（优质课件）子宫动脉栓塞术与球囊阻断术在产科中的应用

子宫动脉栓塞术治疗产后出血 CONSECTETURADIPISICING 1 一 经皮子宫动脉栓塞术 1 概念 子宫动脉栓塞术是一种微创治疗术 属于血管性介入治疗 是指应用导管等器材通过血管内的操作 直接超选择至子宫动脉附近 能够在不损伤正常组织的同时 达到彻底止血的目的 2 方法 X线下经皮股动脉穿刺入动脉 应用导管等器材通过血管内的操作 直接超选择至子宫动脉 对子宫动脉进行栓塞 暂时性阻断子宫血液循环而止血 3 效果 已广泛应用产后出血 瘢痕妊娠及子宫肌瘤 子宫腺肌症等疾病的治疗 并且已取得满意疗效 2 3 穿刺针导管鞘造影导管子宫动脉管 4 二 适应证 各种原因引起的大出血需要保留子宫宫颈妊娠出血产后大出血剖宫产术后晚期大出血子宫瘢痕部位妊娠引产 5 三 禁忌证 1 无绝对禁忌证只要创伤不妨碍股动脉穿刺造影的均可行介入栓塞止血 2 严重的失血性休克 对比剂过敏 6 四 术前准备 1 病人准备 介入治疗前或介入治疗时应给与有效抗休克治疗和止血剂 腹股沟区备皮 碘过敏试验等 2 器械准备 5FCobra血管造影导管 超滑导丝 血管鞘等 3 药物准备 局部麻醉药品 对比剂 栓塞材料等 7 五 操作步骤 1 造影了解出血部位 采用Seldinger技术行股动脉穿刺 置入导管2 子宫动脉造影表现 产后出血血管粗细迂曲 对比剂团状外溢妊娠合并出血子宫体增大 血管紊乱 8 操作方法 术前准备腹股沟备皮 股动脉置管 以Seldinger技术完成股动脉插管 取单侧股动脉穿刺 在腹股沟韧带中点下0 5cm处股动脉搏动最强点 以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁见动脉血喷出后 沿穿刺针置入短导丝并拔出穿刺针 沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘 拔出短导丝及血管扩张器 完成股动脉置管 动脉造影 先行盆腔造影 再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影 显示出血部位及出血侧子宫动脉 大量造影剂外溢区即为出血处 迅速将导管插人出血侧的髂内动脉前干 行髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术 固定导管 向该动脉注人带抗生素的明胶海绵颗粒或明胶海绵条或明胶海绵弹簧钢圈后 直至确认出血停止 行数字减影成像技术 DSA 造影证实已止血成功即可 不要过度栓塞 同法栓塞对侧动脉栓塞有两种方法 一是双侧子宫动脉栓塞术 UAE 根据子宫动脉粗细及病灶的分布情况 选择适量栓塞剂栓塞子宫动脉 栓塞结束后再行DSA造影 证实栓塞完全 同法栓塞另一侧子宫动脉 一是双侧髂内动脉栓塞术 IIAE 在个别情况 若无法将导管插入子宫动脉时 可将导管插到髂内动脉前干子宫动脉开口的上方 造影证实后 用新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞 产后出血动脉栓塞术 髂内动脉造影显示造影剂外溢 呈团片状深染 产后出血动脉栓塞术 双侧髂内动脉明胶海绵栓塞后 再次造影 可见深染区消失 未见明显造影剂外溢 栓塞止血 1 子宫动脉栓塞方式 双侧髂内动脉栓塞术和双侧子宫动脉栓塞术 2 造影观察栓塞后效果 栓塞后即刻行造影复查观察动脉分支残留情况及出血是否停止 证实一侧栓塞成功后 同法栓塞另一侧髂内动脉前干或子宫动脉 3 栓塞成功后拔管 穿刺部位加压包扎 12 主要栓塞剂特点及选择 根据栓塞目的 靶血管供血范围 侧支循环等情况综合考虑妇产科介入用栓塞剂明胶海绵 中短效栓塞剂 其大小 是否高压消毒 栓塞量等影响血管再通时间聚乙烯醇 PVA 理论上不可吸收 属中长效栓塞剂 有不同大小 吸水膨胀明显 可达10倍 各种微球 主要用于肿瘤外周性栓塞弹簧钢圈 永久中心性栓塞剂碘油 主要应用于子宫肌瘤栓塞氰基丙烯酸正丁酯 N butylcyanoacrylate NBCA 属组织胶 使用灵活 但准确控制难度大 13 栓塞材料 明胶海绵 明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料主要特点 无毒 无抗原性 来源充沛 价格低廉 制备简单 适用于各种血管水平的栓塞 具有一定的可压缩性和再膨胀性 易于注射 栓塞作用可靠 通常1至3周在体内被吸收 大多数情况下被作为暂时性血管闭塞材料使用 14 GLUTINSPONGE 15 不锈钢圈 主要特点 钢圈尾部或四周有织带状物 放置后一般不发生移位 良好的X线下显影性能 栓塞机制 机械性栓塞 织物引起的局部异物反应 栓塞作用 为中央型栓塞材料 易建立侧支循环 可用于AVF Aneurysm血流再分布 大血管出血 大静脉曲张 栓塞材料 16 弹簧钢圈 STEELCOIL 17 聚乙烯泡沫醇 polyethylenealcohol PVA 主要特点 是一种海绵 但在体内不被吸收 摩察系数较明胶海绵高 无毒 组织相容性好 独特的可压缩性和弹性记忆功能 目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗粒直径更小的血管时变形通过的能力 且通过后可恢复原形 这种优异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景 栓塞材料 18 PVA Embosphere 19 常见并发症 穿刺部血肿 多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致 严密观察穿刺部位有无出血情况 预防止血不彻底 压迫止血不当 肢体移动 穿刺处血凝块脱落引起的皮下血肿或大出血 密切观察穿刺点皮肤有无青紫 纱布有无侵湿 有无皮下血肿 甚至形成盆腔腹膜后大血肿 术后做好股动脉穿刺局部加压包扎 1公斤沙袋持续压迫股动脉穿刺处6 8小时 护士应密切观察穿刺点有无渗血及血肿形成 保持敷料干燥 预防感染 栓塞后综合症 疼痛 是最常见的副作用 常在栓塞后1小时甚至栓塞中出现 持续6 12小时左右 长者可持续数天到数月 以下腹痛为主 少部分合并腰痛 若栓塞过程中出现严重的栓塞剂返流 则可能出现臀部及下肢的疼痛 般术后6 8h下腹疼痛明显 但由于患者使用自控镇痛麻醉 PCA 多能耐受 术后3 5d内表现为持续性或间断性的下腹痛 部分合并腰骶部酸胀痛 肛门坠胀感 患者有便意感 多因栓塞部位缺血 肌瘤变性肿胀 坏死及包膜牵拉引起 发热 部分患者出现术后发热 多发生于术后5d内 一般不超过38 少数可达38 39 多在37 5 可由栓塞剂 坏死组织的吸收或感染引起 用一疗程抗生素后好转 恶心呕吐 多发生于术后48h内 因栓塞后盆腔缺血性疼痛反射性引起迷走神经兴奋 4 乏力 疲倦 厌食多出现在术后数天 与坏死组织的吸收有关 可给中药调理 严重的并发症发生率约1 主要有 1 动脉破裂 髂内动脉许多小分支易被导管导丝损伤 2 动脉痉挛 好发于使用激素替代疗法的患者 3 误栓和异位栓塞 是动脉内栓塞治疗最严重的并发症 多见于行髂内动脉栓塞术时 a 栓塞剂选择不当 b 导管前端未能完全插入病变供血动脉 c 注入栓塞剂时用力过大而致栓塞剂的返流 引起非靶器官组织 如膀胱 直肠 输尿管 的栓塞 缺血 坏死 d 栓塞的靶动脉与其他器官有侧支循环可造成异位栓塞 如 栓塞剂通过动静脉短路进入静脉 而出现肺部栓塞 如果发生误栓或异位栓塞 应立即给予扩张血管 抗凝血 激素等药物 以减少组织梗死的范围和程度 4 神经损伤与神经营养血管的堵塞和化疗药物的毒性有关 可造成损伤平面以下感觉和运动障碍 多见于髂内动脉栓塞术时 5 皮肤损害多见于髂内动脉栓塞术时 髂内动脉的后去支同时被栓塞 臀部的肌肉及皮肤血供受阻 出现局部的红肿 硬结 尤其在骶尾关节处最易出现 子宫动脉栓塞时少见 但存在返流时也可出现 6 不规则阴道出血 栓塞术后即可出现少量阴道出血 可能与栓塞子宫供血不足以维持内膜生长有关 患者术后均有少量阴道出血 随后间断性排出黄白色非脓性分泌物 预防感染 7 栓塞后感染阴道流血和分泌物增多有关 多见于粘膜下子宫肌瘤坏死 液化 脱落并经阴道排出时 也见于栓塞前有感染灶未控制好 或感染灶隐匿未能在术前发现和治疗 术后促使感染的发生 8 血栓形成 导管过粗 导管在血管内停留时间长 导管表面不光滑 使血管内膜受损造成血栓形成 动脉粥样硬化斑块被导管拥下也可形成 术后注意观察患者肢体温度 肤色 足背动脉搏动情况 如发现肢体冷 苍白 无脉或脉弱 表示可能为血栓形成 术后30分钟触摸足背动脉搏动1次 6小时后改为每小时一次至24小时 9 子宫切除这是子宫动脉栓塞严重的并发症 多见于子宫肌瘤介入术后 疗效评价 经皮子宫动脉栓塞术已成为替代子宫切除术 治疗难治性大出血的一种有效方法 易被育龄患者所接受 对于植入性胎盘和胎盘剥离不全引起的产后大出血行子宫动脉栓塞术 不但可以很快止血 而且植入或残留的胎盘因缺血坏死可以经阴道自然娩出 避免了子宫切除术或进一步清宫术 保留了子宫的完整性 22 球囊阻断术在胎盘异常附着中的应用 近年来由于剖宫产率的升高 胎盘异常附着 包括前置胎盘 胎盘粘连 胎盘植入 穿透性胎盘 的发生率明显升高 与之相关的产后出血发生率也随之上升 异常附着的胎盘血供往往极其丰富 术中常发生致命性出血 严重威胁患者生命 同时由于出血汹涌 术野暴露困难 给紧急止血的手术操作带来难度 减少术中出血 迅速有效地制止出血是胎盘异常附着抢救成功的关键 也是产科医生面临的重要课题 球囊阻断术 balloonocclusion 作为临时机械性阻断血供的重要方法引起人们的重视 该技术在数字减影血管造影设备监视下 精确输送和定位血管内球囊 有助于减少术中出血 提高手术安全性 应用范围球囊阻断术主要针对可能发生危及产妇生命的致命性大出血的高危人群 常用于胎盘异常附着的患者 如产科前置胎盘引起的出血 尤其适用于凶险性前置胎盘 合并胎盘植入 穿透性胎盘等估计术中可能发生不可避免的大出血的患者 2技术操作球囊阻断术可以通过经腋动脉或经股动脉放置导管 在腹股沟区经股动脉放置导管操作较方便 所以球囊阻断术通常选择经股动脉置管 如果剖宫产术中出现术前没有预料到的大出血 需要术中紧急置管 暴露腹股沟区困难 可以选择经腋动脉置管 目前报道的多数球囊阻断术是在剖宫产术前安置球囊 以期达到预防致命性产后出血的目的 称为预防性球囊阻断术 prophylacticballoonocclusion 进入血管的球囊 可选择性到达腹主动脉 髂总动脉 髂内动脉等平面 剖宫产术中胎儿娩出后立即扩张球囊 快速阻断盆腔血流 达到减少出血量的目的 术后12小时鼓励患者翻身 按摩下肢等 减少动静脉血栓形成的几率 术后第1天查血液再灌注损伤标志物如磷酸肌酸激酶 磷酸肌酸激酶同工酶和乳酸脱氢酶等 评估患者再灌注损伤程度及风险 3治疗效果目前多数报道认为 球囊阻断术能减少子宫切除的几率以及减少子宫切除过程中的出血 大多数作者认为球囊阻断术能减少产后出血 降低子宫切除率 但仍然存在严重失血和切除子宫的可能 并有形成血栓的可能性 4血管阻断平面的选择目前运用于胎盘异常附着的球囊阻断术多选择髂内动脉 髂总动脉或腹主动脉平面 三个水平的球囊阻断术各有利弊 腹主动脉阻断基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应 控制出血效果好于髂内动脉阻断 适合于剖宫产子宫切除术的患者 腹主动脉置管相对简单 髂内动脉的置管 球囊定位相对困难 而且需要阻断双侧动脉 操作时间明显长于腹主动脉阻断术 胎儿和母体放射暴露的时间长于腹主动脉阻断术 腹主动脉阻断术对孕妇的血流动力学影响 胎盘循环的影响可能会明显高于髂总动脉或髂内动脉阻断术 而且一旦出现血栓形成 脏器缺血等并发症 后果可能比髂总动脉或髂内动脉阻断术严重 髂总动脉位于腹主动脉分叉下方 具备与阻断腹主动脉相似的优缺点 但相对于阻断腹主动脉 能显著降低发生阻断平面过高所致肾功能衰竭 卵巢供血不足等风险 5阻断时间 1 髂内动脉kidney及Hansch等推荐在胎儿娩出断脐后立即扩张动脉球囊 确保胎儿血流动力学稳定的情况下尽量减少子宫出血量 阻断时间为30分钟 Tan等建议手术缝合皮肤时恢复血流 血流阻断时间约为45分钟 2 髂总动脉中南大学湘雅医院针对胎盘植入施行髂总动脉球囊阻塞时予以25分钟持续阻断 3 腹主动脉一般认为阻断时间不宜过长 北京大学第三医院的临床经验推荐单次阻断腹主动脉时间不超过15 30分钟 间隔10 15分钟 日本学者Andoh等建议腹主动脉阻断时间为25分钟 一般认为腹主动脉为盆腔及下肢供血 所以阻断时间不宜过长 阻断平面必须位于肾动脉远端的腹主动脉 否则易造成肾缺血 引起急性肾功能衰竭 若定位不准确 腹主动脉球囊安置过低或下移至髂内动脉 则可能造成髂内动脉破裂 6并发症6 1射线对胎儿的影响美国妇产科医师学会明确提出 孕妇短期暴露于X射线 特别是 50mGy 并不会增加新生儿畸形及远期并发症的可能性 国际辐射防护委员会 IC P 认为 吸收剂量 100mGy不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍 预防性置入球囊导管时 时间一般不超过10分钟 母体及胎儿暴露时间短 辐射强度小 可认为安全可靠 6 2血管损伤及动静脉血栓形成球囊扩张时压迫血管内膜 时间过长可造成血管内膜损伤及动脉血栓形成 因此 术中选择适宜球囊 控制球囊扩张的压力和压迫时间 有利于避免过度膨胀压迫所致的血管损伤 一旦发现动静脉血栓形成 尽早行溶栓治疗 6 3缺血再灌注损伤球囊阻断盆腔血供 会导致组织缺血 通过尽量缩短球囊阻断时间或间断扩张球囊 恢复血供 避免组织长时间缺血 缺血部位可能出现膀胱缺血 坐骨神经缺血等 6 4急性肾功能衰竭腹主动脉球囊阻断术中 当球囊导管位于肾动脉以上水平 可能发生肾动脉血流受阻 导致严重急性肾功能衰竭 卵巢供血不足 卵巢功能损害等 6 5穿刺部位损伤在血管介入术后予以指压2小时 沙袋压迫4小时 可有效避免发生严重穿刺部位损伤 6 6球囊导管阻断失败或置入失败6 7导管导丝折断若发生导管导丝折断 则积极配合血管外科取出 对于腹主动脉球囊阻断时球囊的选择上 因为凶险性前置胎盘术前可行超声检查及MRI等 通常可了解腹主动脉直径 这就为术中选择球囊的大小提供了依据 通常选择比测量的直径大1 2mm 根据国内文献报道 国人女性的肾下腹主动脉直径在12 16mm 所以选择球囊的大小在14 18mm范围基本可以满足临床需要 腹主动脉球囊阻断术方法采用SiemensPLUS血管机 患者右侧腹股沟区消毒铺巾 局麻下 采用Seldin