊时多用这两个部分。一、触诊方法 触诊的方法根据触诊的部位和触诊的力量不同，可分为浅部触诊和深部触诊。（一）浅部触诊法 （二）深部触诊法 深部触诊法适用于腹部病变和内脏器官的检查。根据检查目的和手法的不同可分为下列几种方法：1.深部滑行触诊法 这种触诊方法适用于腹腔脏器、肠管或包块的检查。2.深压触诊法 又称插入触诊法。以探测腹腔深在的病变部位或确定腹腔压痛点， 3.冲击触诊法 又称浮沉触诊法。这种触诊方法适用于大量腹水病人的肝、脾或肿块的触诊。4.双手触诊法 双手触诊法适用于肝、脾、肾、子宫及肿块的触诊。二、触诊注意事项1.医生首先向被检者说明检查的目的和需配合的方法，检查时手要温暖，指甲要剪短，先触健侧，后触患侧，以尽可能地减轻被检者的紧张和痛苦。2.腹部触诊时，医生可根据检查部位或目的的不同，让病人采取不同的体位，并指导被检者作深而均匀的腹式呼吸，以利于腹肌放松和便于腹部脏器或肿块的触诊。3.下腹部触诊时，可嘱被检者先排尿、排便，以免将充盈的膀胱和粪团误认为腹部肿块。 第三节 叩 诊叩诊是医生运用手或叩诊锤叩击身体某部表面，使之震动产生音响后，根据音响和震动的特点及是否产生疼痛来判断该部位脏器的状态及病变情况，这种检查方法称为叩诊。一、叩诊方法 根据叩诊的手法及目的不同，通常将叩诊分为直接叩诊法和间接叩诊法。1.直接叩诊法 这种叩诊法适用于胸部或腹部大面积的病变，如大量胸水、气胸或大量腹水、气腹等。2.间接叩诊法 又称指指叩诊法，是临床常用的叩诊方法。这种叩诊法主要适用于心界的叩诊。二、叩诊音临床上将叩诊音区分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音等五种。（一）清音 此音提示肺组织弹性、含气量、致密度均正常。（二）鼓音 此音见于叩击正常人的胃泡区或腹部脐周，也见于病理情况下的气胸、肺内大空洞及气腹等的胸、腹部的叩诊。（三）过清音 此音提示肺组织的含气量增多和弹性减弱，主要见于肺气肿。（四）浊音 此音见于生理情况下，实质器官（如心脏、肝脏等）被少量含气组织覆盖时叩诊所得；病理情况下，如肺炎（肺组织含气量减少）时所叩得的叩诊音。（五）实音 此音见于叩击实质器官（如心脏、肝脏等）时所产生的叩诊音；病理情况下，见于大量胸腔积液或肺组织实变等。三、叩诊的注意事项1.为准确判断病变部位及范围，叩诊时要在对称部位对比叩诊。 2.叩诊时，被检者可采取适宜的体位，如胸部叩诊多取坐位或卧位，腹部叩诊多取仰卧位。3.间接叩诊时，根据病变部位的大小和深浅，可轻叩或重叩。4.借助于叩诊锤的叩诊，多适用于脊柱和神经反射的检查。5.叩诊既要方法准确，又要判断结果无误，需反复练习才能真正掌握这一技术。第四节 听 诊听诊是医生直接用耳或借助于听诊器来听取被检查脏器在运动时所发出的声音是否正常的一种诊断方法。临床上常借助于听诊器进行听诊。这种听诊方法既重要又难以掌握，尤其是临床常用的心肺听诊。一、听诊的方法（一）直接听诊法 医生直接用耳紧贴被检者体表的某一部位所进行的一种听诊方法。有时仅在某种特殊或紧急的情况下才采用。（二）间接听诊法 医生借助于听诊器对被检者体表某部分听诊的一种检查方法。二、听诊的注意事项1.听诊前医生应注意听诊器耳件的方向是否正确，管腔是否通畅，胶管是否断裂，体件密切贴于被检查部位，避免产生皮肤摩擦音。2.听诊时，环境要安静、温暖、避风，以避免因寒冷病人出现肌束颤动产生附加音而影响听诊。3.根据病情及诊断的需要，选择适当的听诊体位。4.肺部听诊时，应注意听诊顺序及左右对称部位的听诊，以免漏查或误听。第五节 嗅 诊嗅诊是医生运用嗅觉来判断来自病人的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。检查时，医生可借助于手将病人身体上的异常气味扇向自己的鼻孔， 临床上常见的异常气味和临床意义如下：1.呼吸气味 有浓烈酒味见于酒精中毒或饮酒后；大蒜味见于有机磷农药中毒或食用大蒜后；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。2.痰液味 血腥味见于大咯血患者；恶臭味见于支气管扩张并发感染或肺脓肿病人。3.汗液味 酸性汗味见于长期服用水杨酸或阿司匹林等药物者以及活动性风湿热的病人；脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染者；特殊的狐臭味见于腋臭。4.脓液味 恶臭的脓液味多考虑气性坏疽 。5.呕吐物味 酸味过浓的呕吐物，多提示胃潴留；粪臭味的呕吐物，见于肠梗阻或胃结肠瘘者。6.粪便味 腐败性粪臭味，见于消化不良或胰腺功能不全；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴痢疾。7.尿液味 尿液有大蒜味，见于有机磷农药中毒或近日大量食蒜者；浓烈的氨味，见于膀胱炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。邢台医学高等专科学校教案首页 授课时间 年 月 日 教案时间 年 月 日教研室内科课程名称诊断学年级二年级专业层次普专授课方式讲授学时1学时授课教师曹聪云专业技术职务副教授授课题目（章、节）第三篇 体格检查 一般检查基本教材参考书目诊断学人民卫生出版社、第五版教学目的与要求1.掌握全身状态检查的内容。 2.掌握生命体征的正常值。 3.熟悉常见的典型面容的临床意义。 4.掌握皮疹和蜘蛛痣的临床意义。 5.掌握淋巴结检查的内容及顺序。主要内容与时间安排1全身状态的检查； 15分2.皮肤的检查； 15分 3.淋巴结的检查； 15分4小结与答疑 5分使用教具多媒体课件 VCD 教材重点难点【重点】 全身状态检查的内容；生命体征的正常值及变化的临床意义；皮肤和淋巴结检查的内容；皮疹和蜘蛛痣的临床意义。【难点】生命体征的正常值及变化的临床意义；皮肤改变和淋巴结肿大的临床意义。 提问复习题1生命体征的正常值；2.淋巴结肿大的临床意义；3.全身状态检查的内容；第二章 一般检查一般检查是对病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，必要时配合触诊等检查方法。检查内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、面容与表情、发育与体型、营养、姿势、步态、体位、皮肤和淋巴结。第一节 全身状态检查一、体 温（一）体温测量方法与正常值 1.腋测法 正常值为3637。2.肛测法 正常值为36.537.7。肛测法一般较口测法高0.30.5。多用于小儿及意识障碍病人。3.口测法 正常值为36.337.2。口测法结果虽较准确，但对婴幼儿及意识障碍者不