糖尿病足患者的高危因素临床护理与护理对策的研究.doc

学位论文糖尿病足患者的高危因素临床护理与护理对策的研究申请人：王玉清学科（专业）：护理学指导教师：党莉莉教授2010年10月08 日13CONTENTS网络教育学院毕 业 设 计 (论 文) 任 务 书专业班级 0809 层次本科 姓名 王玉清 学号 一、毕业设计（论文）题目 糖尿病足患者的高危因素临床护理与护理对策的研究 二、毕业设计（论文）工作自2010年06月01日起至2010年10月01日止三、毕业设计（论文）基本要求： 1、选题具有科学性、先进性、可行性及实践性 2、背景及意义清楚展现 3、目的、目标清楚 4、关键词定义明确 5、文献查阅充分，书写有一定的逻辑性 6、设计、抽样、方法及技术清楚、符合要求 7、结果展现正确，应用了相应的统计方法 8、讨论围绕结果，应用了相应的参考文献 9、推论及建议没有超出研究范围 10、论文基本字数8000字以上，书写符合科技文章的写作要求，具有可读性及科学性 指导教师： 党莉莉 网络教育学院毕业设计(论文)考核评议书指导教师评语：本文“糖尿病足患者的高危因素临床护理与护理对策的研究”选题能正确理解党的方针政策，基本掌握与本文有关的专业理论知识。论文书写尚能联系实际，有一定的分析问题、解决问题的能力。全文阐述清楚，文字尚通顺，有一定的材料，并进行了一定程度的加工整理。建议成绩：及格 指导教师签名 2010年10月16日答辩小组意见：负责人签名 年 月 日答辩小组成员 毕业设计（论文）答辩委员会意见： 负责人签名： 年 月 日论文题目：糖尿病足患者的高危因素临床护理与护理对策的研究学科（专业）：护理学申请人：王玉清指导教师：党莉莉教授摘 要目 的：探讨糖尿病足发生的高危因素并提出相应的护理措施。方 法：对近4年收治的糖尿病足患者75例的住院期间护理措施进行回顾性分析。结 果：75例患者中，痊愈63例(占84.00)，好转9例(占12.OO)，空腹血糖4.9mmol/L6.8 mmol/L，糖化血红蛋白4.7 6.0；行截肢手术1例(占1.33)，因严重感染死亡2例(占2.67)。结 论：糖尿病足的预防关键是控制血糖、减少诱因；进行正确的足部护理及健康教育对防止糖尿病足的发生有重要的临床意义。关 键 词：糖尿病足；健康教育；高危因素；护理措施；论文类型：调查研究Title: Risk factors for diabetic foot care clinic And nursing researchSpeciality:NursingApplicant: Wang YuqingSupervisor:Prof. Dang LiliABSTRACTObjectives Occurrence of risk factors for diabetic foot and make the appropriate care measures.Methods For nearly 4 years in patients treated in 75 patients with diabetic foot care measures during hospitalization were analyzed. Results In 75 patients, 63 patients recovered (accounting for 84.00%), improved in 9 cases (accounting 12.00%), fasting plasma glucose 4.9mmol / L 6.8 mmol / L, glycosylated hemoglobin 4.7 to 6.0; line amputation in 1 case (accounting for 1.33), death due to severe infection in 2 cases (2.67).Conclusion The key is prevention of diabetic foot control of blood sugar, reduce the incentive; the correct foot care and health education to prevent the occurrence of diabetic foot has important clinical significance.KEY WORDS: diabetic foot，health education，risk factors; care measures .TYPE OF THESIS: Research .目 录1.绪论11.1 背景及意义11.2 目的及目标21.3 关键词及定义21.4 文献回顾22.研究设计42.1研究设计42.2研究对象42.3 研究方法 42.4 研究步骤 42.5 资料分析 43.研究结果53.1 一般资料 53.2 护理措施 53.3 结果 84.讨论95.推论及建议106.参考文献117.致谢128.附件13 CONTENTS1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1Background and Significance . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Goals and Objectives . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3 Key words and definitions . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.4 Literature Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2. Research Design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.1 Research Design . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.2 The object of study . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.3 Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.4 Research Steps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.5 Data Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3. The results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3.1 General Information . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3.2 nursing interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3.3 Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 4. Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 5. Reasoning and recommendations . . . . . . . . . . . . . . .106. References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 7. Thanks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 8. Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 绪 论1.1背景及意义：糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)足部病变(又称DM 足)是最令DM 患者痛苦的常见慢性并发症之一，也是患者致残、致死的重要原因。DM 足的基本病理变化是DM 患者由于合并神经病变使足部感觉障碍合并周围血管病变，使下肢缺血失去活力。在此基础上，足部外伤合并感染导致溃疡、坏疽、甚至截肢1。糖尿病足坏疽截肢率相当高，国内资料显示高达20302，年龄越大治愈机会越小，截肢的可能性越大。目前我国糖尿病患病率已达12，且每年以1的速度递增3。糖尿病足从某种程度上是因为人们缺乏对该病的认识而致的“无知的代价”。如何护理好糖尿病足、预防其发生、保护患者肢体功能、降低截肢率、防止病情恶化，是当今急需解决的问题。糖尿病足不同于普通足部溃疡、坏疽等疾病，它是继发于糖尿病微血管、大血管、神经病变的基础上又合并感染的严重病变，局部护理必须建立在控制血糖、控制感染、改善下肢循环、减少尿蛋白、营养支持及其他对症治疗等基础上才有意义，而且要充分评估患足，并根据糖尿病足的分级进行相应的局部护理。糖尿病患者常合并有高血压、高血脂、动脉硬化等，应积极治疗和控制各种相关的危险因素。重视日常足部护理，选择合适鞋袜，避免足部损伤是预防DM 足的关键。本研究旨在通过对患者DM 足预防的护理知识与行为状况的调查研究，寻找DM足预防护理知识的薄弱环节，为进一步实施DM 足的预防护理干预提供理论依据。据估计，全球15亿糖尿病患者中约有15的患者患有不同程度的足部溃疡4。美国每年6万个非外伤性截肢者中有超过一半的患者是因糖尿病足病所致，15-20的糖尿病足部溃疡患者会因此截肢，这是非糖尿病患者的15倍5。而在足部溃疡的治疗中，特别是截肢的费用十分昂贵，美国的截肢患者平均花费2.5万美元，瑞典为4.3万美元6，这还未包括病员、家庭和社会因此所导致的间接损失。以上这些数据使糖尿病足部病变的早期预防、治疗和护理工作显得更为重要。一些研究结果表明，早期采取积极的措施，尤其是强化健康教育和足部保健护理，可以有效预防因糖尿病足部溃疡所致截肢的发生7。1.2 目的及目标：目标：通过研究，为提高糖尿病足病人的生活质量实施护理干预提供依据。目的：（1） 评估糖尿病足患者对糖尿病相关知识的掌握程度；（2） 评估健康教育在糖尿病足患者的康复过程中的重要性。1.3 关键词及定义：糖尿病足：是最令DM 患者痛苦的常见慢性并发症之一，也是患者致残、致死的重要原因。DM 足的基本病理变化是DM 患者由于合并神经病变使足部感觉障碍，合并周围血管病变，使下肢缺血失去活力。在此基础上，足部外伤合并感染导致溃疡、坏疽、甚至截肢。临床以肢体麻木、感觉减退、肢端发凉、疼痛、溃疡及坏疽为特征。治疗难度较大，若处理不当，易导致截肢致残。健康教育：是通过有计划、有组织的系统教育过程，促使人们自觉采取有利于健康的行为，以改善、维持和促进个体的健康，进而达到精神、身体、社会交往等方面保持健全的状态。1.4 文献回顾：1.41 糖尿病足坏疽的病因：糖尿病足坏疽的主要诱因是在高血糖状态下，糖蛋白含量增加，相继引起下肢血管基底膜增厚、红细胞变形能力降低、糖化血红蛋白升高，此三者均使下肢组织因供氧减少而受损伤。长此以往，下肢的小血管平滑肌细胞增生，增强血管收缩，同时引起血管内皮细胞机能不良，毛细血管基底膜增生，导致糖尿病性动脉硬化，从而使血管管腔变窄，血管功能异常，血液粘滞度增高，血栓生成，引起组织细胞代谢障碍，造成低氧或无氧细胞坏死，糖尿病足坏疽逐渐形成。由于糖尿病患者免疫力低下，白细胞的趋化吞噬功能降低，植物神经病变会引起足部皮肤出汗减少、干燥，甚至开裂，加之在高糖血清中革兰阳性菌生长旺盛，所以患者易发生感染。1.42 糖尿病足坏疽的特点：创面愈合缓慢，甚至无皮肤生长为其主要特点8。糖尿病足坏疽的临床特点为足的局部甚至全足红肿，溢脓，皮肤缺损，或足的部分或全足变黑坏死。诱因为自发溃疡，水疱破裂，穿鞋不当致伤，胝体烫伤或足癣。好发部位以足趾与足跟多见。好发人群为5O岁以上病程较长、非胰岛素依赖型糖尿病病人。1.43 足病的筛查和分级（1） 分级根据Wagner9的分类原则，可将糖尿病足病分为05级。O级一有发生足部溃疡的高度危险性(高危人群)，但尚没有溃疡形成；1级一有浅表性溃疡，没有临床感染征象，但可出现胼胝；2级一有较深的足部溃疡，可伴有蜂窝组织炎，但无深部脓肿和骨髓炎的形成；3级一可出现深部感染、骨髓炎和脓肿；4级一有局限性坏疽；5级一坏疽累及整个足部。（2） 高危人群 糖尿病足病高危人群包括存在周围神经病变和周围血管病变的患者；有足部溃疡史者；足部畸形，如爪形趾、夏科氏足；胼胝形成；失明或视力下降；肾脏病变(尤其是慢性肾功能衰竭)；老年人(尤其指独身者)；难以独立触及足部者；缺乏糖尿病的相关知识者；Semmes-Weinstein单尼龙丝(SWM)测定结果阳性者。（3） 筛查方法 除了临床症状外，用SWM和生物震感阈测量仪(或128Hz的音叉)可早期发现有轻微神经功能病变的患者。尤其是SWM，近年来被作为一项方便、快捷、价格低廉的检测手段广泛应用于临床筛查10。2 研究设计2.1 研究设计利用对糖尿病患者的护理干预程度与其康复的相关性，采用描述或相关性描述研究来评价。2.2 研究对象根据糖尿病诊断符合WH0的诊断标准和糖尿病足的分级标准，选择了2005年12月-2009年12月在我院内科诊治的75名糖尿病足患者。其中男48例，女27例；年龄48-81岁，平均(63.828.96)岁；糖尿病病程223年，平均糖尿病史(10.804.90)年。本组75例患者均有不同程度足麻、疼痛、间歇性跛行等症状，合并单足或双足、一处或多处溃疡，溃疡面积在(0.5cm0.7cm)(6.3cm8.Ocm)之间；按Wagner分级法01级30例，2级15例，3级15例，4级12例，5级3例。患者血糖水平13.0mmol/L。纳入标准：糖尿病诊断符合WH0的诊断标准和糖尿病足的分级标准。排除标准：排除非糖尿病引起的足部溃疡者。2.3 研究方法对近4年收治的糖尿病足患者75例的住院期间护理措施进行回顾性分析。（1）查看病例，收集资料；（2）整理和分析资料；（3）得出结论；2.4 研究步骤采集2005年12月2009年12月在我院内科诊治的75名糖尿病足患者的临床资料，对75例糖尿病足患者均运用护理程序，实施整体护理。对护理措施进行分析。得出结果，导出结论。2.5 资料分析应用统计学中的均差，方差，标准差，t检验等方法对资料进行整理和系统分析。3 研究结果3.1 一般资料75例患者均为本院2005年l2月-2009年12月确诊为糖尿病足的住院患者，糖尿病诊断符合WH0的标准。其中男48例，女27例；年龄48-81岁，平均(63.828.96)岁；糖尿病病程223年，平均糖尿病史(10.804.90)年。本组75例患者均有不同程度足麻、疼痛、间歇性跛行等症状，合并单足或双足、一处或多处溃疡，溃疡面积在(0.5cm0.7cm)(6.3cm8.Ocm)之间；按Wagner分级法01级30例，2级15例，3级15例，4级12例，5级3例。全部病例均采取综合治疗措施，包括饮食控制、适量运动、良好血糖控制、控制感染(抗生索)，纠正代谢紊乱，缺血性溃疡的处理，神经性溃疡的处理，营养神经(维生素B12+微生素B1)，改善循环及神经功能，增强体质等综合治疗。3.2 护理措施3.21 制定护理计划为了维持较好的机体功能状态，提高生活质量，根据每位患者存在和潜在的护理问题制定护理计划，包括明确目标和效果评价标准、制订护理措施、安排实施步骤。预期目标有：心理护理焦虑情绪得到缓解；足部溃疡愈合，不出现感染； 患者充分认识糖尿病足的危险性，能掌握预防糖尿病足足部护理的方法，能叙述饮食治疗和运动锻炼方法；学会自我监测血糖、尿糖，能识别低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷症状；血糖、血压、血脂、体重等指标控制良好；不出现糖尿病急性并发症或发生时能及时发现和有效处理；饮食指导。3.22 心理护理患者因患病时间长，足部疼痛，伤口长期不愈合，影响日常工作和生活，加之要面对截肢的危险和经济压力，使患者易产生焦虑、紧张、抑郁等消极情绪，严重者会拒绝治疗，甚至轻生。此外烦躁抑郁等不良情绪可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素的分泌增加，进一步引起血糖升高，从而加重病情，造成恶性循环11。因此，做好心理疏导很重要，首先与患者建立良好的护患关系；以娴熟的技术和高质量的服务取得患者的信任，帮助其消除紧张、焦虑情绪；及时了解其身心所需，尽量满足病人的合理需求。关心、安慰病人，疼痛严重时应用镇痛剂；同时更好地与家属进行交流，取得其理解和配合，共同帮助患者树立战胜疾病的信心和决心。3.23 有效控制血糖 DM 的发生、发展均与血糖密切有关。糖尿病足坏疽病人病程长，发生足坏疽的主要诱因是长期不规则服药，饮食控制不当，未定期监测血糖，护足不当。重视足部护理可预防糖尿病足发生，而适时的处理可预防糖尿病足发生严重坏疽12。因此必须采取综合措施：病人教育，饮食治疗，运动治疗，药物治疗及自我管理等。应向患者及其家属讲解常用药物的作用、剂量、用法及用药过程中出现的不良反应，如注射胰岛紊时皮下硬结的预防，低血糖反应的症状及自救方法，学会自我监测血糖、尿糖，血糖持续大于13.2mmol/L者，应测酮体。糖尿病是慢性终生疾病，长期良好的控制血糖，不仅可以纠正代谢紊乱，消除症状，并可在一定程度上延缓和预防并发症的发生。结果75例患者有96%空腹血糖控制在4.9 mmol/L6.8 mmol/L，糖化血红蛋白4.7%6.0 %，血糖得到有效控制后足部感染溃疡也明显见好。3.24 改善局部血液循环，预防感染由于血糖控制不良，为细菌提供了培养基，根据血培养及药敏试验，合理使用抗生素可以全身加局部用药，效果更好。足部一旦受伤，应尽快就诊检查，注意检查伤口有无感染。糖尿病足重在预防，糖尿病足预防护理五步曲，即坚持每日温水洗足-检查-涂搽润肤霜-足部按摩-下肢运动，使糖尿病足的预防具体形象化13。做好糖尿病足患者的皮肤护理至关重要，如每天用39 4O温水泡脚，对温度觉、痛觉减退的患者，要注意防止烫伤、冻伤，指导其禁用热水烫脚，水温保持在40以下，时间不宜过长，以不超过5min为宜；嘱患者鞋袜应宽松，寒冷时注意肢端保暖，切忌用热水袋保暖、热敷，以防烫伤起泡。3.25 创面处理出现感染的创面应每天换药，并根据分泌物细菌培养情况，局部选用敏感抗生素；创面严重感染，有腐肉、脓液时，应切开引流或彻底清创，创面常规消毒后用生理盐水或呋喃西林液冲洗，局部用红外线灯照射，以促进血液循环和肉芽生长，距离为3050cm，2次/d，每次15min；也可用磺胺银粉、维生素E交替涂擦创面，以促进干燥、生肌、活血化淤；胰岛素局部湿敷，使创面水肿进行性减轻，毛细血管增生，肉芽新鲜红润，生长迅速14。经过以上的积极治疗和护理，若患者仍出现全身毒血症状，且感染灶明显扩大并与健康部位失去明显界限，应根据药敏试验，选择适当的足量广谱抗生素予全身用药；若感染仍无法控制，则应及时截肢。3.26 加强健康教育教育患者树立正确的观念，增强对本病的认识和警惕性。对易发人群帮助拟定针对性的保健措施。当今对糖尿病的治疗不仅局限于药物的治疗，糖尿病健康教育也越来越受到重视，并被作为治疗的重要手段之一。糖尿病的治疗效果与患者的自身管理和控制密切相关，基本的糖尿病知识是患者进行有效的自身管理和控制的基础。糖尿病患者健康教育可通过开展健康教育、制定教育项目、采用举办糖尿病知识讲座、发放糖尿病知识手册等形式，对糖尿病患者及其家属进行糖尿病一般性知识、急慢性并发症、饮食控制、运动锻炼、药物或胰岛素治疗、血糖监测、足部护理等方面教育，改变患者及其家属对糖尿病的无知状态，增强患者对糖尿病足的认识和对足部的保护意识。护理人员除了照顾护理病人外，更主要是成为病人的督促者、教育者，有针对性地同病人共同完成教育计划，有效引导病人实行自我护理15。3.27 加强自我护理注意保持“三清洁”(病室、床单、皮肤清洁)，指导病人定时修剪趾甲，防止损伤。病人所穿鞋袜应清洁、柔软轻便、舒适透气，不能擦伤皮肤，注意保护皮肤完整。糖尿病病人每天用温水洗脚，水温在4O左右，每次洗脚不超过lOmin，洗完脚后用软毛巾擦干。气温低时注意保暖，穿棉袜，鞋子要宽松，禁止乱用药或用手撕皮，经常使用润滑剂，保持足部皮肤柔软。每天睡前检查足部，如有破溃及水疱，要及时换药，必要时到医院诊治。3.28 运动指导运动可以巩固饮食治疗的效果，减轻体重，运动可增强机体对胰岛素的敏感性，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。毕格尔氏运动法16就是一种适合老年病人促进下肢血液循环的运动方法。3.29 饮食指导指导患者根据个人的膳食要求制订相应的方案，严格控制饮食的总热量，多进食含钙较高的食物，同时注意补充维生素D、蛋白质以及必要的微量元素等。3.3 结果对75例糖尿病足患者均运用护理程序，实施整体护理。结果75例患者有96%空腹血糖控制在4.9 mmol/L6.8 mmol/L，糖化血红蛋白4.7%6.0 %，血糖得到有效控制后足部感染、溃疡无明显恶化。见表1。表 1 级别 01级（30例） 2级（15例） 3级（15例） 4级（12例） 5级（3例）康复情况皮肤色泽恢复正常，肢端麻木、灼痛缓解 30（100%）足部溃疡愈合 15（100%） 15（100%） 12（100%）截肢 1（33.3%）严重感染致死亡 2（66.7%）血糖、血压、血脂、体重等指标控制良好 （72）96%基本掌握糖尿足的相关健康知识 （71）94.67%4 讨 论96%空腹血糖控制在4.9 mmol/L6.8 mmol/L，糖化血红蛋白4.7%6.0 %，血糖得到有效控制后足部感染溃疡也明显见好。因此可见血糖水平控制得当对于糖尿病足的康复至关重要。本研究表明，患者对自身疾病承受能力亦对病情变化有着重要影响，只有患者情绪稳定，休息得当，机体抗应激能力增强，积极配合治疗，病情才能好转。否则，病足会持续恶化，导致截肢，最终给患者带来极大的心理压力，形成恶性循环。同时，我们要求患者在住院及家庭治疗中坚持下肢锻炼法也得到了患者的好评。此外，糖尿病足患者因患病时间长，足部疼痛，伤口长期不愈合，影响日常工作和生活，加之要面对截肢的危险和经济压力，使患者易产生焦虑、紧张、抑郁等消极情绪，严重者会拒绝治疗，甚至轻生。此外烦躁抑郁等不良情绪可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素的分泌增加，进一步引起血糖升高，从而加重病情，造成恶性循环。在3例5级患者中有1例截肢，就是因为产生了焦虑、紧张、抑郁等消极情绪，拒绝治疗，错过了最佳治疗时机，最后被迫截肢。因此，做好心理疏导在整个护理过程中显得尤为重要。5 推论及建议5.1推论 我们对糖尿病足病人运用整体护理，实施健康教育不仅能提高病人对糖尿病足危害的认识，使病人养成良好的生活和行为习惯，而且增强病人的自我护理能力使其积极配合治疗，控制血糖，减少和延缓了并发症的发生。早期采取积极的措施，尤其是强化健康教育和足部保健护理，可以有效预防因糖尿病足部溃疡所致截肢的发生，从而提高病人的生活质量，延长寿命。5.2建议糖尿病足重在预防。在对糖尿病足患者的护理中，我们应将患者的心理护理和健康教育提到了一个非常重要的地位。我们护理人员应学习更全面的糖尿病知识，用多种形式针对糖尿病足患者的生理，心理特点对糖尿病足患者实施全程健康教育。目前，我国健康教育多倾向于大众式的说教性教育，教育形式多采用集体教育，措施太笼统或缺乏可操作性。我们护理人员应该针对糖尿病足患者的个体化特征进行教育。还需要对教育的效果进行多方面，长时间，持续性的随访。6 参考文献：1 国际糖尿病足工作组糖尿病足国际临床指南M北京：人民军医出版社，2003：62 陈永松，胡国良，吴吉文，等糖尿病足43例临殊分析中国实用内科杂志，1997，17(2)：1043 张丽华，刘北昶，王作红，等糖尿病的健康教育及其效果评价中国慢性病的预防与控制，1995，3(4)：174 朱琴，叶绍珍老年糖尿病足3例治疗体会中华护理杂志。19974O(3)：1555Wagner FWAlgorithms of diabetic foot careIn：Levin ME，ONeil LWedsThe Diabetic Foot2nd ed St Louis:Mosby Yearbook，l9832913026 Zasngaro GA,Hull MMDiabetic Neuropathy：Pathophysiology and prevention of foot ulcersClin Nurse，l999，13(2)：57-657 Bouhon AJthe diabetic foot：a global viewDiabetes Metab Res Rev，2OOO，Sep-Oct 16(Suppl 1)：Is2-58 Reiber GE，Pecoraro RE，Keopsell，TDRisk factors for amputation inpatients with diabetes mellitus：A case-control studyAnn Intern Med，1992117(2)：971059 Ape