脑梗塞护理查房

脑梗塞护理查房 目录 1 病史简介2 护理目标3 提出护理问题4 护理措施5 讨论分析6 下阶段的护理要点 病史简介床号 318姓名 周帮仕性别 男年龄 49岁诊断 1 脑梗塞2 高血压病3级主诉 头晕言语不清伴左侧肢体乏力半天入院时间 2014年7月1日15 14 病史简介患者无明显诱引下今日上午9时许突然出现头晕言语不清伴左侧肢体乏力 无意识障碍 被同事送至康华医院治疗但症状无好转 后被同事送我院进一步治疗 体格检查 T36 P20次 分BP 159 97mmHg神清 言语含糊 双侧瞳孔等大等圆 伸舌居中 右侧鼻唇沟稍浅 左下肢肌力V 级 余肢体肌力正常 查房目标 1 程中病情的观察 2 患者 在护理过能掌握各种运动锻炼及康复训练的方法 无发生肌肉萎缩及关节畸形 患者掌握语言康复训练的方法 能进行有效的沟通 患者生活逐步自理 或恢复到原来的日常生活水平 病情稳定 能积极配合治疗及康复训练 护理诊断 一 调节颅内压能力下降二 营养失调 低于机体需要量三 皮肤完整性受损的危险与躯体活动障碍有关四 清理呼吸道无效 与吞咽困难 痰液过多 呼吸道感染有关五 便秘六 语言沟通障碍七 躯体移动障碍与疾病致平衡能力降低有关八 电解质紊乱 一 调节颅内压能力下降 与水肿压迫脑组织有关预期目标 生命体征正常 无颅内高压症状出现 护理措施1 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化 2 安置舒适的体位 保持病房安静舒适 3 根据医嘱予脱水剂的使用 并观察药物的疗效和副作用 4 如果出现颅高压征象时及时通知医生 并做好各准备工作 5 有出现呕吐时及时将头转向一边 注意保持呼吸道通畅 护理评价现患者生命体征正常 无颅内高压出现 二 营养失调 低于机体需要量与摄入困难有关预期目标 病人保持良好的营养状态 护理措施1 鼻饲给予高蛋白 高维生素糊状流质饮食 少量多次给予 2 保证每日的输液量 护理评价患者神志清楚 7月14日可使用健侧肢体自己进食 三 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关预期目标 皮肤完整无破损 护理措施1 保持床单位干燥整洁 2 加强翻身拍背q2h 适当按摩骨隆突处 3 进高蛋白高维生素富热量食物 4 每日温水擦浴 禁用刺激性洗洁用品 5 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护 护理评价患者住院期间皮肤完整无破损 四 清理呼吸通道无效 与吞咽困难 肺部感染 痰液过多 粘稠有关 护理措施1 遵医嘱给予抗感染药物 盐酸氨溴索药物的治疗 2 定时拍背排痰 做好口腔护理 3 鼻饲高蛋白高维生素富热量流质食物 增强抵抗力 4 抬高床头30度 头偏向一侧 有利于呼吸通畅 防止误吸 窒息 护理评价患者痰液较前减少 呼吸道通畅 五 便秘 与长期卧床 进食少 食物缺乏粗纤维 预期目标 病人每日排出成形的软便一次 护理措施1 定时鼻饲温开水 行顺时针腹部按摩 2 指导用开塞露塞肛 必要时按医嘱使用缓泻剂 3 做好心理护理 嘱患者养成定时排便的习惯 护理评价患者在缓泻剂辅助下排便一次 六 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关预期目标 能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要 保持沟通能力 护理措施1 要多接触病人 了解病人痛苦 让病人保持心情舒畅 消除紧张心理 2 尽早地诱导和鼓励患者说话 耐心纠正发音 反复练习坚持不懈 树立战胜疾病的信心 3 理疗康复的配合 护理评价7月15日患者能用简单的文字表达自己的感受 七 躯体移动障碍 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标 病人躯体活动能力增强 护理措施1 安置舒适的体位 患肢保持功能位 2 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系 指导进行患肢被动功能锻炼 3 按摩患侧肢体 帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动 帮病人经常用热水浸泡患侧肢体 促进其血液循环 肢体被动运动方法是从小到大 循序渐进 4 告知患者前半年锻炼的正要性 护理评价现患者肢体肌力无明显改善 八 电解质紊乱 与应用脱水药 利尿剂有关 护理措施1 准确记录24小时出入量 2 密切观察生命体征和病情变化 3 定时监测电解质 血生化指标 4 根据病情给予不同的补液次序 速度 5 鼻饲高维生素 高蛋白质 无刺激的流质饮食 护理评价患者血电解质结果正常 健康教育 从三方面做健康教育 1 心理护理 多与病人接触交流 了解其心理动态情绪 鼓励家属多探视 向病人解释所患疾病的性质 预后 治疗方案及目的 消除紧张情绪 使其树立战胜疾病的信心 2 饮食指导 指导病人低盐 低胆固醇 适量碳水化合物 丰富维生素饮食 控制总热量 饮食要有规律 切忌暴饮暴食或过分饥饿 3 休息活动指导 急性期卧床休息 应取平卧位 注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节 病情稳定后 应尽早进行床上 床边及下床活动 主动运动患肢 1 肢体按摩 从入院开始 患肢就处于功能位置 按摩可促进血液 淋巴液回流 防止和减轻浮肿 使皮肤和皮下组织血运丰富 改善营养每日2次 每次15 20分钟 上肢从手指至前臂 肩关节周围 下肢从脚趾到小腿 大腿髋关节周围 连续一周 按摩要轻柔 缓慢有节奏的进行 对肌张力高的肌群用安抚性按摩 使其放松 对肌张力低的肌群给予按摩或揉捏 2 在床上活动瘫肢鼓励患者锻炼患肢 做各种活动 运动训练 恢复和提高肌张力 诱发肢体的主动运动 预防关节挛缩 运动训练友易到难 1 肩关节活动卧位时上举手臂 手臂向不同方向移动 如手摸脸 前额 枕头等 座位时 直臂前举 外展 后伸及上举 2 肘关节活动肘关节屈伸前臂旋前 旋后 腕关节背伸 掌指关节向各个方向活动以及对掌 对指 抓拳 释拳等 3 手指的灵活性 协调性 和精细动作训练 用小皮球练手指的屈伸并拢 分开等动作 也可通过用筷子 梳头 写字 系扣子的动作来训练手指 肢体功能锻炼护理 4 关节运动反复屈伸膝关节 髋关节及活动足关节 逐渐达到上抬肢体 3 站 立 走的指导随着肌力的恢复 首先选取半坐卧位 以后逐加角度 适应后协助患者坐于床边 床边站立当患能独立站立和保持体位平衡后才开始逐步练习行走 肢体功能锻炼护理 训练与休息相结合 避免过度劳累 密切观察病情如有不适及时停止训练 预防并发症 加强保护 止受伤 在锻炼中必须有人照顾 当患者有独立日常生活能力时 再逐渐脱离助手 康复训练注意事项 方广纯护士 患者拔除胃管后 进水20ml左右 还是出现呛咳 在进食的时候要注意观察 以免食物呛咳引起窒息 必要时给予留置胃管 健侧肢体进食时 防止食物残渣琐屑进入隐窝 做好口腔 皮肤护理 指导肢体功能锻炼 预防肌肉萎缩 高级责任护士张莉 给予主动 被动功能的锻炼指导 监督吞咽功能试验结果 廖芳芳护士 加强病人的康复训练 树立重返社会生活的信心 制定短期和中长期康复目标 张文雅护士 预防尿路感染的风险 进行会阴抹洗 指导家属及时清理皮肤污垢 加强膀胱功能锻炼 多喂水 预防尿路感染的发生 讨论分析 桂含冲护士 预防脑水肿引起的脑疝发生 要注意病人病情的发展 着重观察瞳孔 血压等 保持大便通畅 切勿用力大便 何建莹护士 饮食的指导要做到满足病人胃口的需要 消化功能不好时 定时回抽胃液 要观察病人腹胀情况 看鼻饲是否需要减量或推后时间 高级责任护士梁国如 责任护士要落实到患者的功能锻炼与指导 拔出胃管后要