药物性肝损害机制诊断和防治与百赛诺对药肝损害防治作用

药物性肝损害临床研究 江西省中医院高生主任中医师 定义 药物性肝病损害 druginucedliverinjury DILI 或称药物性肝损害 是指由于药物或 及其代谢产物引起的肝脏损害 可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人 在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害 目前引起损的药物余千种 其表现与人类各种肝病的表现相同 可以表现为肝细胞坏死 胆汁瘀积 细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎 肝硬化等 本病发病率逐渐增高 占所有黄疸住院病人的2 占暴发性肝功能衰竭中的10 20 内容一 药物性肝损害的流行病学二 肝脏如何处理化学物质三 药物性肝损害的发生机制四 药物性肝炎的诊断五 药物性肝炎的预防六 药物性肝炎的处理七 双环醇片的护肝机制及临床研究 一 药物性肝损害的流行病学 据报道900多种药物和化学毒素以及越来越多的中草药可引起药物性肝病 药物和毒素所致的暴发性肝衰竭占20 40 全球所有药物不良反应中 药物性肝病的总发生率达到3 9 LewisJH Drug inducedliverdisease BestPracticeofMedicine January2000 药物性肝病的发生率 每年14 100 000位居民发生DILI其中12 需要住院 6 死亡 发病率是每年上报DILI的16倍 但仍然可能低于实际数量Hepatology2002 36 451 455 法国Sgro等1997 2000调查81301例居民 几种药物引起肝病的发生率 姚光弼 主编 临床肝脏病学 上海科学技术出版社 2004 3 P514 药物 国外报导药源性肝损害的发生率占所有药物反应病例的10 15 仅次于皮肤粘膜损害和药物热 其它肝炎90 其它肝炎60 一般人群中10 的肝炎为药物性肝损害 老年人群中40 的肝炎为药物性肝损害 50 死亡 药物性25 美国15 25 的暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起 病死率高达50 药物性肝病的易患因素 1 MichaelF Sorrell主编Schiff sDiseasesoftheLiver第九版2003 药物性肝病的易患因素 2 MichaelF Sorrell主编Schiff sDiseasesoftheLiver第九版2003 二 肝脏如何处理化学物质 I相反应药物被转化为极性 亲水性 代谢产物 通过结合或暴露下列基团 OH SH NH2 COOH代谢产物通常无活性可能极化完全 利于从胆汁 尿液排出体外II相反应进一步结合内源性化合物 形成具有更强水溶性的代谢物结合物有葡萄糖醛酸 硫酸 醋酸 氨基酸 药物的代谢转化 CYP450超家族的命名 家族 亚家族 同功酶 家族 例 CYP1 亚家族 例 CYP3A4 同功酶 例 CYP2C2 CYP450广泛存在于动物 植物 真菌和细菌 人体内肝细胞中CYP450含量最高 其他组织细胞亦有分布 如 皮肤 肺 肾 肠道等 1相药酶 细胞色素P450 CYP450 CYP450分为可溶性和膜性 后者包括 微粒体氧化酶 和 线粒体氧化酶 线粒体氧化酶 仅代谢内源性化学物质 参与药物代谢的重要的P450有 CPY1A2 CPY2 CPY3A 对P450而言 药物是一种底物 催化代谢过程中除产生代谢产物外 尚有氧自由基 亲电子物质 自身抗体等 P450催化的主要反应有 烷基的羟基化 烷基的环氧化 羟基的氧化 氨 氧 硫部位上的脱烷基化 氧化性脱氨 脱氢和脱卤素 1相药酶 细胞色素P450 CYP450 CYP450对药物的代谢包括活化和灭活双相过程 外来物质可能被转化为具细胞毒性 致突变性或致癌作用更强的物质 CYP450本身的活性可以被诱导或抑制 诱导或抑制酶活性的物质包括药物和食物 或药物的代谢产物 影响P450活性的因素 食物 营养和环境 年龄 性别 内分泌 肝病 其他疾病 遗传因素 CYP450具有遗传多态性 1相药酶 细胞色素P450 CYP450 2相药酶的主要作用为结合反应 参与2相反应的酶主要有 谷胱甘肽S转移酶 葡萄糖醛酸转移酶 环氧化物水解酶等 2相反应与1相药物代谢是一个连续的过程 2相结合的过程为1相代谢产物提供葡萄糖醛酸 甲基 乙酰基 硫酸 谷胱甘肽和谷氨酰胺等基团 化学结合分高能力和低能力两组 高能力 葡萄糖醛酸结合 乙酰化 甲基化 等低能力 甘氨酸 谷氨酰胺 硫酸 等 2相药酶 结合反应酶 三 药物性肝损害的发生机制 直接毒性作用 不再使用了的 毒药 如 锑剂 还必须使用的 毒药 如 各种肿瘤化疗药物 被挖掘的新的 毒药 如 三氧化二砷 砒霜 斑蝥无论是FDA还是SFDA 都慎重地批准 毒药 上市 释出酶类 诱导脂质过氧化 可预测性 剂量依赖性 首次应用肝毒性物质和发生肝损伤之间的间隔常是固定和短暂的 暴露人群中肝损伤发病率高 在实验动物模型上可复制 代表药物 对乙酰氨基酚 扑热息痛 四氯化碳 氯仿 2 硝基丙烷 三氯乙烷 直接毒性作用特点 间接 毒性作用 药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 1相酶被诱导或抑制 低毒或无毒的药物变得有毒 或者相反 2相酶减少或缺乏 毒性代谢产物堆积 增毒 CYP450 P450诱导剂 药 P450抑制剂 药 药物毒性更强 药物毒性减弱 减毒 CYP450 P450诱导剂 药 P450抑制剂 药 药物毒性减弱 药物毒性更强 间接 毒性作用 药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 1相酶被诱导或抑制 低毒或无毒的药物变得有毒 或者相反 2相酶减少或缺乏 毒性代谢产物堆积 免疫 毒性 作用 1 特点 1 不可预测性 2 仅发生在某些人或人群 特异体质 或有家族集聚现象 3 与用药剂量和疗程无关 4 在实验动物模型上常无法复制 5 具有免疫异常的指征 6 可有肝外组织器官损害的表现 免疫 毒性 作用 2 依据 1 使用过某种药物后 出现发热 关节痛 皮疹等 肝外表现 2 血液学检查发现嗜酸性细胞增多 循环免疫复合物阳性 非器官特异性的自身抗体阳性 可能有药物相关的自身抗体 或致敏T淋巴细胞 3 肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润 肉芽肿形成等 免疫 毒性 作用 3 典型药物性肝炎 氟烷肝炎 1 可为轻度肝损 也可为暴发性肝炎 2 肝损出现在多次用药之后 首次接触极少发生肝炎 一般在用药后的28天内出现肝损 3 女性和过度肥胖者易发 4 患者体内器官非特异性抗体阳性 外周血嗜酸性细胞增高 肝脏嗜酸性细胞浸润 循环免疫复合物阳性 抗体可与多种肝脏蛋白抗原结合 包括细胞色素P4502E1 GRP94等5 在动物模型 发现了氟烷肝炎家兔的血清中存在一种特异性抗体 与氟烷修饰的肝细胞决定基结合 而对照组家兔没有这种抗体 药物性肝损害的氧应激机制 以上三种机制均与氧应激相关通常肝脏有活性氧产生系统和消除系统 二者平衡维持肝细胞的正常代谢 一旦平衡坏死或谷胱甘肽耗尽 可导致肝细胞内各种成分如多聚不饱和脂肪酸 蛋白质 氨基酸 核酸等的过氧化损伤 最终引起肝细胞损伤 药理作用及试验显示 百赛诺可以清除自由基 抗氧化 四 药物性肝损害的诊断 药物性肝病临床表现和程度变化很大 一般分为急性和慢性两大类我国以第一次发病 肝功能异常持续半年以内的肝损伤为急性 发病两次以上或肝功能异常持续半年以上者为慢性 急性药物性肝损害 肝细胞毒损害肝炎脂肪肝急性肝内瘀胆混合型肝损害 肝炎 很多药物可引起肝实质细胞的变性和坏死 以异烟肼 氟烷最受重视 造成肝炎的潜伏期分别为1 3个月 或以上 8 13天不同药物引起的病理改变有差异 轻症仅呈点状坏死或灶性坏死 重症有带状或大块状坏死 伴有网状支架塌陷临床表现类似一般病毒性肝炎 黄疸出现前1 2天有乏力 纳差 上腹不适 恶心 但病程中无发热 肝脏肿大有压痛 血清ALT AST明显增高 凝血酶原时间延长 严重者可呈肝衰竭表现 可并发肝性脑病而死亡 轻症病例表现为无黄疸型肝炎 症状多轻微 脂肪肝 常见者系由于大剂量静滴四环素 男女均可发生 但多见于妊娠期肾盂肾炎的妇女 四环素引起脂肪肝的病理为微泡性 脂肪小滴 氨甲喋呤 硫唑嘌呤引起的脂肪肝为巨泡性 脂肪大滴 脂肪肝的发生机理可能是由于药物抑制肝内蛋白质的合成 使极低密度脂蛋白减少 肝脏分泌甘油三酯受阻 临床上有乏力 肝区下坠感或隐痛 可伴有肝肿大 质软 血清ALT轻度升高 生化检查无特殊意义 肝穿刺活检有助鉴别 急性肝内淤胆 临床表现与肝外阻塞性淤胆表现相似 黄疸和瘙痒为其主要特征 可有上腹疼痛 大便灰白 小便色深生化检查显示胆碱酯酶 胆固醇显著升高 而转氨酶升高不明显 病理见明显的胆汁淤积 肝细胞坏死 汇管区及小叶内白细胞浸润氯丙嗪 丙酸酯红霉素为常见致病药物 混合性肝损害 有许多药物引起的肝损害不易归类 病理上兼有肝实质损害和胆汁淤积的两种病理改变 因此称为混合性国际医学科学组织委员会将急性肝损害分为3组 当丙氨酸氨基转移酶 正常上限2倍或ALT 碱性磷酸酶 5时 为急性肝细胞型当ALP 正常上限2倍或ALT ALP 2为胆汁淤积型当ALT和ALP均升高 ALT ALP在2 5之间为混合型 慢性药物性肝病 慢性肝炎慢性淤胆性肝损害慢性脂肪肝肝血管病变肝硬化 慢性肝炎 潜伏期较长 6个月到2年 起病缓慢 多在长期用药的情况下发生轻者仅有非特异症状 重者可出现门脉高压 肝功能不全的表现酚丁 呋喃妥因所致时出现类似自身免疫性肝炎的组织学改变 异烟肼 氟烷所致时则类似慢性病毒性肝炎的改变 阿司匹林可致非特异性灶状坏死 最终均可发展至肝纤维化或肝硬化 慢性淤胆性肝损害 临床上有长期黄疸的表现 肝 脾肿大 肝功能异常 ALP和胆固醇明显升高 结合性胆红素增高具有多环芳香结构的药物 如氯丙嗪 卡马西平等可引起小胆管破坏 严重者出现胆管消失综合征 慢性脂肪肝 长期应用生长激素 肾上腺皮质激素等可引起像长期饮酒所致的酒精性脂肪肝样的病理改变和临床表现 肝血管病变 药物可损伤肝脏任何一级血管 最明显的是肝静脉闭塞症 组织学以终末肝静脉支的纤维性闭塞和静脉流出路闭塞为特征6 巯鸟嘌呤和口服避孕药可引起肝静脉血栓形成和肝静脉阻塞综合征 肝硬化 以上任何一型肝损害长期持续发展均可演变为坏死肝硬化 脂肪性肝硬化 胆汁性肝硬化或淤血性肝硬化 病史 用药史 重要的是使用了何种药物 而不完全是使用药物的时间 剂量 给药途径等 用药史的定位时间不得小于6个月 过去史 尤其是药物过敏史 其他变态反应性疾病史 过敏体质者 临床表现 肝损害常有的症状 乏力 厌食 恶心 黄疸 等 可有发热 可有皮疹 典型和非典型的药物疹 重型肝炎的表现 其他器官免疫损害的表现或药物毒性反应 辅助检查 肝功能损害的实验室指标 ALT 胆红素 GGT ALP 其他 外周血嗜酸性粒细胞计数可升高 血清中非特异性抗体阳性 肝活组织检查 肝活体组织的检查 可见门脉区炎症 并有大量嗜酸粒细胞浸润及淤胆时 有利于药物性肝炎的诊断 关于药物激发试验 基本条件 有药物暴露史及与之相一致的潜伏期 免疫特异质者多为1 5周 代谢特异质性者短则数周 数月 长则1年以上 排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常 一旦拟诊为药物性肝病 停药后 血清ALT应于2 3周后开始逐步下降 并于30天内不再上升 其他血清肝功能指标亦应有所改善 参考条件 肝外系统 表现 如发热 皮疹 关节痛或淋巴结肿大等 有系统脉管炎者 更有助诊断 血象显示嗜酸性粒细胞增多 大于6 免疫学检查 应用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑制试验及 或 淋巴细胞转化试验阳性 药物性肝病的组织学改变 可呈现肝小叶或腺泡的区带坏死 微泡脂肪肝 嗜酸性粒细胞浸润 单纯性淤胆 破坏性胆管病变 肝血管损害病变以及肉芽肿性肝炎等 偶尔因再次给药 迅速激发病变复发 引起肝损伤的化学药物 雷公藤昆明山海棠千里光苍耳子艾叶蓖麻子一叶秋油桐子黑面叶相思子望江南子野百合鱼藤合欢皮猪屎豆 苦楝子苦楝皮贯众钩吻及己黄药子藤黄大风子常山薄荷棉花子喜树马桑叶冬青叶地榆 小柴胡汤麻黄大白屈菜石蚕属植物金不换阔叶灌丛叶鼠李糖番泻叶芫花土荆芥萱草根丁香天花粉 2000年版中国药典 常见损害肝脏的中草药 部分 诊断药物性肝病时 应详细询问药物暴露史 包括服用药物起止日期 剂量等 然后进行全面分析 综合判断 符合上述基本条件者可以作出初步诊断 如再加上参考条件中任何2项者可以确诊 几个需要重视的临床问题 1 关于药物性肝炎 潜伏期 的问题 2 药物性肝炎在 不明原因肝损害 中的比例 3 药物引起的重型肝炎 4 药物熱 与药物性肝炎的发热表现 5 肝脏基础病变 病毒性肝炎 脂肪肝等 6 滥用药物的现状与后果 7 药物配置过程中的外泄与药物的危害 8 特殊工种的流行病学意义 五 药物性肝损害的预防 药物性肝炎能够预防吗 为什么要预防 如何预防 预防策略 1 仔细询问药物过敏史 2 选择性用药 3 药物配伍艺术 4 减少同时使用的药物的种类 预防性使用 保肝 药的几个特殊情况 1 抗肿瘤化疗 尤其是大剂量使用化疗药物 2 抗结核化疗 尤其是多个品种联合使用 3 器官移植后使用抗排异药物 4 长期使用降糖药 5 长期使用治疗甲亢的药物 六 药物性肝损害的处理 处理原则 1 确定是否需要停止使用导致肝损害的药物 2 在合并用的情况下 尽可能明确肝损害药物 3 合并其他慢性肝病者出现药物性肝炎时立即停药 4 重型药物性肝炎要尽早实施人工肝治疗和适时进行肝移植 5 慎重选择合适的 保肝 退黄 药物 治疗措施 1 急性中毒时的透析治疗 2 肝细胞保护药物 肝细胞膜稳定药双环醇3 利胆 退黄药物 4 保护和维持肝脏功能 5 合理使用糖皮质激素 6 积极有效地治疗药物性重型肝炎 7 特殊药物中毒的特殊治疗 如异烟肼引起的肝炎可用较大剂量的维生素B6静点 必须使用某类可能有肝损害的药物怎么办 1 抗结核治疗过程中出现的尴尬 2 肿瘤化疗过程中不可避免的肝损害 3 器官移植患者免疫抑制剂的肝毒性 4 长期服用镇静安眠药 肝药酶的诱导作用 5 原有肝损害患者的用药问题 七 双环醇片的护肝作用 1 双环醇的保肝机制2 双环醇对肿瘤化疗药物所致肝损害的治疗和预防作用数据展示3 双环醇治疗抗结核药物所致肝损害数据展示 双环醇保肝机制 药理作用模型一 离体大鼠肝细胞CCl4损伤模型 模型二 小鼠多种肝损伤 CCl4 急 慢性肝损伤 D 氨基半乳糖肝损伤 扑热息痛损伤 免疫性肝损伤 卡介苗加脂多糖多层次保肝清除自由基 抗氧化 保护细胞膜抗线粒体损伤促进肝细胞蛋白质合成抗正常肝细胞凋亡 抗损伤 维持肝细胞正常形态 离体大鼠肝细胞扫描电镜显示 显著减轻小鼠CCl4肝损伤降低ALT AST 与模型组比较 P 0 01 血清氨基转移酶平均值 单位 dl 显著减轻肝脏病理损伤 炎症和坏死 正常对照 扑热息痛损伤对照 双环醇保护 正常对照 D 氨基半乳糖损伤对照 双环醇保护 机制的研究清除自由基抗线粒体损伤促进肝细胞蛋白质合成抗正常肝细胞凋亡 清除自由基抗氧化 维持细胞膜稳定性 实验结果 抑制肝微粒体膜脂质过氧化抑制 CCl3与肝微粒体蛋白质和脂质的共价结合捕捉 CCl3和WBC中氧自由基 下图为顺磁共振法捕捉ccl3自由基含量 其含量与曲线峰值成正比 损伤对照 百赛诺 曲线峰值下降60 抗线粒体损伤 A B 正常对照 C D 扑热息痛对照 E F 百赛诺150mg kg ACD 15 000 BDF 30 000 促进肝细胞蛋白质合成 实验结果 百赛诺 10 3 10 4mol L 显著促进正常肝细胞蛋白质合成 效果强于阳性对照马洛替酯组 百赛诺 10 3 10 4mol L 显著拮抗环己亚胺抑制蛋白质合成的作用 促进肝细胞蛋白质合成 百赛诺 0 1 1mmol L 显著提高CCL4损伤时肝细胞的蛋白质合成能力 抗正常肝细胞凋亡 A 标准品不同分子量DNAB C 正常对照组D E F ConA模型对照组G H I 百赛诺150mg kg 组别凋亡百分率 正常组0 0 9 ConA组100 9 9 百赛诺组25 2 8 P 0 01括号内为小鼠只数 抗肝细胞核损伤后DNA降解 凝胶电泳 实验动物 小鼠模型 静注刀豆蛋白A20mg kg ConA 损伤 补充 酒精肝患者口服双环醇后血清MDA GST Px水平变化 中日友好医院感染疾病科 双环醇治疗酒精性肝病的临床研究 经百赛诺治疗 患者血清MDA水平显著降低 GST Px活性显著提高提示 双环醇可以提高肝细胞抗氧化能力 减少脂质过氧化的发生 双环醇对肿瘤化疗药物所致肝损害的治疗和预防作用 北京协和医院肿瘤内科陈书长周建凤 患者入组标准 年龄18 65岁的首次化疗后药物所致肝损害的肿瘤患者入选27例 27例首次化疗后出现肝功能损害的患者单纯加用双环醇作为保肝治疗