脑梗死尿激酶溶栓

急性脑梗死尿激酶静脉溶栓临床观察急性脑梗死尿激酶静脉溶栓临床观察 摘要摘要 目的 观察急性脑梗死 发病 6h 内 患者应用尿激酶治疗的疗效 方法 将 急性脑梗死 60 例随机分为溶栓组和对照组 溶栓组 33 例 对照组 27 例 溶栓组给予尿 激酶静脉治疗 两组均给予脱水 抗凝 脑保护剂等治疗 2 周后评价治疗结果 结果 溶栓组基本痊愈率及总有效率分别为 39 39 和 87 88 对照组基本痊愈率及总有效率分 别是 29 63 和 70 37 两组相比有显著性差异 P 0 05 结论 急性脑梗死早期应用尿 激酶静脉溶栓治疗疗效肯定 安全 有效 关键词关键词 急性脑梗死 尿激酶 静脉溶栓 Observation of therapeutic effect of treatment of acute cerebral infarction by intravenous thrombolysis WU Qiang WU Dong HAO Ying jun et al The Xinxiang Central Hospital Xinxiang 453000 China Abstract Objective In the early stages 6h of cerebral infarction the effects of urokinase UK treatment were observed Methods 60 acute cerebral infarction cases were divided into thrombolytic group 33cases and control group 27 cases randomly Except the injection of urokinase the same procedure was done in the two groups The effects were evaluated after 2 weeks treatment Results In the thrombolytic group and control group the cure rates were 39 39 thrombolytic group and 29 63 control group total effective rates were 87 88 and 70 37 The difference was significant P0 05 1 2 病例入选标准 符合 1995 年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准 2 头颅 CT 已排 除颅内出血及低密度改变 瘫痪肢体肌力 0 3 级 病程在 6h 内 年龄 75 岁 血压 180 100mmHg 无出血性疾病 溃疡病 凝血功能障碍 无心房纤颤 半年内 无脑血管病或大手术史 无严重肝肾功能障碍 无严重意识障碍 昏睡或昏迷 患者 或家属签字同意溶栓治疗 1 3 方法 溶栓治疗前后有关检查 查血小板 出凝血时间 纤维蛋白原及凝血酶原时间 治疗方法 溶栓组采用广州天普生物化学制药有限公司生产的注射用尿激酶 100 万 U 加入 生理盐水 150ml 30min 2h 内静脉滴注 在溶栓过程中全程心电监护 出现再灌注反应 及时处理 严密观察皮肤 黏膜 消化道 泌尿系和颅脑是否有出血等并发症 对照组常 规使用脱水 抗凝 脑保护剂 支持及对症治疗 溶栓组除用尿激酶外其它治疗与对照组 相同 1 4 疗效评定标准 采用 1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中神经功能缺损评分标准进行 疗效评价 功能缺损减少 90 100 为基本治愈 减少 46 89 为显著进步 减少 18 45 为进步 减少或增加在 18 以内为无变化 增加 18 以上者为恶化 治疗 2 周评价疗效 1 5 统计学处理 计数资料用计数资料用 2 检验 检验 2 结果结果 两组患者治疗结果见表 1 溶栓组中有 6 例溶栓后 24h 内症状完全消失 有 2 例出现皮 肤 黏膜瘀斑 未经特殊处理数日后自行消退 无一例脑出血或内脏出血 无其他严重并 发症 表 1 两组疗效比较 n 略 注 两组总有效率比较无显著性差异 2 2 845 P 0 05 3 讨论讨论 急性脑梗死是脑血管病中发病率最高 难以治愈的一种疾病 传统应用活血化瘀 脱 水 脑保护剂等药物难以消除已形成的梗死灶 往往留下不同程度的后遗症 理想治疗方 法应该是缺血的脑组织坏死之前使血管再通 恢复供血 溶栓治疗的临床应用给这一难题 带来了可喜的成果 1997 年美国 FDA 批准把溶栓治疗作为唯一的治疗急性脑梗死的方法 3 我国已把急性脑梗死的溶栓治疗作为 九五 攻关项目进行了大规模的样本研究 已有 许多研究证明 及早地恢复脑血流可改善半暗带区的血液供应 缩少梗死面积 挽救未死 亡的脑组织及其功能 从而改善神经系统症状 促进神经功能恢复 减少功能障碍的发生 4 关于溶栓时间 根据脑血栓形成机制 应该是越早越好 国内外均将溶栓时间窗界定 为 6h 实验证实缺血时间超过 6h 缺血脑组织中心区即坏死 其周边处于 饥饿状态 缺 血半暗带 由于缺血半暗带存在的时间有限 多数学者研究认为发病 3 6h 溶栓是最佳 治疗时间窗 持续缺血 6h 以上 脑肿胀明显 半暗带开始消失和显示不清 缺血脑组织 成为不可逆性损害 任何治疗不再有效 5 本组应用尿激酶溶栓治疗脑梗死 33 例 都 是在发病后 6h 内开始溶栓治疗 治疗 2 周后基本痊愈率 39 39 总有效率 87 88 而 对照组基本痊愈率 29 63 总有效率 70 37 两组疗效对比有显著性差异 P 0 05 溶 栓组明显优于对照组 溶栓组中有 6 例在溶栓后 24h 内症状完全消失 证明尿激酶静脉溶 栓治疗急性脑梗 发病 6h 内 效果显著 关于给药途径 主要有静脉滴注溶栓和局部动脉内灌注溶栓两种 动脉内溶栓需要数 字减影血管造影的设备及介入放射技术人员 费时多 拖延溶栓时间 花费昂贵 治疗有 创 动脉溶栓在许多基层医院仍受限制 且疗效与静脉溶栓效果相差不大 静脉栓方便快 捷 省时省钱 几乎无创 故静脉溶栓简单易行 便于推广 静脉滴注溶栓和局部动脉内 灌注溶栓各有其优缺点 国内以静脉溶栓为主 国内外资料显示 尚无明确的结论显示哪 种方法更有价值 关于副作用 最常见的是皮肤 黏膜瘀斑 严重者可出现消化道出血和脑出血 有报告 脑出血发生率在 6 左右 6 溶栓治疗伴发颅内出血性改变的危险因素可能与溶栓时机 溶栓药物的选择及剂量 溶栓时合并用药 病例的选择 纤维蛋白原降解产物的升高 脑 水肿控制不佳等有关 但有报道 与脑卒中后出血性改变的自然发生率比较 似乎溶栓并 未明显增加颅内出血的发生率 本文在治疗过程中严格掌握适应证及时机 各科室通力合 作 力争在 6h 内给药 避免了脑出血的发生 仅 3 例出现皮肤 黏膜瘀斑 因此 采用 尿激酶早期静脉溶栓治疗急性脑梗死 发病 6h 内 是安全 有效的 适合在各级医院应用 参考文献参考文献 1 王维治 主编 神经病学 M 北京 人民卫生出版社 2002 130 2 中华神经科学会 中华神经外科学会 脑血管疾病分类 S 中华神经杂志 1996 29 6 376 378 3 中华神经科杂志编辑部 缺血性脑卒中治疗研究进展 J 中华神经科杂志 1998 31 3 189 4 程虹 急性脑梗死的溶栓及神经系统保护剂治疗研究进展 J 国外医学 脑血管 疾病分册 1990 6 4 205 5 韦冲 急性脑梗死溶栓治疗现状和进展 J 海南医学 2006 17 2 141 6 何世林 尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者 50 例临床分析 J 临床神经病学 杂志 2001 1 14 48 急性脑梗死溶栓途径的比较和选择 关键词关键词 动脉溶栓 静脉溶栓 脑梗死 尿激酶 脑梗死溶栓治疗可经动脉或静脉给药 目前尚无大型临床试验报道两种给药方法在疗 效上的差别 临床实践中对两种方法难以抉择 本文旨在探讨急性脑梗死溶栓治疗的最佳 途径 1 资料与方法资料与方法 1 1 一般资料 病例选择标准 参照脑血管病治疗指南 年龄 35 75 岁 发病 6 h 以内 神经系统体征符合颈内动脉供血区的脑梗死 头颅 CT 平扫未见出血和低密 度影像 但发现与入院时神经体征不相符的陈旧性病灶者仍可入选 瘫痪肢体肌力为 0 3 级 意识清楚或轻度嗜睡 血压控制在 180 100 mmHg 以下 本人或家属签 署知情同意书 病例排除标准 有颅内出血史 近 3 个月内有脑梗死和心肌梗死病史 有出血性倾向的疾病病史 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病史 血小板计数 低于 100 109 L 1 妊娠 严格按照上述标准从起病 6 h 内的急诊病人中筛选出 68 例颈 内动脉系统梗死患者 按照病人或家属意愿动脉溶栓 30 例 平均 61 岁 其中男 18 例 女 12 例 静脉溶栓 38 例 平均 65 岁 其中男 23 例 女 15 例 两组病人年龄构成 性 别 发病时间和 NHISS 评分基本相同 平均溶栓时间为病后 4 5 1 4 h 1 2 影像学表现 所有患者溶栓前均进行 CT 检查 未见出血及局灶性低密度灶 16 例患者有与临床症状定位不一致的腔隙性脑梗死 1 3 治疗方法 1 3 1 动脉溶栓 对符合上述标准的患者 按脑血管造影术进行常规术前准备后即送 入导管室进行动脉溶栓治疗 在穿刺股动脉成功后静脉注射 5 000 U 肝素 实现全身肝素 化 首先行脑血管造影 造影导管首先选择插入根据临床表现初判的 责任血管 侧 行脑 血管造影明确血管堵塞的部位 选用 tracke 18 微导管在微导丝的引导下送至血栓部位 然后通过微导管注入国产尿激酶 尿激酶使用方法是首先将 70 万 U 尿激酶溶于 100 ml 生 理盐水中 按每分钟 1 万 U 的速度注入 灌注过程中间断造影 以确定血管再通情况 一 旦再通 停止注入尿激酶 如果未通追加尿激酶 10 万 U 最多量为 80 万 U 1 3 2 静脉溶栓 对符合上述标准的患者 将 80 100 万 U 尿激酶溶于 100 ml 生理 盐水中滴注 30 min 内滴完 1 3 3 溶栓后管理 动脉或静脉溶栓 24 h 后常规复查头颅 CT 如无颅内出血 即予 5 000 IU 低分子肝素钙日两次皮下注射 连用 7 d 1 4 临床疗效评定 分别在溶栓前 溶栓后 1 2 6 12 24 h 14 21 d 等时间点 采用欧洲卒中量表 European Stroke Scale ESS 对神经功能恢复状态进行评价 于溶 栓前 溶栓后 14 21 d 采用 Barthel 指数对患者日常生活能力评价 1 5 不良反应及并发症 记录各种不良反应如对药物过敏 各种并发症如颅内出血及 皮肤 黏膜 消化道和泌尿道出血 并记录发生的时间 处理方法及结局 1 6 统计学方法 计量资料数据以 x s 表示 组间比较行 t 检验 2 结果结果 2 1 神经影像学检查 溶栓前 68 例头颅 CT 均未见责任低密度灶 动脉溶栓后 28 例 可见责任密度灶 其中 3 例低密度灶内可见少量高密度影 3 例较多量高密度影 静脉溶 栓后 34 例可见责任低低密度灶 其中 5 例少量高度密度影 2 例较多量高密度影 两组比 较无显著差异 P 0 01 2 2 溶栓后神经功能恢复情况 无论是动脉或静脉给予尿激酶 ESS 评分明显增加 其中动脉内给药 1 h 后 ESS 评分明显增加 与溶栓前比较有统计学意义 P 0 01 静 脉内给药 12 h 后 ESS 评分明显增加 与溶栓前比较有统计学意义 P 0 01 溶栓后 14 21 d 两组病人 ESS 评分和 Barthel 指数评分相比差别无统计学意义 均 P 0 05 见表 1 表 1 两组溶栓前后 ESS 评分及 Barthel 指数比较 略 与溶栓前比较 1 P 0 01 2 3 不良反应 动脉溶栓组发生出血性梗死 3 例 静脉溶栓组 2 例 动脉溶栓组皮肤 黏膜出血 2 例 静脉溶栓组 6 例 再梗死两组各 3 例 3 讨论讨论 尽管溶栓可增加脑出血和再灌注损伤的风险 1 但在恰当的时间窗内 选择合适 的药物 剂量及给药途径使脑梗死的疗效大大提高 溶栓药进入颅内可通过动脉介入和静 脉滴注两种方式 从理论上讲 动脉给药优于静脉给药 它可使血栓暴露在高浓度的溶栓 药内 其浓度大于静脉给药的 30 倍 2 另外 通过血管造影 可以明确血管闭塞的情 况和溶栓后血管再通的情况 但是临床试验并未证明动脉给药优于静脉给药 3 本研究结果显示 尿激酶经动脉给药 给药后仅 1 2 h ESS 评分就显著增加 其后 无明显增加 而经静脉给药 给药后 12 h ESS 评分才显著提高 其后也无明显增加 到 了溶栓后 14 和 21 d 两组病人的 ESS 评分和 Barthel 指数无显著性差异 以上结果说明 尿激酶给药途径的不同 神经功能恢复速度不同 动脉给药恢复速度是即刻的 而静脉给 药恢复速度往往晚于动脉给药 但两种给药方式最终的疗效是相同的 溶栓疗效在相同栓 子条件下首先取决于血栓区域的药物浓度 在这一方面动脉给药占有绝对优势 另外血管 造影可以指导溶栓的进行 这是动脉溶栓效果显著的原因 静脉给药因没有血管造影的指 导带有一定的盲目性 由于全身给药 血栓区域的药物浓度低于相同剂量动脉给药 随着 血液循环溶栓药物反复作用于血栓 因此血管的再通是逐渐的过程 溶栓疗效除取决于药 物浓度外 还取决于血管再通的时间和再灌注损伤发生的情况 发病 3 h 内溶栓治疗恢复 血供来挽救半暗带内神经元有效已得到证实 4 由于动脉给药操作相对复杂 常使给 药时间延迟 因此延长了缺血导致的缺血半暗带区神经细胞损害 此外 动脉给药血管开 通的程度大 开通时间短 发生再灌注损伤的机率大于静脉给药 基于上述两种因素 抵 消了动脉给药的益处 这也是两种不同途径给予溶栓治疗最终疗效相同的原因 溶栓治疗可发生脑出血 其他部位的出血和再梗死 动脉给药发生出血性梗死 3 例 静脉给药 2 例均在报道的尿激酶出血率平均 5 3 之内 5 动脉给药皮肤黏膜出血 2 例 静脉给药 6 例 与静脉为周身给药有关 两种给药出现再梗死各 2 例 两种给药途径不良 反应基本相同 全方位考虑影响溶栓疗效的各种因素从而个体化选择给药途径是决定溶栓疗效的关键 从整体来讲 动脉或静脉溶栓疗效无明显差异 但从个体来讲 目前大多数发生脑梗死的 病人入院时间较晚 允许溶栓的时间窗较窄 争取时间比途径更加重要 结合医院的设备 医师培训的程度和患者的经济收入 在现阶段静脉给药溶栓相对优于动脉给药 参考文献参考文献 1 Ihfeld B Davis SM Donnan GA et al Streptokinase increase luxury perfusion after stroke J Stroke 1996 27 9 1524 9 2 Sasaki O Takenchi S Koike T et al Fibrinolytic therapy for acute embolic stroke intracarotid and intra arterial local approaches J Neurosurgery 1995 36 246 3 Jahan R Hyperacute therapy of acute ischemic stroke intraarterial thrombolysis and mechanical revascularization strategies J Tech Vasc Inter Radiol 2005 8 87 91 4 Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke The National Institute of Neurological Disorder and Stroke rt PA Stroke Study Group J N Engl J Med 1995 333 1581 7 5 The Multicenter Acute Stroke Trial Europe Study Group Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke J N Engl J Med 1996 335 145 9 急性脑梗死患者 20 例早期溶栓疗效观察 摘要摘要 目的 观察急性脑梗死超早期 发病 6 小时内 应用尿激酶 UK 静脉溶栓治疗 的临床疗效及安全性 方法 总结我院 2007 年至 2014 年以来 20 例采用国产 UK100 万 IU 150 万 IU 2 0 万 IU kg 加入 0 9 生理盐水 100ml 持续静脉滴注 30 分钟 进行静 脉溶栓治疗的脑梗死患者 并随机抽取 20 例采用常规治疗病人作为对照组 比较两组治 疗前后神经功能程度缺损评分 NFDI 结果 溶栓后 2 小时 FDI 评分为 18 56 24 20 较 溶栓前 22 66 28 24 明显减少 P 0 001 治疗后 21 天溶栓组 NFDI 评分为 15 67 22 37 明显低于对照组 19 10 26 26 P 0 001 治疗后 21 天溶栓组的治愈率 显效率 总显效率分别为 30 65 显著高于对照组 10 25 两组比较有显著性差 异 P 0 01 结论 在严格掌握溶栓治疗适应证基础上 急性脑梗死发病 6 小时内应用国 产 UK 2 0 万 U kg 静脉溶栓治疗 能显著改善患者的预后和提高生存质量 关键词关键词 急性脑梗死 超早期 尿激酶 静脉溶栓治疗 资料与方法资料与方法 观察组 20 例脑梗死患者通过详细询问病史及严格体格检查 经头颅 CT 扫描 排除颅 内出血或其他疾病 符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准 1 男 13 例 女 7 例 年龄 40 75 岁 平均 59 1 岁 既往有高血压病史 13 例 糖尿病病史 6 例 心 脏病病史 5 例 血脂紊乱病史 3 例 对照组 随机选取同期住院发病在 6 小时以上未予溶 栓治疗的脑梗死患者 20 例 男 14 例 女 6 例 有高血压病史 14 糖尿病病史 7 例 心 脏病病史 4 例 血脂紊乱病史 3 例 年龄 44 75 岁 平均 61 3 岁 一般情况 两组差异 无显著性 有可比性 治疗方法 治疗组给予 UK100 万 150 万 IU 2 0 万 IU kg 加入 0 9 生理盐水 100ml 持续静脉滴注 30 分钟 在溶栓过程中全程心电监护 出现再灌注反应及时处理 严密观察皮肤 黏膜 消化道 泌尿系和颅脑是否有出血等并发症 同时立即阿托伐他汀 钙片 立普妥 20mg 口服 依达拉奉静点及扩张血管 低灌注者给予羟乙基淀粉注射液 扩容及改善微循环等内科常规治疗 24 小时后复查头颅 CT 排除出血转化后给予口服拜阿 司匹林片 100mg 日和 或 波利维 75mg 日 对照组常规使用抑制血小板聚集 脑保护 剂 支持及对症治疗 疗效评定 参照脑卒中病人临床疗效评分标准 2 基本治愈 神经功能缺损评分 减少 90 或以上 病残程度为 0 级 显著进步 神经功能缺损评分减少 46 89 且病残程度为 3 级 进步 神经功能缺损评分减少 18 45 无变化 神经功 能缺损评分减少或增加不足 18 恶化 神经功能缺损评分增加 18 或更多 治疗 3 周评价疗效 统计学处理 使用 SPSS11 5 软件进行统计学处理 采用 t 检验和 X2 检验 结结 果果 NFDI 溶栓组和对照组治疗前 NFDI 分别为 22 66 29 24 和 21 63 29 53 差异无显 著意义 P 0 05 溶栓组溶栓后 2 小时评分为 18 56 24 20 较溶栓前显著减少 P 0 001 治疗 21 天后两组 NFDI 分别为 15 67 22 37 和 18 10 26 26 两组较治疗 前均有显著性差异 P 0 01 但溶栓组较对照组下降更为显著 P 0 001 疗效判定 治疗组总显效 基本治愈 显著进步 13 例 65 总有效 基本治愈 显著进步 进步 17 例 85 对照组总显效 5 例 25 总有效 15 例 75 两组总有效率比较 P 0 05 说明两组疗效相当 两组总显效率比较 P 0 01 说明尿激酶溶栓治疗疗效显著 治疗后并发症 脑出血 溶栓组中于第 7 天 14 天各 1 例患者发生出血性梗死 对 照组于发病后 14 天出现出血性梗死 1 例 皮肤及黏膜出血 溶栓组中 1 例有轻度皮肤 瘀血斑 1 例有牙龈的少量出血 再通后血管闭塞 2 例患者溶栓后出