腹外疝的治疗与误区.doc

腹外疝的治疗与误区主讲人：首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科主任 陈 杰专家介绍陈 杰，主任医师，副教授，首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科主任，美国强生爱惜康全国疝修补培训中心主任，美国疝协会会员，欧洲疝协会会员，亚太疝协会终生会员，中华疝和腹壁外科杂志编辑部总编辑。1988年毕业于安徽医科大学医疗系，毕业后在首都医科大学附属北京朝阳医院普外科从事临床医疗、教学和科研工作至今。在腹部疝的诊治方面积累了丰富的经验，发表论文30余篇。腹外疝是不可自愈的常见疾病之一。腹外疝发病率很高，全世界每年新发患者达2000万，美国为80万，德国为23万，澳大利亚为8万。据保守估计，我国每年新发患者为200万400万。75岁以上老年男性的发病率为44%。社区医生应根据初诊的诊断，提醒疝病患者及早到大医院接受正规的诊治。帮您认识疝疝的定义和分类疝的定义 脏器或组织经身体正常或不正常的腔隙或薄弱处突出或移位称疝。腹外疝的分类 疝可以发生在人体任何部位，但以腹外疝最常见。腹腔内容物经腹壁裂隙或薄弱、缺损处突出到皮下，即可形成可复性或不可复性包块，这类疝就称为腹外疝。其中以腹股沟疝最常见。腹腔内容物（小肠最常见）经腹股沟的腹壁薄弱区突出，即可形成可复性或不可复性包块叫腹股沟疝，俗称疝气或小肠串气。 疝为人类特有疾病疝是人类及直立动物特有的疾病。其发生原因有二：一是先天因素，即人的解剖和生理因素。如腹股沟区本身薄弱，男性又有血管和精索（女性为圆韧带）由此穿过。人体直立后，腹股沟区所承受的压力可增加3倍。二是后天的诱发因素。例如各种能引起腹压升高的因素，感冒咳嗽、打喷嚏、哮喘、便秘、前列腺增生、肝硬化腹水、怀孕和重体力劳动等。腹股沟管的生理防卫功能丧失、胶原代谢异常和吸烟等，也是引起疝发生的重要因素。腹外疝发病率很高腹外疝是一种常见病，男多于女，发病率很高，中老年和儿童最为常见。据统计，75岁以上老年男性的发病率为44%。全世界每年新发患者达2000万，美国为80万，德国为23万，澳大利亚为8万。据保守的估计，我国每年新发患者为200万400万。如何进行腹外疝初诊早期腹外疝的初诊早期腹外疝的特点仅仅是在腹股沟区出现一个可复性的包块。可复性包块是指患者直立或增加腹压时包块出现，平卧后包块可以消失。许多患者患了腹股沟疝可以没有任何症状，轻者只是偶然发现腹壁有个包块，伴有坠胀感。重者可影响工作及生活。多数患者开始比较紧张，由于时隐时现，平卧后大多自动消失，症状也就随之消失，久而久之，不少患者就由恐惧不安逐渐转变为漠然处之。实际上，病情正在缓慢加重。严重或嵌顿的腹外疝严重的腹外疝 随着病情的进展，脱出的肠管也会越来越多，疝会越来越大。患者此时不仅腹部坠胀不适或钝痛日益明显，还会因为影响活动而不愿意外出活动，从而使生活质量逐渐下降。发生嵌顿的腹外疝 腹股沟疝可以几十年没事，也能随时出事。如果患者的包块突然不能回纳，并伴有剧烈疼痛，就说明发生了嵌顿疝。嵌顿疝的发生率是0.3%。疝一旦发生嵌顿，自行回纳的机会较少，多数患者的腹痛会逐渐加重，并出现肠梗阻。如不及时处理，可进一步发展为绞窄疝，导致肠坏死、肠穿孔和腹膜炎。如不及时治疗，可危及患者生命。谁适合保守治疗保守治疗的方法有疝带、疝托、中药、注射疗法等。其治疗对象为1岁以下的小儿。因为实践证明，只1岁以下的小儿经保守治疗才有治愈的可能，而1岁以上的小儿自愈的可能极小。目前主张1岁以上的腹股沟疝患儿应于6岁以前实施手术治疗，否则患儿会在上学后发现自己和其他孩子不一样而容易产生自卑心理。此外，患儿在活动时会因疼痛不适而不愿上体育课，或因进入阴囊的肠管挤压精索而影响孩子的身体发育。有些成年患者因合并其他严重疾病而暂时无法手术，此时可先行保守治疗，以缓解症状或延缓疾病发展的作用，但没有治愈的可能。随着现代社会人口老龄化，社区内的老年疝病患者也越来越多。而患了疝病会严重影响老年人的身心健康和生活质量。这就要求广大社区医生转变对疝病的认识，即了解手术能防止老人长期默默地忍受痛苦，对改善老人的生活质量很有必要。以下社区医生对疝病的认识误区是需要纠正的：1.疝病危险性不大，手术可做可不做。2.疝病的手术效果差，复发率高。3.疝病老年患者多，合并症多，手术风险大，并发症多，还是保守治疗好。4.治疗疝的手术是小手术，显示不了医生的水平。社区医生应更新观念，即明确高龄、伴有很多合并症已不再是张力疝修补手术的禁忌，新的手术方式对老年人非常安全有效。同时，希望社区医生能尽量通过自己的努力，让就诊的疝病患者了解现代医学对疝病认识和治疗的新观念、新技术、新方法，促使他们及早接受疝专业医师的进一步诊治，得到最好的治疗效果和满意度。成人腹外疝须手术治疗鼓励患者及早手术实践证实，手术是目前能够治愈成人腹股沟疝唯一可靠的方法，因此社区医生应积极鼓励患者及早手术治疗。手术越早，效果越好，因为早手术花钱少、痛苦小、恢复快。初步向患者介绍手术方法1.手术方法分两类。传统手术 相比之下，传统手术强调“缝”，就像衣服的口袋破了那样，需要用线把“窟窿”（腹壁的缺损）直接缝上。传统疝修补术的应用已超过百年，对医学曾做出了巨大贡献，在今后相当一段时间内也还会继续做出贡献，并且现在仍有其适应症，尤其是对于儿童疝。目前这种方法在国内一些基层医院仍在广泛使用。现代手术 现代无张力疝修补手术强调“补”，即利用各种各样的修补材料（补片）把腹壁的缺损补上。近10年来国内已有数十万患者获益。2.现代手术方法的优越性。采用现代手术方法，由于是修补而无局部张力，因此患者疼痛轻，恢复快。可在门诊和局麻的条件下完成手术。手术前后不用禁食。由于输液少，并发症少，所以术后无需住院、卧床和陪住。据国内外报道，采用现代手术方法治疗，患者的复发率不到1%。需要强调的是，尽管这种手术方法具有多种优点，但必须由疝专科医师，至少是接受过无张力疝修补手术专业培训的外科医生来完成。疝和腹壁疾病专业是普外科十余个专业之一，也是近年来普外科各个专业中发展最快的专业之一。国外有资料表明，疝专科医师手术的治疗效果明显好于普通外科医师。还需指出，无张力疝修补不适合于治疗儿童疝。这是因为儿童还要发育长高，但补片非但不能随孩子长高而增大，而且会产生一定程度的挛缩。所以，儿童疝比较适宜做疝囊高位结扎术。帮患者走出认识误区长期以来，许多患者由于存在多种认识误区而不能得到及时治疗。因此，社区医生有责任对患者进行宣传教育，纠正其错误认识，促使他们及早地进行正规诊治。误区1：不碍吃喝的疝不用治很多患者以为不痛又不碍吃喝的疝不用治。实际上，就像破损的衣服不及时修补，破洞只能越来越大一样，随着病程的延长，疝也会越来越大。而且一旦发生疝嵌顿，不仅痛苦大，容易危及生命，还需要急诊手术，且手术风险会大大增加。因此，对于不痛又不碍吃喝的疝，尽早手术治疗才是上策。误区2：受虚假广告误导疝是腹壁的物理缺损，不可能自愈，手术是治疗疝的唯一方法。现代无张力疝修补术是一种微创、安全的治疗方法。但很多病人不了解科学、正规的治疗方法，而是被社会上流传的许多虚假广告所误导，或是对保守治疗抱有不切实际的幻想。实际上，保守治疗只能暂时起到缓解症状的作用，并无法治愈。很多用注射法治疗的患者，由于所用药品不属于医保报销范畴，不但花钱不少，还会造成手术部位解剖关系不清，使以后手术难度增大。误区3：害怕手术和术后卧床多数患者一辈子也没有做过手术，因此对手术存在恐惧心理是很自然的。但手术治疗是现代医学对于疝病的最主要治疗方法，而且是在局麻下采用微创的方法。其切口只有三四厘米，损伤非常小，恢复快，无需导尿和禁食，术后1天即可出院，甚至可以做到术后即回家。有位75岁的老人患腹股沟疝5年，平时身体挺好，自从患了腹股沟疝就很少下楼活动，因为一活动阴囊就肿大得像排球，坠胀难受，行动困难，所以经常卧床。老人害怕手术，更怕麻烦，所以不承认自己有病。2007年，他的子女绑架似的硬把老人抬到医院看病，但住院后老人仍不愿手术。眼看着同屋的病友进进出出，一两天就出院回家了，他这才同意手术。手术后他就能下地活动了。术后第二天出院时，老人说出了自己的真心话：“我要知道手术这么简单，就不会受这么多年的罪了。”误区4：怕术后复发现代疝外科发展很快，目前已经有十余种新型的微创手术方式。疝病专科医生能够根据患者不同的病情，选择更合理的手术方式，因此由过去10%以上的复发率下降到了1%以下。误区5：怕发生异物反应疝患者普遍存在一种顾虑，即现代无张力疝修补术采用的人工合成有机材料是否会对人体会造成危害。实际上，目前使用的修补材料用于人体已有50余年的历史，高纯度的聚丙烯材料惰性很强，组织相容性很好，几乎不与组织发生任何反应。误区6：怕花钱疝病多发生于收入减少的离退休老人，以往有的修补材料不能报销，但目前补片已经完全纳入了报销范畴。而且用于疝修补的材料有很多种，便宜的只需几百元，大多数患者是完全可以接受的。误区7：不好意思看病由于腹股沟疝多出现在外生殖器附近，因此有些老人不愿意告知家人，也不好意思就医，得过且过，默默忍受。只有在发生嵌顿时，才不得不去看急诊。这样不但痛苦大，手术风险也大。链 接传统手术方式的缺陷人们对疝的认识可追溯到公元前1552年，对疝的治疗可追溯到公元40年。采用腹股沟管切开术、阴囊切开睾丸切除术、疝囊分离后切除、缝合内环，敞开切口，让伤口发生炎症瘢痕愈合，甚至用烙铁烧烫伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝，被认为是疝治疗的开始。对疝的科学认识应归功于疝外科解剖学的进展。1719世纪文艺复兴以后，实体解剖学遍及整个欧洲。著名的Camper筋膜（腹壁浅筋膜浅层）、Scarpa筋膜（腹壁浅筋膜深层）、Cooper韧带（耻骨梳韧带）、 Glubertnat韧带（陷窝韧带）、Hessebach三角及Cloquet淋巴结等均发现于这个时期。但真正的疝修补术是Bassini在1884年首创的。100多年来，这种手术尽管经过许多临床外科专家的改进，但迄今仍在世界各地广泛应用，并发挥着重要的作用。随着人体局部解剖及疝病理基础研究的深入，有针对性的疝外科手术不断涌现，出现了200多种手术方法。其中最具意义的手术为1889年的Halsted手术、1890年的F