新生儿化脓性脑膜炎.doc

新生儿化脓性脑膜炎 新生儿化脓性脑膜炎系指生后4周化脓菌引起的脑膜炎症，它常由败血症引起。其发生率约占活产儿的0.21，早产儿可高达。 病因及感染途径：（一） 病原菌： 国内以大肠埃希菌、葡萄球菌多见，例如天津（19621975年）报告的51例依次为大肠埃希菌12例，金葡菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌各8例，四联球菌4例，白色葡萄球菌、流感杆菌、肠球菌各2例，绿脓假单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气杆菌、产碱杆菌、李斯特菌各1例。美国（19961986年）249例脑炎的病原菌依次为GBS（以B群为主的链球菌）121例、大肠埃希菌12例。（二）感染途径： 1、产前感染：极罕见。 2、产时感染：胎儿多有胎膜早破、产程延长、难产等生产史。大肠埃希菌、GBS可由母亲的直肠或阴道上行污染羊水或通过产道时胎儿吸入或吞入，多为生后3天以爆发型肺炎、败血症发病，约30%发生化脓性脑膜炎。近年来新生儿支原体脑膜炎也不少报道。 3、产后感染：病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与粘膜、消化道、结合膜等侵入血循环再到达脑膜。在感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿，病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎。 病理：脑膜与脑室膜的炎症明显，布满脓性渗出液，大肠杆菌引起的脑膜炎都有脑室膜炎，约一半病例由于第四脑室的马氏孔和路氏孔被脓液堵塞而并发脑积水，少数病例并发硬脑膜下积液和脑脓肿。不少病例有不同程度的静脉炎和动脉炎。 临床表现： 早期症状与败血症相似。主要为体温异常，足月儿多表现发热，早产儿则体温不升，其他症状有神萎、不哭、拒乳、面色苍灰、黄疸加深。此时必须仔细观察病情发展，如发现烦躁不安、两眼凝视或嗜睡，提示已发生脑膜炎的可能。惊厥开始时可能只有眼睑或咀角轻微抽动，以后出现指趾抽动或肢体抽搐。肌张力可增强或低下，病情可能迅速恶化，表现呼吸不规则、暂停或衰竭。有时皮肤出现花纹，血压下降而至休克。新生儿由于囟门和骨缝未闭合，颅内压增高的征象出现较晚。山东曾报道87例新生儿化脓性脑膜炎，其临床表现为：发热或体温不升53例，呕吐59例，烦躁26例，激惹20例，反应差78例，前囟紧张52例，抽搐38例，紫绀24例，黄疸48例，昏迷25例，消瘦35例。此外，新生儿颈肌发育很差，故颈强直甚少见。 并发症 （一）硬脑膜下积液：其特点为化脑在正确治疗下体温不退，或热退数日后复升；病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等。应进行颅透光检查，必要时作CT扫描。确诊后可选择斜面较短的针头经前囟侧角作硬膜下穿刺放液。积液应作常规检查及涂片找菌。正常情况下硬膜下积液少于2ml。并发硬膜下积液时，液体量增多，蛋白量增加。硬膜下积液可反复穿刺放液，2周后量仍多应手术引流。 （二）脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性菌感染且诊断治疗不及时的脑膜炎患儿，是造成严重后遗症的原因之一。患儿往往在治疗中发热不退、惊厥频繁、前囟饱满；CT可见脑室稍扩大；脑室穿刺检查脑室液如白细胞数50106/L，糖减少，蛋白增加时即可诊断。由于脑脊液循环由上至下单向流动，鞘内注射药物不易达到脑室，故现多不再用鞘内给药，可放保留导管于侧脑室注入抗生素。较多的国外报道显示脑室内给药可提高治愈率，减少后遗症。 （三）脑积水：炎症渗出物阴碍脑脊液循环可导致交通性与非交通性脑积水。 （四）脑性低钠血症：由于炎症累及下丘脑和垂体后叶，发生抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血症及血浆渗透压降低，可使脑水肿加重和产生低钠性惊厥及意识障碍加重，甚至昏迷。 （五）其他：颅神经受累可致耳聋、失明等。脑实质病变可产生继发性癫痫及智力、运动发育障碍。 诊断： 以早产儿、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿，要特别警惕脑膜炎的发生。一旦出现脑膜炎的相关症状可体征时，可作下列检查，以协助诊断。 （一）脑脊液常规检查、涂片、培养：新生儿脑脊液中细胞数和蛋白质正常值较婴儿为高，白细胞可达32106/L，可含少数红细胞，蛋白质0.11.7g/L，日龄越大正常值越接近正常婴儿。当白细胞数20106/L可高度怀疑化脑，而当白细胞数30106/L、蛋白质1.5g/L、糖1.52.0mmol/L时基本可诊断化脑。如脑脊液外观微混或稍黄，乃由于胆红素引起，需加鉴别。还需作涂片找细菌，并送培养。 （二）用已知抗体检测脑脊液中的相应抗原，如乳胶凝集试验和免疫荧光技术的应用等。 （三）鲎溶解物试验：鲎溶解物质与极微量的内毒素相遇即可凝固为阳性，只可确诊为革兰氏阴性细菌脑膜炎，而革兰氏阳性细菌、病毒、真菌性脑膜炎均为阴性。 （四）头颅B型超声及CT检查：对诊断脑室膜炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑积水等有很大帮助，还可随访疗效。 治疗： （一）抗菌治疗：原则上采用敏感和易通过血脑屏障的抗生素，静脉推入或快速滴入，疗程至少3周。当病原菌尚未明确前，可根据本地区的常见病原菌选用抗生素。因致病菌国内以大肠杆菌和金葡菌最常见。故国内外现多采用氨苄青霉素（每日200mg/kg分两次）加头孢噻肟（每次50mg/kg，根据孕周及出生日龄每天可用23次）。这因为头孢噻肟（凯福隆）为第三代头孢菌素，抗菌谱广，耐-酰胺酶，对金葡菌、大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌、沙雷菌属等革兰氏阳性和阴性菌有较强的杀菌作用，与其代谢产物去乙酰头孢胺噻肟协同能增强抗链球菌和厌氧菌的作用。氨苄青霉素对李斯特菌、肠球菌（上述两菌对所有头孢菌素均不敏感）、奇异变形杆菌、约50%的大肠埃希菌、敏感的葡萄球菌、GBS、肺炎链球菌等均有效，但对克雷伯氏菌、绿脓假单胞菌、产青霉素酶的葡萄球菌等均耐药，故头孢噻肟与氨苄青霉素联合治疗，对绝大部份化脓性脑膜炎的病原均有效。如绿脓假单胞菌可能不能除外时，则用头孢他啶（每次30mg/kg，每天可用23次）。虽然头孢三嗪在国外已成为治疗乳幼儿化脓性脑膜炎的首选抗生素。但由于头孢三嗪的半衰期在出生头几天的极低出生体重儿可长达60小时，并与胆红素竞争白蛋白，有可能增加核黄疸的危险，故应用较少。病原明确的脑膜炎，可根据致病菌和药敏选用抗生素。GBS和肺炎链球菌可首选青霉素（剂量加大至每日40-80万U/kg），亦可用氨苄青霉素；葡萄球菌由于大多对青霉素不敏感，可选用耐酶青霉素或头孢噻肟、万古霉素和头孢呋辛（西力欣）等；大肠杆菌等革兰氏阴性菌可选用头孢噻肟或头孢三嗪；绿脓假单胞菌可首选头孢他啶；肠球菌、李斯特菌、流感杆菌可选用氨苄青霉素；克雷伯氏菌可选用头孢噻肟或头孢三嗪；脆弱类杆菌首选甲硝唑。 （二）其他对症及支持治疗： 1、病初数日应着重观察各项生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡和足够的能量供给（如无法供给足够的能量，亦需保证供给基础代谢所需的能量），液体输入量则应控制在每日6080ml/kg。 2、及时处理高热、惊厥及休克。惊厥时常用苯巴比妥钠，使血浓度达1530mg/L以控制惊厥，具体用法为：先给负荷剂量20mg/kg缓慢静推1015分钟（治疗难治性惊厥需再增加5mg/kg）。在使用负荷剂量12-24小时后，每天给35mg/kg的维持剂量，其使用频率和途径为每天1次（不必每12小时一次），缓慢静推、肌注或口服。 3、因脑膜炎常伴脑积水和颅内压增高，故应及时用甘露醇处理颅内高压，预防发生脑疝。 4、除脑膜炎双球菌脑膜炎外，抗生素使用同时可静脉注射地塞米松每日0.51mg/kg，共35日，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的促进