内科常用诊疗技术

内科常用诊疗技术 呼吸系统 胸膜腔穿刺术 适应证及禁忌证 诊断性胸腔穿刺抽液减压通过穿刺给药严重出凝血功能障碍禁忌 操作方法 嘱患者取坐位面向椅背 两前臂置于椅背上 前额伏于前臂上 不能起床者可取半坐位 患侧前臂上举抱于枕部 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行 胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7 8肋间 有时也选腋中线第6 7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点 包裹性积液可结合X线或超声检查确定 穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记 常规消毒皮肤戴无菌 覆盖消毒洞巾 用2 利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁进行局部浸润麻醉 操作方法 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤 右手将穿刺针穿过皮肤 再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入 当针锋抵抗感突然消失时进入胸腔 接注射器进行抽液 助手用止血钳协助固定穿刺针 以防刺入过深损伤肺组织 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时 应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住 然后进行穿刺 进入胸腔后再接上注射器 将液体注射器入弯盘 记量或送检 抽液结束拔出穿刺针 覆盖无菌纱布 稍用力压迫片刻 用胶布固定后嘱患者静卧 注意事项 操作前应向患者说明穿刺目的 消除顾虑 精神紧张者 可于术前半小时给地西泮10mg 镇静 操作中应密切观察患者的反应 如有头晕 面色苍白 出汗 心悸 胸部压迫感或剧痛 昏厥等胸膜过敏反应 或出现连续性咳嗽 气短 咳泡沫痰等现象时 立即停止抽液 并皮下注射0 1 肾上腺素0 3 0 5ml 或进行其他对症处理 一次抽液不应过多 过快 诊断性抽液 50 100ml即可 减压抽液 首次不超过600ml 以后每次不超过1000ml 如为脓胸 每次尽量抽尽 凝为化脓性感染时 助手用无菌试管留取标本 涂片行革兰氏染色镜检 细菌培养及药敏试验 检查癌细胞 至少需100ml 并应立即送检 以免细胞自溶 注意事项 严格无菌操作 操作中要防止空气进入胸腔 始终保持胸腔负压 应避免在第9肋间以下穿刺 以免穿透膈肌损伤腹腔脏器 恶性胸腔积液 可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎 促使脏层与壁层胸膜粘连 闭合胸腔 防止液体重新积聚 具体操作 于抽液500 1200ml后 将药物 如米诺环素500mg 加生理盐水20 30ml稀释后注入 推入药物后加抽胸液 再推入 反复2 3次后 嘱病人卧床2 4小时 并不断变换全位 使药物在胸腔内均匀涂布 如注入之药品刺激性强 可致胸痛 应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂 临床意义 漏出液与渗出液的鉴别常见渗出液的特点 常见渗出液的特点 浆液性渗出液黄色 清或微混 细胞数多在 200 500 106 L 常见于结核性胸膜炎 化脓性胸膜炎早期及胸膜转移癌的早期 有时可见于风湿性疾病等引起的胸 腹腔积液 心包积液及关节滑囊液 血性渗出液呈不同程度的红色 陈旧性出血时可呈暗褐色 红细胞多在50 109 L以上 常见于胸膜创伤 恶性肿瘤及结核性病变的急性期 脓性渗出液黄色 混浊 含大量中性粒细胞 涂片或细菌培养常可发现病原体 见于葡萄球菌 肺炎双球菌等化脓性细菌感染 也可见于结核杆菌感染 乳糜性渗出液呈乳白色混浊 多因胸导管或大乳糜管阻塞 破裂或受压所致 见于纵隔肿瘤 淋巴结核 丝虫感染等所致的胸 腹腔积液 呼吸系统 支气管镜检查 适应证 不明原因的咯血 血痰 长期顽固性咳嗽 声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位胸部X线检查发现快状阴影 阻塞性肺炎及肺不张 或痰瘤细胞阳性而胸片无异常诊断不明的支气管 肺脏疾患 需支气管活检需作叶 段支气管选择性碘油造影取出气管内小异物向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗 禁忌证 上呼吸道及肺部急性炎症 晚期肺结核和喉结核心肺功能不全 严重高血压 极度衰竭 主动脉瘤 严重出血倾向 凝血障碍喉及气管有狭窄颈椎畸形对麻醉药过敏 操作方法 病人术前4 6小时禁食 术前半小时 肌注阿托品0 5毫克 安定10毫克 必要时肌注杜冷丁50毫克1 地卡因喷雾鼻腔 咽部 声门患者仰卧 肩部略垫高 头部摆正 略向后仰 鼻孔朝上 术者左手持镜 右手将镜徐徐插入鼻孔 沿后壁滑入喉部 找到会厌与声门 待声门开大时将支气管镜送入气管 徐徐前进 直达隆突 将镜插入一侧主支气管 先检查健侧后查病侧 注意事项 术后病人休息观察半小时 方可离开检查室 术后可能出现鼻咽喉不适 疼痛 声嘶 发热 痰中带血等 可于短时或数日内自愈 术后2小时方可进食 开始以半流质为宜 如做了活检 应注意有无气胸或活动性出血 有变化随时就诊 及时处理 如果检查时间较长 咳嗽较频或咯血者 可用镇静剂 止血剂并可给抗生素 以预防呼吸道和肺部感染 消化系统 腹膜腔穿刺术 适应证 诊断性腹腔穿刺 如结核性腹膜炎 癌性腹水 急性化脓性腹膜炎等 肝硬化并顽固性大量腹水患者 用利尿剂无效 有腹内压增高 导致心悸气促等压迫症状 病人不能耐受者则可行穿刺放液 腹腔感染需局部给药者 禁忌证 严重的粘连性腹膜炎包虫病及卵巢囊肿肝昏迷前期腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺 操作方法 术前须排尿以防穿刺损伤膀胱 嘱患者取半卧位 平卧位或侧卧位 选择适宜的穿刺点 左下腹脐与髂前上棘连线中 外1 3交点 此处不易损伤腹壁动脉 脐与耻骨联合连线中点上方1 Ocm 偏左或偏右1 5cm处 此处无重要器官且易愈合 侧卧位 在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处 此处常用于诊断性穿刺 少量积液 尤其有包裹性分隔时 须在B超指导下定位穿刺 常规消毒 戴无菌手套 盖消毒洞巾 自皮肤至壁层腹膜以2 利多卡因2ml作局部麻醉 操作方法 术者左手固定穿刺部皮肤 右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁 待针尖抵抗感突然消失时 示针尖已穿过壁层腹膜 即可抽取腹水 并留样送检 诊断性穿刺 可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行 大量放液时 可用8号或9号针头 并于针座接一橡皮管 助手用消毒血管钳固定针头 并夹持胶管 以输液夹子调整速度 将腹水引入容器中记量并送检 放液后拔出穿刺针 覆盖消毒纱布 以手指压迫数分钟 再用胶布固定 大量放液后 需束以多头腹带 以防腹压骤降 内脏血管扩张引起血压下降或休克 注意事项 术中应密切观察患者 如有头晕 心悸 恶心 气短 脉搏增快及面色苍白等 应立即停止操作 并作适当处理 放液不宜过快 过多 肝硬化患者首次放液一般不超过1000ml 过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱 但在维持大量输入白蛋白基础上 也可大量放液 放腹水时若流出不畅 可将穿刺针稍作移动或稍变换体位 注意事项 术后嘱患者平卧 并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出 对腹水量较多者 为防止漏出 在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上 方法是当针尖通过皮肤到达皮下后 即在另一手协助下 稍向周围移动一下穿刺针头 尔后再向腹腔刺人 称为迷路法 如仍有漏出 可用蝶形胶布或火棉胶粘贴 放液前 后均应测量腹围 脉搏 血压 检查腹部体征 以观察病情变化 消化系统 肝穿刺抽脓术 适应证 肝大原因不明 而疑有肝脓肿者 可有诊断性穿刺确诊为右叶肝脓肿者 进行抽脓治疗 禁忌证 患者若有出血倾向者 如出血时间及凝血时间延长者 及怀疑包虫病者 为肝抽脓的禁忌症 操作方法 术前准备同肝活体组织穿刺术 如疑为阿米巴性肝脓肿时 则应先用甲硝唑 氯喹等抗阿米巴药治疗2 4天 待肝充血和肿胀稍减轻时再行穿刺 若疑为细菌性肝脓肿 则应在抗生素控制下进行穿刺 穿刺部位同前 如有明显压痛点 可在压痛点处穿刺 如压痛点不明显或病变位置较深 则应在B超检查进行脓腔定位后再行穿刺 常规消毒局部皮肤 铺无菌洞巾 局部麻醉要深达肝被膜 先将连接肝穿刺针的橡皮管折起或夹住 然后将穿刺针刺人皮肤 嘱患者先吸气 并在呼气末屏住呼吸 此时将针头刺入肝内并继续徐徐前进 如有抵抗感突然消失示已进入脓腔 操作方法 将50nl注射器接于长针头的橡皮管上 松开钳夹的橡皮管进行抽吸 如抽不出脓汁 可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许 如仍无脓液 则示未达脓腔 此时应将针头退至皮下改变方向 B超检查重新进行脓腔定位 抽脓过程中 不需要用血管钳固定穿刺针头 可让针随呼吸摆动 以免损伤肝组织 应注意抽出脓液的颜色与气味 尽可能抽尽 如脓液粘稠则用无菌生理盐水稀释后再抽 如抽出脓液量与估计不符 则应变换针头方向 以便抽尽脓腔深部或底部的脓液 拔针后以无菌纱布按压数分钟 胶布固定 加压小砂袋或盐袋 并用多头带将下胸部束紧 静卧严密观察8 12小时 如脓腔大需反复抽脓 可经套管针穿刺后插入引流管 留置于脓腔内持续引流排脓 注意事项 有出血倾向 严重贫血和全身状况极度衰弱者 应积极处理后慎重穿刺 穿刺时要抑制咳嗽与深呼吸 以免针头划伤肝组织引起出血 穿刺后局部疼痛可服止痛剂 如右肩部剧痛伴气促 则多为膈损伤 除给镇痛剂止痛外 密切观察病情变化 消化系统 胃镜检查术 适应证 凡疑有食管 胃及十二指肠疾病 经全面检查 包括X线检查 未能确诊者胸骨后疼痛 烧灼感及吞咽困难 疑有食管疾病者原因不明的上消化道出血需随访观察的上消化道病变疑有食管癌和胃癌患者 胃镜可提高诊断准确率 发现早期病例 并可进行治疗镜下治疗上消化道息肉及隆起性病变 上消化道出血的止血 食管静脉曲张的治疗 取食道 胃内异物等 禁忌证 休克 昏迷等危重状态者腐蚀性食管炎 胃炎严重的心肺功能障碍患者 急性心肌梗塞 急性脑梗塞 脑出血患者怀疑有胃肠穿孔者神志不清 精神失常 检查不合作者急性传染性疾病主动脉瘤 术前准备及注意事项 病人术前八小时起禁食胃潴留者 检查前洗胃 才能进行检查病人进入检查室后 松开领口和裤带 取下假牙和眼镜 左侧卧位检查后1 2天 病人可能会有短暂的咽喉部作痛 同时咽后壁因局麻关系 可有异物感 往往有咳出分泌物的反射 要劝告病人不可勉强咳出分泌物 以免引起黏膜破损 同时 可用一些消毒漱口水或含片 以减轻症状 便于恢复 检查后饮食 检查后可饮用温凉半流质或软烂食物一天 以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦 造成出血 消化系统 结肠镜检查术 适应证 原因不明的下消化道出血 便血原因不明的慢性腹泻 粘液便 脓血便顽固的便秘 排便不畅感 排便习惯改变和不明原因的大便性状改变疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块钡灌肠检查怀疑异常需进一步确诊对已确诊的大肠病变和结肠手术后的必要随访观察结肠手术中 在手术台上进行纤维结肠镜检查 可帮助确定病变部位和范围 可避免过多地切除肠管和病变的遗漏结肠镜下的治疗 息肉摘除 止血 肿瘤的治疗 取异物 结肠扭转和肠套叠的复位等 禁忌证 有腹膜 肠道及肛门急性炎症妊娠 月经期及大量腹水患者盆腔 腹腔近期手术后及放射治疗者疑有肠穿孔 肠瘘或有广泛严重肠粘连者严重心肺功能不全 及可能出现心脑血管意外者极度衰弱 不能耐受术前肠道准备及检查者精神病患者及不能配合检查者 术前准备及注意事项 做好肠道准备 检查前1 2天少渣半流质饮食 检查前日晚适当服泻药 蓖麻油30ml或20 甘露醇250ml 精神不要紧张 检查过程中有可能出现腹胀和轻微的腹痛 应随时告诉医生术中无明显不适与未做活检者 术后可进普通饮食 术中腹痛较重或做过活检者 术后1 2天应进流质或半流汁少渣产气饮食 术后若肠内积气过多而感腹胀 2 3小时内少活动 暂不进食 术中做活检或肿块切除 如术后腹胀明显 疼痛加剧 应留院观察 已回家者须及时回医院 请医生排除肠穿孔的可能纤维结肠镜检查前镇静剂 镇痛剂和解痉剂不常规用 心血管系统 心包腔穿刺术 适应证 用于确定心包积液的性质 以协助诊断大量积液有心脏压塞时 穿刺抽液以缓解症状化脓性心包积液穿刺排脓心包腔内注射给药 禁忌证 心包液过少如抽出液体为血液 应立即停止抽吸出血性疾病患者躁动不安或剧烈咳嗽 不能合作者慎做 操作方法 患者取坐位或半卧位或卧位 仔细叩出心浊音界 B超定位 选好穿刺点 常用心尖部穿刺点 一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2 0 左右处 也可在剑突与左肋弓夹角处 常规消毒局部皮肤 术者及助手均戴无菌手套 铺孔巾 2 的利多卡因自皮肤至心包壁层局部麻醉 操作方法 术者持穿刺针 血管钳夹住与穿刺针连接的橡皮管 在心尖部进针时 应使针向着脊柱方向缓慢刺入 剑突下进针时 应使针体与腹壁成30 40 角 向上 向后并稍向左刺入心包腔后下部 待针锋抵抗感突然消失时 示针已穿过心包壁层 同时感到心脏搏动 此时应稍退针 以免划伤心脏 助手立即用血管钳夹住针体固定深度 术者将注射器接于橡皮管上 松开橡皮管上的血管钳 缓慢抽吸 记取液量 留标本送检 术毕拔针 消毒纱布覆盖穿刺点 胶布固定 注意事项 严格掌握适应症和禁忌症术前须行心脏超声检查 确定液量与穿刺部位 在超声显像指导下穿刺抽液更准确 安全 术前应向患者做好解释 消除顾虑 嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸 必要时术前半小时服安定或可待因 注意事项 麻醉要彻底 以免因疼痛引起神经源性休克 第一次抽液量不宜超过200ml 以后每次抽液量不宜超过600ml 抽液速度要慢 过多 过快可使大量血液回心导致肺水肿 大量积液时 还可在心包腔内置导管缓慢引流 术中 术后均须密切观察呼吸 血压 脉搏 神志等的变化 如有异常 立即停止操作 并根据具体情况进行适当处理 心血管系统 中心静脉压测定 适应证 了解中心静脉压的高低作为低血容量还是非低血容量性循环衰竭的参考指标大量输液或心脏病人输液时作为指导输液量和速度危重病人或体外循环手术时血压正常而伴少尿或无尿时 以鉴别少尿原因是肾前性还是肾性 操作方法 患者仰卧 选好插管部位 常规消毒皮肤 铺无菌洞巾局部麻醉后静脉插管方法有 1 经皮穿刺法 较常采用 如锁骨下静脉或头静脉插管至上腔静脉 或经股静脉插管至下腔静脉 2 静脉剖开法 现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉 插入深度经锁骨下静脉者约12 15cm 其余均约35 45cm 一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确 因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠 操作方法 将测压计的零点调到右心房水平 如体位有变动则随时调整 操作时先把1处夹子扭紧 2 3处夹子放松 使输液瓶内液体充满测压管到高于预计的静脉压之上 再把2处夹子扭紧 放松1处夹子 使测压管与静脉导管相通 则测压管内的液体迅速下降 到一定水平不再下降时 观察液面在量尺上的相应刻度数 即CVP的高度 不测压时 夹紧3 放松1 2处 使输液瓶与静脉导管相通 继续补液 每次测压倒流入测量管内的血液需冲洗干净 以保持静脉导管的通畅 如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时 提示导管尖端进入右心室 立即退出一小段后再测 这是由于右心室收缩时压力明显升高所致如导管阻塞无血液流出 应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置 若仍不通畅 则用肝素或枸橼酸钠冲洗测压管留置时间 一般不超过5天 时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎 故留置3天以上时 需用抗凝剂冲洗 以防血栓形成使用血管活性药物 血管收缩剂或扩张剂 正压辅助呼吸 均可影响中心静脉压值 故测定前应暂停使用腹腔压力增高 可导致大隐静脉插管测定的中心静脉压升高 在评价时应予注意 注意事项 临床意义 中心静脉压是指右心房及上 下腔静脉胸腔段的压力 它反映患者当时的血容量 心功能与血管张力的综合情况中心静脉压正常为0 49 1 181kPa 6 12cmH2O 其降低与增高均具有重要临床意义 如休克患者中心静脉压低于0 49kPa 6cmH2O 表示血容量不足 应快速补充血容量 在补充血容量后患者仍处于休克状态 而中心静脉压却高于1 18kPa 12cmH2O 则表示有容量血管过度收缩或心功能不全的可能 应严格控制输液速度并采取其他相应措施 心血管系统 标准袖带台式血压计使用 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段 临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值 如果在其它部位测量血压 需要加以注明 由于血压的特点是有明显波动性 需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性 诊所血压测量规范 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 首诊时测双臂血压 必要时加测立位血压 老人 糖尿病人及常出现体位性低血压情况者 应测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 袖带内气囊至少应包裹80 上臂 肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带 儿童用较小袖带 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处 诊所血压测量规范 测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相 消失音 儿童 妊娠妇女 严重贫血 主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者 以柯氏音第 时相 变音 定为舒张压 血压单位用毫米汞柱 mmHg 应相隔2分钟重复测量 一般取2次血压读数的平均值记录 神经系统 腰椎穿刺术 适应证 包括有中枢神经系统炎症颅脑损伤各种脑血管意外 如脑出血 脑栓塞 脑血管畸形和蛛网膜下腔出血 不明原因的昏迷 抽搐等 禁忌证 颅内压明显增高者已明确诊断的脑出血者以及在皮肤穿刺点或附近皮肤有感染灶者休克衰竭濒危颅后窝占位性病变有脑干症状者 操作方法 患者侧卧于硬板床上 背部与床面垂直 头向前胸屈曲 两手抱膝紧贴腹部 使躯干呈弓形 或由助手在术者对面用一手挽患者头部 另手挽双下腘窝处并用力抱紧 使脊柱尽量后凸以增宽椎问隙 便于进针 确定穿刺点 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点 此处 相当于第3 4腰椎棘突间隙 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行 常规消毒皮肤后戴无菌手套 盖洞巾 用2 利多卡因自皮肤到椎问韧带作局部麻醉 术者用左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入 针尖稍斜向头部 成人进针深度约4 6cm 儿童约2 4cm 当针头穿过韧带与硬脑膜时 有阻力突然消失落空感 此时可将针芯慢慢抽出 以防脑脊液迅速流出 造成脑疝 即可见脑脊液流出 操作方法 放液前先接上测压管测量压力 正常侧卧位脑脊液压力为70 180mmH2O或40 50滴 分钟 若继续作Queckenstedt试验 了解蛛网膜下腔有无阻塞 即在测初压后 由助手先压迫一侧颈静脉约10秒 再压另一侧 最后同时按压双侧颈静脉 正常时压迫颈静脉后 脑脊液压力立即迅速升高一倍左右 解除压迫后l0 20秒 迅速降至原来水平 称为梗阻试验阴性 示蛛网膜下腔通畅 若压迫颈静脉后 不能使脑脊液压升高 则为梗阻试验阳性 示蛛网膜下腔完全阻塞 若施压后压力缓慢上升 放松后又缓慢下降 示有不完全阻塞 凡颅内压增高者 禁作此试验 撤去测压管 收集脑脊液2 5ml送检 如需作培养时 应用无菌操作法留标本 术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针 覆盖消毒纱布 用胶布固定 去枕俯卧 如有困难则平卧 4 6小时 以免引起术后低颅压头痛 注意事项 严格掌握禁忌证 凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查 如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者 禁忌穿刺 凡患者处于休克 衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症 颅后窝有占位性病变者均列为禁忌 穿刺时患者如出现呼吸 脉搏 面色异常等症状时 应立即停止操作 并作相应处理 鞘内给药时 应先放出等量脑脊液 然后再等量置换性药液注入 血液系统 骨髓穿刺术 适应证 各型白血病各类贫血血小板减小症粒细胞缺乏症 全血细胞减少的诊断部分恶性肿瘤 如多发性骨髓瘤 何杰金氏病 骨髓转移癌等血液寄生虫病 如疟疾骨髓细菌培养 如伤寒及其他败血症 禁忌证 血友病 操作方法 选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点 位于髂前上棘后l 2cm 该部位骨面较平 易于固定 操作方便 无危险性 髂后上棘穿刺点 位于骶椎两侧 臀部上方突出的部位 胸骨穿刺点 胸骨柄或胸骨体相当于第l 2肋间隙的位置 胸骨较薄 约1 0cm左右 其后方为心房和大血管 严防穿通胸骨发生意外 但由于胸骨骨髓液含量丰富 当其他部位穿刺失败时 仍需作胸骨穿刺 腰椎棘突穿刺点 位于腰椎棘突突出处 体位胸骨或髓前上棘穿刺时 病人取仰卧位 棘突穿刺时取坐位或侧卧位 常规消毒局部皮肤 术者带无菌手套 铺无菌洞巾 用2 利多卡困作局部皮肤 皮下及骨膜麻醉 操作方法 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上 胸骨穿刺约1cm 髂骨穿刺约1 5cm 用左手的拇指和示指固定穿刺部位 以右手持针向骨面垂直刺入 若为胸骨穿刺 则应保持针体与骨面成30 40 角 当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转 缓缓钻刺骨质 当感到阻力消失 且穿刺针已固定在骨内时