儿童脓毒性休克诊治

儿童脓毒性休克 感染性休克 诊治专家共识 2015版 基于国际指南 结合中国实际情况 对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订 提出更新的专家共识 此次修订参考的文献范围包括 PubMed Medline 中文相关数据库 万方数据库 清华同方 维普中文科技期刊数据库 中包括成人和儿童的资料 检索时间截至2015年3月 定义 脓毒症 sepsis 感染 可疑或证实 引起的全身炎症反应综合征 SIRS 严重脓毒症 severesepsis 脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克 septicshock 是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍 脓毒性休克主要为分布异常性休克 在儿童常同时伴低血容量性休克 儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常 休克晚期呈难治性低血压 诊断 脓毒症 严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程 其实质是全身炎症反应不断加剧 持续恶化的结果 脓毒性休克诊断 脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克 表现为 1 低血压 血压5ug kg min 或任何剂量的多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 脓毒性休克诊断 3 具备下列组织低灌注表现中3条 1 心率 脉搏变化 外周动脉搏动细弱 心率 脉搏增快 2 皮肤改变 面色苍白或苍灰 湿冷 大理石样花纹 如暖休克可表现为四肢温暖 皮肤干燥 3 毛细血管再充盈时间 CRT 延长 3s 需除外环境温度影响 暖休克时CRT可以正常 4 意识改变 早期烦躁不安或萎靡 表情淡漠 晚期意识模糊 甚至昏迷 惊厥 5 液体复苏后尿量仍2mmol L 脓毒性休克分期 1 代偿期 儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压 当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现 此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期 2 失代偿期 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降 则进展为失代偿期 休克分型 1 冷休克 低排高阻或低排低阻型休克 除意识改变 尿量减少外 表现为皮肤苍白或花斑纹 四肢凉 外周脉搏快 细弱 CRT延长 休克代偿期血压可正常 失代偿期血压降低 2 暖休克 高排低阻型休克 可有意识改变 尿量减少或代谢性酸中毒等 但四肢温暖 外周脉搏有力 CRT正常 心率快 血压降低 判断冷休克与暖休克的简单方法 脓毒症的治疗重在及时 如果能在休克1h内得到正确的诊治 患者的存活率将达到80 以上 而在休克6h之后才被诊治 患者的生存率即会下降至30 由于公众对脓毒症的认知程度较低 并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗 住院患者的病死率高达30 60 全球拯救脓毒症运动 SSC 提出 通过包括指南的教育与实施等多项措施 力争实现脓毒症防控水平的明显提高 包括力争使脓毒症病死率下降20 力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10 同时 从2012年开始 全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日 以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平 SSC 巴塞罗那宣言 呼吁全球的医务人员 卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克 力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25 作为行动目标 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率 在评估指南中临床疗效的同时 将根据临床研究的进展和新的依据 每年对指南进行修订 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上 由欧洲危重病医学会 ESICM 美国危重病医学会 SCCM 和国际感染论坛 ISF 共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 SurvivingSepsisCampaign SSC 同时发表了著名的 巴塞罗那宣言 并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25 向sepsis宣战 的目的 增加认识和理解 改变感性认识和习惯性操作 加快新的监护模式研究的步伐 影响政府的政策 制定重症sepsis的监护标准 5年后将sepsis相关死亡率降低25 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作 向sepsis宣战 行动一定可以成功 治疗 初期复苏治疗目标 脓毒性休克的早期识别 及时诊断 及早治疗是改善预后 降低病死率的关键 一旦诊断脓毒性休克 在第1个6h内达到 CRT 2S 血压正常 同等年龄 脉搏正常且外周和中央搏动无差异 肢端温暖 尿量1ml kg h 意识状态正常 如果有条件进一步监测如下指标并达到 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 1mmHg 0 133kPa 中央静脉混合血氧饱和度 ScvO 70 心脏指数 CI 3 3 6 0L min m2 初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平 血糖和离子钙浓度维持正常 治疗 呼吸 循环支持 ABC治疗法则 开放气道 A 提供氧气 B 改善循环 C 呼吸支持 确保气道畅通 A 给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗 B 如鼻导管或面罩氧疗无效 则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气 在插管前 如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注 以避免插管过程中加重休克 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应 应尽早行机械通气治疗 循环支持 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷 应用正性肌力药以增强心肌收缩力 或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷 最终达到改善循环和维持足够的氧输送 液体治疗 液体复苏 首剂首选等渗晶体液 常用0 9 氯化钠 20ml kg 如体重超重患儿 按理想体重计算 5 10min静脉输注 然后评估体循环灌注改善情况 意识 心率 脉搏 CRT 尿量 血压等 若循环灌注改善不明显 则再予第2 3次液体 可按10 20ml kg 并适当减慢输注速度 1h内液体总量可达40 60ml kg 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5 白蛋白 接近成人体重的患儿液体复苏量为 每次等渗晶体液500 1000ml或5 白蛋白300 500ml 30min内输入 液体治疗 液体复苏 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性 如出现肝大和肺部罗音 容量负荷过度 则停止液体复苏并利尿 如有条件可同时监测CVP数值的动态变化 当液体复苏CVP升高不超过2mmHg时 提示心脏对容量的反应性良好 可以继续快速输液治疗 反之 机体不能耐受快速补液 也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应 第1小时液体复苏不用含糖液 若有低血糖可用葡萄糖0 5 1g kg纠正 液体治疗 液体复苏 脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉 因有致急性肾损伤 AKI 和需要肾替代治疗的风险 液体复苏时血管通路的建立尤为重要 应在诊断休克后尽早建立静脉通路 2条静脉 如果外周血管通路难以快速获得 尽快进行骨髓腔通路的建立 条件允许应放置中心静脉导管 液体治疗 继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等 脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日 因此要继续和维持输液 继续输液可用1 2 2 3张液体 根据血电解质测定结果进行调整 6 8h内输液速度5 10ml kg h 维持输液用1 3张液体 24h内输液速度2 4ml kg h 24h后根据情况进行调整 在保证通气前提下 根据血气分析结果给予碳酸氢钠 使pH 7 15即可 根据患儿白蛋白水平 凝血状态等情况 适当补充胶体液 如白蛋白或血浆等 继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态 评估液体量是否恰当 随时调整输液方案 早期复苏 推荐意见1 推荐对脓毒症导致组织低灌注 经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸 4mmol L 的患者采取早期目标导向的液体复苏 EGDT流程 中心静脉插管 动脉插管 如果CVP 8mmHg 输注晶体液 直至CVP到8 12mmHg 如果MAP90mmHg 使用血管活性药物 直至MAP达到65 90mmHg 如果ScvO230 如果ScvO2仍70 上述步骤如果仍不能达到目标 重复第二步 如能达到 则继续保持稳定的血流动力学 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注 对不同性质的休克 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量 目标应达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡 液体复苏的起点可从收缩压 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L开始 直至血流动力学目标达到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测 容量监测及组织灌注监测 包括输注不同液体 晶体 胶体 使用血管活性药物或正性肌力药物 以及提升血液携氧能力的措施 液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量 微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 应避免盲目使用白蛋白 SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 推荐意见2 推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 1D 液体与液体反应性 推荐意见3 推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体 1B 推荐意见4 不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏 2B 注意 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 鉴于近年来一些RCT研究 如ProCESS研究 ARISE研究对早期目标导向治疗 EGDT 提出了一些挑战 认为与常规治疗比 EGDT并未改善脓毒症患者的病死率 但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示 EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率 28d 证据等级为B 而不影响远期病死率 60d或90d 证据等级为C 指南专家组充分遵循证据 将中心静脉压8 12mmHg 1mmHg 0 133kPa 平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70 或65 作为初始复苏的最初6h内规范化治疗的一部分 同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标 今年4月 SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗 Bundle 进行了修订 对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol L的患者 建议反复评估容量状态 可进行包括中心静脉压 上腔静脉血氧饱和度 超声和液体反应性的综合评估 也可请有资质的医生反复进行临床特征评估 当然 这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证 SSC6h集束化复苏管理的更新 要求在6h内完成如下项目 应用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上 个体化 初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol l时需要重复评估容量状态和组织灌注 可通过以下两者之一予以评估 评估生命体征 心肺功能 毛细血管再充盈 脉搏 皮肤改变 测量CVP SCVO2 床旁超声 心肺 被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性 任意两项 如果初始乳酸水平增加则重复予以测量 复苏液体的选择 对复苏液体的选择 指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体 不建议使用羟乙基淀粉 但提高了白蛋白的证据等级 从C级升至B级 并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏 针对容量评估和液体反应性 指南明确提出了无论在机械通气 自主呼吸或心律失常时 可选用被动抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性 推荐意见5 严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白 2B 推荐意见6 液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏 UG 碳酸氢钠 推荐意见7 对低灌注导致的高乳酸血症患者 当pH值 7 15时 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用 2B 血管活性药物 经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注 需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压 改善氧输送 血管活性药物 多巴胺 用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿 多巴胺对心血管作用与剂量相关 中剂量 5 9ug kg min 增加心肌收缩力 用于心输出量降低者 大剂量 10 20ug kg min 使血管收缩血压增加 用于休克失代偿期 根据血压监测调整剂量 最大不宜超过20ug kg min 血管活性药物 多巴酚丁胺 正性肌力作用 用于心输出量降低者 剂量5 20ug kg min 多巴酚丁胺无效者 可用肾上腺素 肾上腺素 小剂量 0 05 0 30ug kg min 正性肌力作用 较大输注剂量 0 3 2 0ug kg min 用于多巴胺抵抗型休克 血管活性药物 去甲肾上腺素 暖休克时首选去甲肾上腺素 输注剂量0 05 1 00ug kg min 当需要增加剂量以维持血压时 建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素 米力农 属磷酸二酯酶抑制剂 具有增加心肌收缩力和扩血管作用 用于低排高阻型休克 可先予以负荷量25 50ug kg 静脉注射 10min 然后维持量0 25 1 00ug kg min 静脉输注 血管活性药物 硝普钠 当血流动力学监测提示心输出量降低 外周血管阻力增加 血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物 以降低心室后负荷 有利于心室射血和心输出量增加 一般使用短效制剂 如硝普钠0 5 8 0ug kg min 应从小剂量开始 避光使用 积极抗感染治疗 诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂 需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗 尽可能在应用抗生素前获取血培养 外周 中央或深静脉置管处各1份 或其他感染源培养 如尿 脑脊液 呼吸道分泌物 伤口 其他体液等 但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗 降钙素原 PCT C反应蛋白 CRP 动态检测有助于指导抗生素治疗 积极寻找感染源 可选择合适的影像学检查 尽快确定和去除感染灶 如采取清创术 引流 冲洗 修补 去除感染装置等措施 抗感染治疗 脓毒症的早期抗感染治疗非常重要 指南再次强调了1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗 初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌 细菌和 或真菌 且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗 并且一旦明确病原学依据 应考虑降阶梯治疗策略 抗菌药物的疗程一般为7 10d 如何合理使用抗菌药物 既可缩短抗菌药物应用时间 又不降低治疗有效率 这是目前临床工作中普遍面临的主要问题 根据最新临床研究进展 指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段 为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标 推荐意见22 推荐一旦明确诊断严重脓毒症 脓毒性休克 应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗 1C 推荐意见23 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌 细菌和 或真菌 且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗 1B 推荐意见24 推荐一旦有明确病原学依据 应考虑降阶梯治疗策略 1D 推荐意见25 建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段 2C 推荐意见26 建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7 10d 2C 对临床反应缓慢 感染灶难以充分引流和 或合并免疫缺陷者可适当延长疗程 如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时 用药时间可适当延长 如存在深部组织感染及血流感染 72h的粒细胞缺乏患者 抗菌药物的疗程需延长至 4周或至病灶愈合 症状消失 推荐意见27 对流感病毒引起的严重脓毒症 脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗 UG 推荐意见28 建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查 确定是否发生了严重脓毒症 脓毒性休克 2C 推荐意见29 推荐在抗菌药物应用前 均需留取恰当的标本进行需氧瓶 厌氧瓶的培养或其他特殊的培养 1C 推荐意见30 当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时 建议采用1 3 D葡聚糖检测 G试验 2B 和 或甘露聚糖 GM试验 和抗甘露聚糖抗体检测 2C 推荐意见31 建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断 2B 感染源处理 推荐意见32 建议对可能有特定感染源 如坏死性软组织感染 腹腔感染 导管相关性血流感染 的脓毒症患者 应尽快明确其感染源 并尽快采取恰当的感染源控制措施 2C 肾上腺皮质激素 对液体复苏无效 儿茶酚胺 肾上腺素或去甲 肾上腺素 抵抗型休克 或有暴发性紫癜 因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗 垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗 可用氢化可的松 应急剂量50mg m2 d 维持剂量3 5mg kg d 最大剂量可至50mg kg d 静脉输注 短期应用 也可应用甲泼尼龙1 2mg kg d 分2 3次给予 一旦升压药停止应用 肾上腺皮质激素逐渐撤离 对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿 无需肾上腺皮质激素治疗 控制血糖 脓毒性休克可诱发应激性高血糖 如连续2次血糖超过10mmol L 180mg dl 可予以胰岛素静脉输注 剂量0