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应用罗伊适应模式护理一例严重多发伤患者个案 1 前言病例资料护理措施总结 主要内容 2 发现患者现存问题 采取措施解决问题 认识了该模式在临床护理工作中的重要性 前言 为什选择罗伊的适应理论模式 3 这个病例是车祸严重多发伤 存在复合颅脑损伤 治疗后 没有出现严重并发症 生命体征稳定 预后达到预期 顺利转至普通病房 经过这次的个案护理之后 对以后的工作会有很大的帮助 前言 为什么选择这个病例 4 病史介绍 患者刘宗园 男 35岁诊断严重多发伤 弥漫性轴索损伤 肺挫伤 全身多处皮肤软组织挫擦伤 入院经过因 车祸致伤头身多处后神志不清 于2016 11 1713 30平车入院 查体神志模糊 烦躁不安 GCS评分11分 E3V3M5 双瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 四肢肌力正常为4级 个案资料 5 入院处理予心电监护 清理呼吸道 镇静等处理 密切观察神志 瞳孔等变化 加强营养脑神经 维持电解质平衡等 特殊检查腰椎穿刺术脑脊液压力正常复查CT MR颅脑损伤出血没有加重经过处理患者生命体征稳定 没有水电解质紊乱 神志在20 11有所好转 转为嗜睡GCS评分14分 E3V5M6 其后生命体征平稳 25 11转普通病房神经外科继续治疗 病史介绍 6 实验室检查结果 表1 7 出入量监测 表2 8 患者入院第4天20 11 利用罗伊模式进行健康评估 9 10 11 12 13 经过上述评估 1 意识障碍 3 营养失调 2 清理呼吸道无效 5 疼痛 4 皮肤完整性受损 14 护理措施 护理目标 具体护理措施 护理评价 15 护理诊断 1 意识障碍与患者发生车祸导致严重多发伤 弥漫性轴索损伤有关 16 护理诊断 2 清理呼吸道无效与患者意识模糊 咳嗽反射弱 痰液粘稠 肺部挫伤有关 17 护理诊断 3 营养失调 低于机体需要量 与患者神志模糊不能经口进食 17 19 11禁食有关 18 护理诊断 4 皮肤完整性受损与发生车祸全身多处皮肤擦伤有关 19 护理诊断 5 疼痛 与头皮血肿 全身多处擦伤有关 20 患者于2016年11月17号 25号在ICU住院治疗 生命体征维持正常 神志好转由模糊转为嗜睡 言语清楚 对答切题 水电解质维持正常 营养良好 没有并发症发生 在11月25号转到普通病房神经外科继续治疗 患者其后进展 21 这次应用罗伊适应模式护理这个病人后 发现罗伊适应模式能引导我全面的对病人进行健康评估 能从生理 心理方面更好的对病人进行护理 尤其是生理功能方面 罗伊模式提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能 总结 22 1 李小妹 护理学导论 M 人民卫生出版社 2012年 2602 姜曙 鞠延 毛伯镛 提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平 J 中华创伤杂志 2000 16 10 589 5913 潘云 何文干 张卫 朱扬清 弥漫性轴索损伤护理 J 河南外科学杂志 2011
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