腹腔镜脾切除：前后入路(图文演示).docx

医学视频、手术视频学习交流：（丁香叶网址）腹腔镜脾切除：前后入路(图文演示)LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY: ANTERIOR POSTERIOR APPROACHAuthorsEM Targarona SolerAbstractThe description of the laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach covers all aspects of the surgical procedure used for the management of several splenic disorders (benign and malignant hematological diseases, splenic trauma, splenic cysts and splenic artery aneurysms.Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, dissection, ligature, mobilization, division, extraction.Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition1. 引言手术适用于治疗多种脾脏异常，包括良性和恶性血液疾病、脾脏创伤、脾囊肿和脾动脉瘤。腹腔镜脾脏切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）对脾脏切除显示安全有利。类同于一般的腹腔镜手术，对病患的主要好处是避免大的手术伤口。不过，脾脏是体内血管最丰富的器官，且其实质组织易碎。此外，它以多条韧带附着在其他腹内器官或解剖构造，且在许多案例中，血液方面疾病常合并低血小板计数。于是，LS已经是一种要求须具备技术且需要相当的技巧。2. 解剖脾脏脾脏在免疫系统和调节红血球形成这两方面的功能都扮演重要角色，有趣的是，脾脏的这两种主要功能直到20世纪才被发现。脾脏是体内血管最丰富的器官，且其实质组织易碎，脾脏切除术通常用于出血异常，所有的脾脏手术都会增加无法控制的出血风险。再者，它以多条韧带附着在其他腹内器官或解剖构造，因此成功的手术需仰赖对脾脏和周边构造的充分了解。型态学位置脾脏位于腹部左上象限。脾脏轴位置相当于左侧第10肋骨，此轴依照病患的体型而异，在肥胖和/或四肢短的病患，脾脏位置较高、较深，且在腹腔水平轴处。横膈表面横膈或后外表面是凸的，且为腹膜所完整覆盖。肾脏表面肾脏或者下内表面是凹的，朝下和朝内处为腹膜所覆盖。上端或者后上表面是弯曲的，且位于第10肋间区域。胃表面胃或者前内表面是凹的，朝向中间且包含脾门。结肠表面结肠或者前上表面（脾脏不规则锥形的底部）稍微凹的，朝向尾端、中间且超威向前。韧带胰脾脾脏仍然被韧带固定在左季肋部到邻近解剖构造。1.胰脾（Pancreaticosplenic）韧带附着在脾门后缘到脾脏尾端，以及脾脏下方肾脏表面的脾血管。此腹膜皱折被称为脾系膜。长度从3到8 cm，此韧带长度越长，脾脏切除越容易进行。胃脾2.胃脾（Gastrosplenic）韧带附着在脾门前缘到胃大弯处，在脾脏胃表面处。包含短胃血管以及胃网膜动脉，这是脾动脉分支。膈脾3.膈脾（Phrenicosplenic）韧带从横膈和左肾前方延伸到脾门上端，到脾脏的上横膈表面。脾结肠4.脾结肠（Splenocolic）韧带附着在脾门底部到左横系膜结肠，到左脾弯，到脾脏的结肠表面。膈结肠5.膈结肠（Phrenicocolic）韧带是腹膜的三角皱折，附着在结肠左弯以及横膈，到脾脏下缘。.3. 适应症适应症-特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）；-自体免疫溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia）；-微球形红细胞增多症（microspherocytosis）；-良性肿瘤和囊肿；- AIDS相关血小板过低（thrombocytopenia）。相关禁忌症-恶性血液疾病；-中度脾肿大。绝对禁忌症-严重脾肿大；-门脉高压（portal hypertension）。脾肿大脾脏肿大不代表绝对禁忌症。依照医师和手术团队的技巧和经验，腹腔镜可以用于严重脾肿大。显著的脾肿大腹腔镜用于脾肿大是有争议的。依照医师和手术团队的技巧和经验，LS可以用于严重脾肿大。有些手术团队（例如EM Targarona）成功以腹腔镜进行脾脏重量大于3000g的脾切除术。4. 手术前血液方面的状况通常合并严重血液参数问题，病患准备需包括肺炎双球菌疫苗、血比容正常化以及增加血小板计数，特别是ITP病患；可以在术前开始服用类固醇或者高免疫球蛋白（hyperimmune globulin）；不过，LS可以在血小板大于50 000时安全地进行；谨慎的监测包括这些病患的自我输血计划，以避免异体输血；AIDS或者淋巴瘤病患可以更自由地运用混合血小板。5. 手术室准备病患病患右侧卧，在腰部弯曲。衬垫放置在术野的对侧腰窝，有助于套管放置。团队外科医师面对病患，助手在病患后面，医师和助手各自有其监视屏幕。设备1.手术台2.麻醉设备3.腹腔镜设备4.视频监控5.电灼6.器械桌6. 放置套管套管位置套管沿左肋缘下方的线性弯曲放置。创造腹膜腔积气是一个重要步骤，需要特殊的照顾，特别是脾脏肿大案例。一般来说，在肋缘和肚脐之间一半处插入充气针。A光学套管在左肋缘下方前轴线插入。B第二个套管在左肋缘下方中轴线插入。这是一个操作套管，导入剪刀、钩、订书机和/或夹子应用器。C第三个套管在锁骨中线插入，左肋缘下方数公分处。这是一个操作套管，导入无创伤抓取器。D第四个套管在左边第12肋骨下方的肩胛中线插入。通常作为导入牵引器，但是也可用作操作套管。7. 器械光学器械大多数术者使用有70视野的0或者30腹腔镜。有些术者使用有45视野的腹腔镜。手术器械-无创伤抓取器；-超声波剥离器；-有电烧或无电烧的剪刀；-夹器；-直线吻合器。牵引-可绕型牵引器；-扇型牵引器；-花生米大小的棉花。其他建议使用样本摘取袋。有时候这些袋子太小。不过，可以放置大的脾脏的袋子需要15 mm的套管。8. 曝露露出腹腔图像内视镜设备可以让腹腔有完整曝露。在此步骤时必须确认移动脾脏和胰脏周围的可能沾黏。相关病理学必须确认没有相关的或一般的病理学，以及没有出现副脾，在切除前可以看见。9. 曝露游离沾黏脾脏通常被网膜沾黏或胃部遮蔽，且悬吊结肠脾弯。网膜沾黏必须游离，以露出脾脏。游离左脾弯一旦看见脾脏前缘，透过后轴套管导入抓取器，且牵引脾脏到左前，使其可以看见胃脾韧带。10. 分割原则第一步骤是露出脾门前边。打开小腹膜囊继续剥离，藉由使用超声波剥离器可以比较容易做到此步骤，将短胃网膜血管切成片段，之后则是电烧之后的胃脾血管。胃网膜血管以上升方向分开胃网膜血管（gastroepiploic vessels），以打开小腹膜囊。胃脾血管下方下胃脾血管的上升方向进一步打开小腹膜囊，且让胃牵引向右，露出胰脏尾端前方表面。露出此区域以确认可能的附属脾脏，必须立即取出分析。上方牵引胃部朝向病患的右边，以继续往头端分开胃脾血管，脾脏往前和往病患左边牵引，拉紧短上胃脾血管。这些血管在分割之前，先往上拉到脾脏外侧上方表面和胃食道裂隙左脚（crus）外面。11. 结扎辨识动脉脾动脉位于胰脏上缘上方，一般不难辨识。游离动脉打开后方腹膜以露出脾静脉和动脉，仅有动脉被剥离。动脉结扎之后夹住脾动脉但不分开，这可以减少脾脏的尺寸，因此减少脾脏切割时的出血风险；有些术者建议进行结扎，特别是动脉直径大的时候。12. 移动移动脾脏必须在其茎部移动。手术台右侧倾斜可以帮助露出脾脏后方表面，可以使用牵引器将脾脏推向前右，以利用此倾斜的效果。分开脾肾附着物而完成移动。脾肾附着物脾肾韧带在头端分开朝向左脚侧缘，分开此无血管平面，使得脾脏在中间出现，胰脏尾端在前方出现。脾门此时，从胰脏尾端延伸的门血管是唯一将脾脏维持在位置上的解剖构造。13. 分割分割前方和后方剥离之后，使用放置在胰脏尾端的内视订书机，从脾门底部往上分开游离的脾门。标记内视订书机必须维持与脾脏接触，以避免伤及胰脏尾端。限制进行分割到左脚侧缘，一般需要2到3针钉书针。此手术步骤在脾脏肿大时可能是困难的，因为血管和尺寸大小会影响移动脾脏的困难度。14. 摘除摘除位置此手术步骤是非常重要的，因为是避免脾脏破裂的所需，脾脏破裂会导致腹腔污染；摘除袋必须够结实，以免在摘除时扯破，且须够大以纳入整个器官。以一个塑料带进行摘除，不论是透过套管开口或者透过另一个适当的切口。因为目标是避免袋子破裂而使得内含物漏到腹腔，不要犹豫地扩大切口，以让手术样本可以简单地移除。如果摘除是透过标准大小的套管切口进行，脾脏必须切碎，这必须经过病理医师同意以破碎的手术样本进行分析时才可以。如果需要附属的切口，在左肋下区域、上耻骨区域（Pfannenstiel切口）或者腹壁的另一部分进行。导入袋我们建议使用样本摘取袋，必须以一个15 mm套管导入，这是此一手术区域可选用的最大的套管，也可以在移除第一个套管之后，在开口直接插入。摘除脾脏理想的话，脾脏必须完整移除，与病理科医生协议下，进行摘取袋内的脾脏实质切碎以减少切口大小，这适用于一些血液异常疾病（ITP、AIDS-ITP或者微球形红细胞增多症），和一些肿瘤，因为它可能获得够大的脾脏片段来进行完整组织分析。变化一些恶性状况或肿瘤需要完整移除