宽颈动脉瘤的介入治疗及术后处理.doc

宽颈动脉瘤的介入治疗及术后处理王东【摘要】目的 总结血管内治疗【关键词】宽颈动脉瘤；3D弹簧圈；支架；介入治疗颅内宽颈动脉瘤由于自身的解剖学特点，弹簧圈解脱后容易进入载瘤动脉，其血管内治疗目前仍是一个难点。随着3D弹簧圈、球囊辅助瘤颈重塑技术以及新型颅内血管专用支架应用，颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗取得了很大的进展。本文总结了我院自2010年1月至2010年12月采用血管内介入治疗的26例颅内宽颈动脉瘤，将其临床特点及治疗方法分析报告如下。1资料与方法1.1一般资料 2009 年以来 , 我科共收治颅内宽颈动脉瘤患者 27 例 , 其中男 12 例 , 女 15 例 , 年龄 4076 岁 。临床及影像资料: 27 例中已破动脉瘤 25 例 , 临床表现为头痛、呕吐伴不同程度意识障碍; 颅脑 CT 平扫提示不同程度蛛网膜下腔出血或血肿 , 急诊入院。未破动脉瘤 2例 ,无明显临床症状，均行MRA检查发现动脉瘤。病情分级: 级3 例、 级18 例、级5 例、级1 例。1.2 影像资料：颈内 - 后交通12 例，前交通 10 例、大脑中 3 例、椎 - 基动脉2 例。动脉瘤大小: 动脉瘤直径410 mm 16 例、1115 mm 8 例、1625 mm 3 例。颅内宽颈动脉瘤包括绝对宽颈和相对宽颈 , 前者指动脉瘤颈宽 4 mm, 后者指动脉瘤颈体比大于 1/2 。以上病例经介入治疗时的数字减影血管造影 ( DSA ) 检查 , 进一步明确诊断 , 均符合宽颈动脉瘤的纳入标准。13治疗方法所有患者均在术前行MRA或DSA检查明确诊断，了解动脉瘤位置、大小、形状及与载瘤动脉关系。根据动脉瘤的几何形态学特征制定治疗策略。主要采用以下技术处理宽颈动脉瘤。131 3D弹簧圈网篮编织技术，当动脉瘤颈体比0.50.8、瘤颈宽度46 mm时采用此技术，所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管内介入治疗。经股动脉Seldinger法穿刺，使用5F或6F导管鞘及Guiding，根据动脉瘤部位，将导引导管送至颈内动脉管头平第2颈椎水平。根据动脉瘤的形状及其与载瘤动脉的关系对微导管进行蒸气塑型。然后在路图引导下，通过微导丝辅助，导入微导管，直至微导管头端进入动脉瘤腔内的最佳位置(一般是进入瘤腔1312处，)先选择三维网篮型弹簧圈，当动脉瘤不规则时按公式(长度+宽度)2计算动脉瘤平均直径，即为首枚弹簧圈的直径，通过微导管缓慢送入动脉瘤腔，使其从多个方向沿动脉瘤壁缠绕并跨越动脉瘤颈部，形成稳定的网篮支架，覆盖动脉瘤颈。成篮满意后，解脱微弹簧圈。再选择三维或二维填塞型弹簧圈填塞动脉瘤腔。如第一次填塞未能形成稳定的三维网篮状结构或未能满意覆盖瘤颈，可回抽弹簧圈，重新成篮；或调整微导管位置后重新成篮，直至形成稳定的框架并充分覆盖瘤颈，才能解脱并进行下一个弹簧圈的填塞。在栓塞期间，注意适时地进行血管造影，观察动脉瘤的栓塞情况和载瘤动脉情况。栓塞完毕后，再次进行血管造影，了解动脉瘤的栓塞程度和载瘤动脉情况。132瘤颈重塑形技术，当瘤颈宽度68 mm，动脉瘤颈体比0810时，单纯采用“筐篮”技术无法保证安全，可考虑使用此技术。所有患者均麻醉和全身肝素化下行手术。经单侧股动脉入路，双“Y”形阀，即将一个Y阀连于另一个Y阀的侧孔，再将其连接在导引导管上，置入导引导管，分别放置微导管系统，及球囊系统。首先将微导管超选进入动脉瘤，再将一个带有不可脱球囊的导管放置于瘤颈处的载瘤动脉。开始栓塞时，先充盈球囊，封闭瘤颈，再通过微导管送入弹簧圈。置入弹簧圈后，立即缩小球囊，观察栓塞结构是否稳定。必要时造影证实，然后解脱弹簧圈。之后再次充盈球囊，按上述方法依次置入其余弹簧圈，直至动脉瘤腔完全闭塞。通常每次球囊充盈的时间不超过5min，以避免远端脑组织的缺血性损伤。133血管内支架辅助技术所有患者均在术前3 d口服拜阿司匹林100mg/d及波立维75mgd。急诊患者手术前1d或手术当天口服波立维300 mg，阿司匹林400mg，术后继续口服波立维75mg,d 3个月，拜阿司匹林100mgd半年。所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行手术。选取两个最佳工作位制作路图：一个选择载瘤动脉最清楚的位，用以支架释放；另一个选择动脉瘤颈显示最清楚位置，用以填塞弹簧圈。采用平行后释放技术安放架，即先将微导管插入动脉瘤腔内，选择支架宽度大于载动脉直径051 mm，在骑跨动脉瘤开口两端不少于4m处放置支架，将支架打开一半，继而送入弹簧圈栓塞动瘤，待栓塞满意后，再将支架完全打开并释放，释放前应意支架微导丝和导管的张力释放，以防支架前跳。保留微管，复查造影，若动脉瘤仍有造影剂充盈，可继续填塞弹圈，直至满意，再撤除微导管。所有患者术后维持肝素化24 h，之后选用低分子肝素皮下注射3天，并口服波立维75mgd 3个月，拜阿司匹林100mgd 6个月。2结果-3讨论宽颈动脉瘤目前仍然是血管内介入治疗的难点之一，其主要困难是弹簧圈突进载瘤动脉或自瘤腔逃逸到血管远端形成脑梗塞。应用传统的二维(2D)弹簧圈，可完全闭塞85的窄颈动脉瘤，却只可完全闭塞15的宽颈动脉瘤。本组所选病例为绝对宽颈(瘤颈直径4 mm)和或相对宽颈(颈：体05)。本组对不同类型病变采取单纯3D弹簧圈栓塞、球囊辅助下弹簧圈栓塞、血管内支架技术等，现讨论其治疗特点如下。3D弹簧圈是一种新型的具有二级螺旋结构的一系列圈状结构构成，具有在置放后自动形成三维网篮状结构的性能。这种复杂的形状可以降低弹簧圈脱人载瘤动脉腔内的风险，为宽颈动脉瘤的瘤内填塞提供稳定的框架，从而能够继续填塞2D或3D弹簧圈。因此我认为颈体比在05一O8的宽颈动脉瘤可单用3D弹簧圈成篮而获得满意的填塞。此方法的关键在于选择合适的3D弹簧圈形成第一个“筐篮”，充分覆盖动脉瘤颈，形成支架，从而使接下来填塞得弹簧圈能够在致密栓塞瘤体和瘤颈的同时，避免脱入载瘤动脉。当第一枚弹簧圈栓塞未能形成满意筐篮，应重新调整微导管位置，或更换更合适的弹簧圈，通常第一枚弹簧圈应选择稍大一点(较动脉瘤内径大051mm)，这样更容易贴壁成篮和覆盖瘤颈。三维填塞型铂金圈与先前使用的其他铂金圈相比，对动脉瘤形态的顺应性更好，更易稳定而致密栓塞动脉瘤。球囊瘤颈重塑形技术，通过膨胀的球动脉瘤与载瘤动脉的接触面积，人为地改善颈体比，可以使颈动脉瘤采用介入方法治疗通过球囊封堵瘤颈，使弹簧圈定在动脉瘤内，且不影响载瘤动脉。因此，球囊辅助弹簧圈塞可以作为动脉瘤栓塞的常规治疗方法。球囊辅助瘤颈成形治疗颅内宽颈动脉瘤的有一定的风险：一是同一动脉腔内用2个微导管，增加操作难度，而且弹簧罔在球囊减压后可能逃逸，二是球囊充盈后限制了弹簧圈填塞时微导管摆动，可能导致术中出血；三是球囊充盈阻断血流导致缺血性卒中。球囊阻断时间越长，缺血性卒中的发生率越高。但只要载瘤动脉持续阻断时间不超过10 min，大多数患者不会产牛临床症状。本组病例在栓塞过程中，球囊持续充盈时间均未超过5min对于瘤颈体比1，或瘤颈大于采用球囊辅助技术也不能处理时，支架辅助弹簧圈栓塞可能是一种选择。1997年，Higashida等首先在临床上采用支助弹簧圈治疗颅内梭形动脉瘤。随着颅内专用支架的出现支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效不断地得到临床验证。支架作为一种“栅栏”，隔离瘤腔与载瘤动脉，可防止弹簧圈突入载瘤动脉造成的狭窄，从而使外科医生能够更加放心地对瘤腔进行填塞，增加瘤腔的致密填塞度，降低再通和复发。另一方面，支架能够改变瘤颈及瘤腔内的血流动力学，促进瘤内血栓形成，还能促进动脉瘤颈口的新生内膜形成。支架辅助技术术后的主要并发症为支架内血栓形成和支架移位。前者主要通过强化抗血小板治疗来预防。其方法为术前3 d开始双重抗血小板药物治疗(口服拜阿司匹林和波立维)，并在术后继续药物抗血