第八章北医病理学课件-DIC

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation DIC 病理生理学系DepartmentofPathophysiology高远生 概念 Concept DIC是在多种病因作用下凝血过程强烈激活 广泛微血栓形成 导致凝血因子与血小板大量消耗 继发纤溶功能增强 出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征 CommonCausesofDIC 机体的凝血系统BloodClottingMechanisms 内源性凝血系统外源性凝血系统 内源性凝血系统 IntrinsicPathwayforBloodClotting 高分子激肽原前激肽释放酶 纤维蛋白 交联纤维蛋白凝块 a a a Ca2 a Ca2 凝血酶原 凝血酶 凝血酶原激活物 a Ca2 血管内皮损伤接触胶原 Ca2 纤维蛋白原 Ca2 a 外源性凝血系统 ExtrinsicPathwayforBloodClotting 组织因子 凝血酶原激活物 凝血酶原 凝血酶 a a Ca2 组织损伤 Ca2 a Ca2 纤维蛋白原 纤维蛋白 交联纤维蛋白凝块 a Ca2 a 抗凝血系统AnticoagulationSystem 体液抗凝 组织因子途径抑制物 抗凝血酶 蛋白C系统 纤维蛋白溶解系统 细胞抗凝 单核巨噬细胞 肝细胞 组织因子途径抑制物TissueFactorPathwayInhibitor TFPI 抗凝血酶 和肝素Antithrombin Heparin 蛋白C系统ProteinCSystem 受损组织 内皮细胞 纤溶酶 纤溶酶原 纤维蛋白 原 纤维蛋白降解产物 激肽释放酶 尿激酶原 尿激酶 组织纤溶酶原激活物 纤溶酶原激活物抑制物 纤维蛋白溶解 Fibrinolysis a 前激肽释放酶 纤溶酶 Plasmin 具有广泛的丝氨酸水解酶活性 能水解凝血终产物纤维蛋白 fibrin 生成可溶性的纤维蛋白降解产物 也能水解纤维蛋白原 fibrinogen 和其他多种凝血因子 血浆蛋白与组织蛋白 纤维蛋白降解产物 FibrinDegradationProducts FDP 血小板在微血管损伤部位adhesion aggregation 形成血小板栓子血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻 是凝血因子X和凝血酶原活化的反应场血小板活化释放出纤维蛋白原 凝血因子XIII XI和ADP等 促进凝血血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子 受ADP刺激可直接活化 血小板释放的5 HT ADP 组胺 阳离子蛋白等能损伤内皮细胞 促进凝血过程 血小板在抗凝血中的作用EffectofPlateletsonBloodCoagulation 血管内皮细胞在凝血中的作用VascularEndothelialCells BloodClotting 其它机体抗凝机制SomeOtherClot inhibitingMechanisms 单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素 免疫复合物等促凝物质 清除激活的凝血因子 血流稀释 运走促凝物质和活化的凝血因子 问题 DIC的概念 主要的体液抗凝因素 体液抗凝HumoralAnticoagulation 组织因子途径抑制物抗凝血酶 蛋白C系统纤维蛋白溶解系统 凝血因子与血小板耗竭 纤维蛋白溶解 凝血因子水解 纤维蛋白降解产物 凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联 引起大量组织因子释放的一些疾病CausesofReleaseofTissueFactor 严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原 抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等 广泛血管内皮细胞损伤原因CausesofExtensiveDamageofVascularEndothelialCells 单核吞噬系统功能受损肝功能障碍 体内单核吞噬系统的主要脏器 制造凝血因子 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S 血液高凝状态 妊娠后期 凝血因子含量 酸中毒 肝素活性 凝血因子活性 血小板聚集性 微循环障碍 血液淤滞 血小板聚集 酸中毒 内皮细胞损伤 纤溶功能降低 高龄 吸烟 糖尿病和妊娠后期 体内的纤溶功能常明显降低 影响DIC发生发展的因素PredisposingFactorsforDIC 问题 DIC的形成机制 DIC的功能代谢变化Functional MetabolicChangesofDIC 1 出血2 器官功能障碍3 休克4 微血管病性溶血性贫血 凝血因子 血小板过度消耗纤溶系统激活 子宫 前列腺 肺富含纤溶酶原激活物 应急 缺氧 内皮细胞释放纤溶酶原激活物 纤维蛋白降解产物 FDP 形成 对凝血酶 血小板聚集及纤维蛋白交联抑制 1 出血 Bleeding 2 器官功能障碍OrganDisorders 华 佛综合征 Waterhouse Friderichsensyndrome 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍 席 汉综合征 Sheehansyndrome 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍 3 休克 Shock 缺血 缺氧酸中毒 回心血量 微栓塞 心肌功能障碍 凝血 激活补体及激肽系统 血管扩张 毛细血管通透性 血粘度 血液流动阻力 器官功能障碍 4 微血管病性溶血性贫血MicroangiopathicHemolyticAnemia 裂体细胞 schistocyte 在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形 盔甲形 星形 三角形等变形红细胞 被称为裂体细胞 schistocyte 裂体细胞变形能力显著降低 脆性增高 容易破裂 发生溶血 因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血 称为微血管病性溶血性贫血 外周血涂片中发现较多schistocyte 超过红细胞数2 是诊断DIC的重要参考指标 问题 华 佛综合征 席汉综合征 微血管病性溶血性贫血 高凝期 凝血酶增多 微血栓形成 消耗性低凝期 凝血因子 血小板消耗 纤溶系统激活 出血 继发性纤溶期 纤溶酶增多 纤维蛋白降解产物 FDP 形成 DIC的分期及其特点 StagesofDICandTheirCharacteristics 根据DIC发生快慢 1 急性型2 慢性型3 亚急型根据代偿情况 1 失代偿型2 代偿型3 过度代偿型 DIC分型 TypesofDIC 各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes 急性型 常在数小时到一 二天内发生 临床表现以休克和出血为主 病情迅速恶化 分期不明显 多见于严重感染 急性溶血 严重创伤 急性移植排斥反应等 慢性型 发病缓慢 病程可达数月或更长 临床表现不明显 出血轻微 休克少见 常表现为器官功能障碍 多见于恶性肿瘤 胶原病 慢性溶血性贫血 亚急性型 常在数日至几周内逐渐发病 多见于癌症扩散 死胎滞留等 失代偿型 凝血因子和血小板消耗占优势 数量减少 临床表现 出血 休克 多见于急性型DIC 代偿型 凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡 临床表现不明显或轻微 多见于轻度DIC 过度代偿型 凝血因子和血小板生成超过消耗 临床表现不明显 多见于慢性或恢复期DIC 各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes Plateletcount MarkedlydecreasedProthrombintime IncreasedActivatedpartialthromboplastintime IncreasedFibrindegradationproducts MarkedlyincreasedFibrinogen NormalordecreasedAntithrombinIII MarkedlydecreasedProteinC Markedlydecreased LaboratoryFindingsinDIC 问题 DIC的分期与特点 DIC的分型 A56 year oldmanwasadmittedtotheemergencydepartmentafteracaraccident Hehadseveralbonefractures acerebralcontusion andhemodynamicinstabilitycausedbyarupturedspleen Emergencysplenectomyandaggressiveadministrationoffluidsrestoredhemodynamicstability andthepatientwastransferredtotheintensivecareunit ICU Afewhourslater profuseextravasationwasnotedfromtheabdominaldrains endotrachealtube andpuncturesitesofallintravascularlines ClinicalCase Laboratorytestsshowedarapidlyfallinghemoglobinlevelandaplateletcountof25 000 L normal 150 000 L Theactivatedpartialthromboplastintime aPTT was44sec normal 28 prothrombintime PT was29sec normal 12 5 Theleveloffibrinogendegradationproductswas360 520g L normal 40 andtheplasmaantithrombinIIIlevelwas28 normal 80 120 ClinicalCase Basedonthesefindings thediagnosiswasDICsecondarytoseveretrauma Surgicalexplorationrevealeddiffuseoozingofbloodatthesiteoftheoperation butonlypartialsurgicalhemostasiscouldbeachieved Thepatientwasgivensupportivetreatmentwithlargeinfusionsoffreshplasmaandplateletconcentrates Thebleedingstopped48hourslater Coagulationparameterseventuallyreturnedtonormalandthesubsequentclinicalcoursewasuneventful ClinicalCase DIC治疗的病理生理基础PathophysiologicalBasisofDICTreatment 1 积极防治原发病2 早期发现 及时治疗 保护重要脏器功能抗凝治疗补充凝血物质适当的抗纤溶治疗 Vocabulary disseminatedintravascularcoagulation DIC 弥散性血管内凝血 prothrombin 凝血酶原 thrombin 凝血酶 fibrinogen 纤维蛋白原 fibrin 纤维蛋白 tissuefactorpathwayinhibitor 组织因子途径抑制物 proteinCsystem 蛋白C系统 thrombinmodulin 血栓调节蛋白 antithrombin 抗凝血酶 Vocabular