家族性高胆固醇血症的诊治分析并文献复习.doc

家族性高胆固醇血症的诊治分析并文献复习 武汉亚洲心脏病医院心外科 黄晓华摘要:目的 探讨家族性高胆固醇血症的发病机制、临床特点及诊治分析。方法 对一例典型家族性高胆固醇血症患者病情分析并复习相关文献。结果 一例黄色素瘤患者，通过检验、CT及冠脉造影检查，诊断为家族性高胆固醇血症。结论 家族性高胆固醇血症严重损害患者皮肤及心血管系统，应尽早进行降脂治疗。关键词:家族性高胆固醇血症 黄色素瘤 降脂Abstract:Objective: To study the pathogenesis, clinical features andtreatment of familial hypercholesterolimia. Method: Analysis of a case offamilial hypercholesterolimia patients condition and Review oftheliteratureassociated. Result: A case of yellow tumorpatients,by testing, computed tomographyand coronaryangiography,was diagnosed withfamilialhypercholesterolemia.Conclusion: Familial hypercholesterolemiapatients withserious damage toskin andcardiovascular system,lipid-loweringtreatmentshould beas soon as possible.Key words: Familial Hypercholesterolimia; yellow tumorpatients; lipid-loweringtreatment.家族性高胆固醇血症（Familial Hypercholesterolimia，FH）是一种常染色体显性遗传性疾病，其特点为患者血浆中低密度脂蛋白胆固醇水平明显增高，临床表现为黄色瘤及早发动脉粥样硬化，如不尽早发现及合理治疗，易导致冠心病、脑血管栓塞等，易猝死1。2011年我院心外科收治一例典型家族性高胆固醇血症患者，现将诊治过程分析如下。临床资料：患者 男性，16岁。因间断胸痛4月余于2011.03.24入院。患者近四月来剧烈活动时感心慌、气短，伴心前区针刺样疼痛，休息可缓解。既往：2岁开始全身所有关节处均有黄色素瘤形成，曾多到全国各地医院检查血脂偏高，间断给予降脂药物治疗。父母均有高脂血症病史。入院体格检查见颈后、双肘后、肘窝、手指关节、臀部、髋前、膝关节、跟腱、内踝多发结节,对称分布,隆起皮面,圆形或卵圆形黄色素瘤形成（见图一），主动脉瓣第一、二听诊区闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。心脏彩超提示：主动脉瓣稍厚、回声强，收缩期开放受限，主动脉根部内壁明显增厚、钙化（见图二）。心脏大血管、冠状动脉增强CTA提示：升主动脉、腹主动脉管壁多处钙化斑块浸润，局部管腔不规则轻度狭窄，肠系膜下动脉开口管腔轻度变窄，冠状动脉左前降支、回旋支及右冠状动脉管壁见钙化斑块浸润（见图三）。血脂：血清甘油三脂0.77mmol/l，血清总胆固醇17.73mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇14.56mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/l。总胆固醇/高密度胆固醇19.48。冠脉造影提示：冠状动脉粥样硬化性心脏病:双支病变（左主干体部斑块浸润狭窄40%，前降支近段完全闭塞，回旋支开口斑块浸润，狭窄40%，右冠脉近段偏心性狭窄，长约12mm，狭窄85%，中段弥漫、偏心性狭窄，长约30mm，程度60%，远端斑块浸润，狭窄30%）（见图四）。追查患者父母血脂水平，其父血清总胆固醇9.35mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇5.47mmol/l。其母血清总胆固醇8.83mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇5.69mmol/l。综合病史诊断为：家族性高胆固醇血症；主动脉瓣重度狭窄 冠状动脉粥样硬化性心脏病 黄色素瘤。入院后予低热量、低脂饮食，阿托伐他汀钙20mg 一次/晚 降脂治疗，并拟行主动脉瓣置换+冠脉搭桥手术，患者家属拒绝手术，放弃出院。出院前复查血脂：血清甘油三脂0.94mmol/l，血清总胆固醇17.26mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇13.68mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.83mmol/l。出院后继续坚持服用阿托伐他汀钙20mg 一次/晚 降脂治疗，出院后近2个月复查血脂：血清甘油三脂0.82mmol/l，血清总胆固醇15.24mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇11.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.89mmol/l。继续随访。讨论：一.概述：FH是一种常染色体显性遗传性疾病，发病机制为患者肝脏表面特异性的低密度脂蛋白受体数目减少或缺乏，导致肝脏对血液循环中的低密度脂蛋白的清除能力下降，血浆低密度脂蛋白水平升高，典型家族性高胆固醇血症患者在儿童时期血清胆固醇水平高于15.6mmol/l2，本例患者其父母均有高胆固醇血症。众所周知，高脂血症是导致动脉粥样硬化的主要原因和冠心病的高危因素之一。大多数FH患者在40岁以前就有严重而广泛的动脉粥样硬化，受累动脉累及冠状动脉、颈动脉、髂动脉、股动脉等3。该症患者的重要临床表现为血浆总胆固醇及低密度脂蛋白水平增高，胆固醇在某些组织中沉淀而出现黄色素瘤及较早罹患冠心病，患者常在儿童时期即出现特征性表皮黄色素瘤。通常在5-30岁出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死3。本例患者为16岁少年，已发生严重主动脉及冠状动脉病变，并导致了冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生。二.诊断：FH的诊断主要依靠对患者及其家属的血脂水平的评估，所有FH患者均有不同程度的血清胆固醇的升高，一般在儿童时期血清胆固醇水平可高于15.6mmol/l，绝大多数患者都有明显的家族聚集性，有不同程度的血脂水平的升高。目前，FH的诊断标准主要有以下几点：(1)实验室检查血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇均明显增高； (2)有明显的早期症状，患者在儿童时期即出现特征性表皮黄色素瘤；(3)血管CT及冠脉造影见多处血管粥样硬化斑块形成并狭窄；（4）家族调查：患者父母双方血胆固醇及低密度脂蛋白浓度增高4。三、治疗及预后FH的治疗目标是降低患者血清胆固醇水平，减缓动脉粥样硬化的发生发展，同时也可使得黄色素瘤缩小。目前主要的治疗方法包括行为方式的改变、有效的饮食调节（包括低糖、低脂饮食，要求戒烟戒酒）及积极的降脂药物治疗，治疗目标是使低密度脂蛋白胆固醇降至3.37-4.15mmol/l以下，对已有动脉粥样硬化的患者，则应使低密度脂蛋白胆固醇降至2.59mmol/l以下或使低密度脂蛋白胆固醇下降幅度达到30%-40%，首选药物为他汀类降脂药物，如阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等，其中阿托伐他汀为目前人工合成的降总胆固醇作用最强的他汀类调脂药物，长期使用他汀类药物总体上是安全的，他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化5。另外，对于成人患者，贝特类和普罗布可也可使用。但任何一种药物单一治疗疗效均不佳，也有学者提出对药物反应差者可行血浆交换或低密度脂蛋白胆固醇分离输血术治疗。但最根本的治疗方法为基因治疗，目前开展尚不足6。参考文献：1. StoneNJ,LevyRI,FredricksonDS,etal1Coronaryarterydisease in 116 kindreds with familial type hyperlipoproteinemia1J.Circulation,1974(49):476-488.2. 蔺洁. 家族性高胆固醇血症临床研究进展J. 国外医学生理、病理科学与临床分册,2004(24):232-235.3. 白振祥. 家族性高胆固醇血症并早期心血管损害报道J. 河南医药信息,2002(10):50.4. 余义鹏. 家族性高胆固醇血症的早期诊断与治疗J. 心血管病学进展,1999(20):327-329.5. Saskia DJ,Leiv O,Tamas S, et al .Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterlemiaJ.Circulation,2002(106):2231-2237.6. Sun X