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附件1 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 一一 市州 盖章山棱岗卫生院 2014年6 月 县区 健康教育预防接种 本月发放健 康教育材料 份数 本月开展公 众健康咨询 活动次数 本月公众健 康咨询活动 参加人次数 本月举办健 康知识讲座 次数 本月参加健 康知识讲座 居民人次数 本月建立预 防接种卡人 数 本月应接种I 类疫苗人次 数 本月实际接 种I类疫苗人 次数 12345678 雷波县长河 乡卫生院 200110016088648 雷波县谷堆 乡卫生院 1200103115034520 雷波县山棱 岗中心卫生 院 20001001150210557 合计 填表人 刘杨飞 审核人 填表人联系电话填报日期 2014年6月26日 传染病及突发公共卫生事件报告处理卫生监督协管 本月II类疫 苗接种人次 数 本月法定传 染病报告数 本月突发公共卫生事 件相关信息报告起数 本月参与突 发公共卫生 事件处理起 数 本月报告的 事件或线索 次数 本月协助开 展的巡查次 数 91011121314 000011 000011 000011 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 一一 预防接种 填表人 刘杨飞 审核人 填表人联系电话表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 二二 市州 盖章 雷波县山棱岗卫生院 填报日期 2014年06月26日 县区 本月新建健康档案情况目前在管健康档案 本月新建档 案数 其中纸质其中电子 其中规范化 纸质 其中规范化 电子 目前在管档 案数 其中纸质其中电子 1516171819202122 雷波县长河 乡卫生院 88030215021502117 谷堆乡卫生 院 11111318731902608 山棱岗20200200571757174818 合计 填表人 刘杨飞 审核人 填表人联系电话0 6岁儿童健康管理孕产妇健康管理 其中规范化 纸质 其中规范化 电子 本月新建儿 童档案数 目前在管0 6 岁儿童数 本月0 6岁儿 童保健人次 数 本月0 6岁儿 童管理人次 数 本月0 6岁儿 童口腔保健 人次数 本月0 36月 儿童中医药 健康管理人 次数 本月新建孕 产妇档案数 232425262728293031 16902000820630308812 31772565117011111 5686481702640000 0 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 二二 市州 盖章 雷波县山棱岗卫生院 填报日期 2014年06月26日 目前在管健康档案 填表人 刘杨飞 审核人 填表人联系电话65岁及以上老年人健康管理 目前在管孕 产妇数 本月孕产妇 保健人次数 本月孕产妇 管理人次数 本月新建档 案数 目前在管老 人数 本月健康体 检人数 本月中医药 健康管理人 数 32333435363738 4101202983010 205501941010 6000 035400 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 二二 市州 盖章 雷波县山棱岗卫生院 填报日期 2014年06月26日 填表人 刘杨飞 审核人 填表人联系电话孕产妇健康管理 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 三三 市州 盖章 山棱岗卫生院 2014年5月 填报日期 2014年06月26日 县区 高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理 目前在管人 数 其中规范化 管理人数 本月健康体 检人数 本月随访管 理人次数 本月筛查人 数 其中新发现 患者人数 目前在管人 数 其中规范化 管理人数 3940414243444546 长河乡111116011 谷堆乡550030000 山棱岗2121101010022 合计 填表人 刘杨飞 审核人 2014年6月26日 重性精神疾病患者管理 本月健康体 检人数 本月随访管 理人次数 本月筛查人 数 其中新发现 患者人数 目前登记在 册患者数 其中在管人 数 其中病情稳 定人数 其中规范化 管理人数 本月新建档 案患者人数 474849505152535455 0030022220 000022220 220000000 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 三三 市州 盖章 山棱岗卫生院 2014年5月 填报日期 2014年06月26日 2型糖尿病患者健康管理 填表人 刘杨飞 审核人 2014年6月26日 本月健康体 检人数 本月随访人 次数 5657 00 00 00 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 三三 市州 盖章 山棱岗卫生院 2014年5月 填报日期 2014年06月26日 填表人 刘杨飞 审核人 2014年6月26日 重性精神疾病患者管理 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 四四 市州 盖章 年 月 填报日期 年 月 日 县区 基本公共卫生服务经费预算标准 元 人 基本公共卫生服务经费预算资 金 万元 截至本月经费实际到位 万元 市州级县区级市州级县区级市州级 5859606162 合计 填表人 审核人 填表人联系电话 县区级 63 表表1 1 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 月月报报表表 四四 市州 盖章 年 月 填报日期 年 月 日 截至本月经费实际到位 万元 填表人 审核人 填表人联系电话 表表2 2 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目财财务务季季报报表表 乡乡镇镇卫卫生生院院不不报报 市州 县区 盖章 年 季 填报日期 年 月 日 支出分类其中各服务项目支出 万元 基本公共卫生服务支 出 截至本季 度累计发 生额 万 元 健康档案健康教育预防接种儿童管理 孕产妇管 理 老年人管 理 123 1 人员经费 2 药品支出 3 卫材支出 4 其他材料支出 5 非财政资本性支出 6 维修费 7 其他公用经费 8 基本公共卫生服务 医疗支出 合合计计 填表人 审核人 填表人联系电话 高血压管 理 糖尿病管 理 重精管理传突管理卫监协管老人中医儿童中医 表表2 2 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目财财务务季季报报表表 乡乡镇镇卫卫生生院院不不报报 市州 县区 盖章 年 季 填报日期 年 月 日 其中各服务项目支出 万元 3 填表人 审核人 填表人联系电话 表表3 3 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 年年报报表表 一一 市州 盖章 年度 填表日期 年 月 日 县区 基础数据居民健康档案 辖区常住居 民数 辖区65岁以 上常住居民 数 年内新出生 儿童数 年内辖区内 活产数 年内建档人 数 其中纸质档 案人数 其中电子建 档人数 年内抽查档 案份数 12345678 合计 填表人 审核人 填表人联系电话 健康教育宣传栏0 6岁儿童健康管理 其中填写合 格档案数 其中有动态 记录的档案 数 宣传栏个数 宣传栏更新 期数 其中中医药 内容次数 应管理的0 6岁儿童 数 应管理的 0 36个月儿 童数 新生儿访视 人数 0 6岁儿童 健康管理人 数 91011121314151617 表表3 3 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 年年报报表表 一一 市州 盖章 年度 填表日期 年 月 日 居民健康档案 填表人 审核人 填表人联系电话 孕产妇健康管理 0 6岁儿童 系统管理人 数 0 36个月 儿童中医药 健康管理人 数 早孕建卡 册 的产妇 数 孕产妇健康 管理人数 产后访视产 妇人数 1819202122 表表3 3 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 年年报报表表 一一 市州 盖章 年度 填表日期 年 月 日 填表人 审核人 填表人联系电话 0 6岁儿童健康管理 表表3 3 四四川川省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目信信息息报报表表 年年报报表表 二二 市州 盖章 年度 填表日期 年 月 日 县区 65岁及以上老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理 年内健康管 理人数 年内接受中 医药健康管 理服务人数 年内抽查的 健康体检表 数 其中填写完 整的健康体 检表数 年内已管理 人数 其中规范化 管理人数 最近一次随 访血压达标 人数 年内已管理 人数 2324252627282930 合计 填表人 审核人

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