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（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配第二十五章 抗 生 素第一节 内酰胺类青霉素类内酰胺类 头孢菌素类非典型内酰胺类结构：均具有抗菌作用的内酰胺环优点：杀菌活性强、临床适应证广、疗效高，毒性低。为临床广泛应用，发展较快的一类抗生素。抗菌机制：内酰胺环与敏感菌胞浆膜上靶分子青霉素结合蛋白结合，抑制转肽酶的转肽作用，干扰细菌细胞壁粘肽合成，造成细胞壁缺损。敏感菌菌体内渗透压高，使水分不断内渗，以致菌体膨胀、变形。加上敏感菌细胞壁自溶酶活化，促使细菌裂解、死亡。（青霉素等内酰胺类药物对人和动物毒性很小，为什么？）一、青霉素类按来源不同，分为天然青霉素和半合成青霉素两类。重点讲解 5（一）天然青霉素青霉素由青霉菌培养液中提取，其中青霉素G性质稳定、作用强、疗效高、毒性低且产量高，价格低廉，自40年代初使用至今，仍为敏感菌感染治疗的首选药物。常用其钠盐和钾盐，干燥粉末在室温中稳定，易溶于水。水溶液极不稳定，20放置24h抗菌作用，过敏反应发生率，遇酸、碱、醇、重金属离子及氧化剂易破坏注意：临用现配，一次用完，避免配伍使用。投影 2【体内过程】 1、口服遇胃酸易分解，一般采用肌注，吸收迅速完全。2、分布广泛，不易透过血脑脊液屏障及进入骨组织和脓液腔中，但炎症时透入可增加。讲解 20板书多媒体3、主要以原形由肾小管排泌(约90) ，泌尿系浓度高， t1/2为0.51h，有效血药浓度维持46h。【抗菌作用与用途】球菌杆菌溶血性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌1.抗菌谱炭疽杆菌破伤风杆菌白喉杆菌产气荚膜杆菌大多数革兰阳性菌革兰阴性球菌脑膜炎双球菌淋球菌钩端螺旋体螺旋体梅毒螺旋体回归热螺旋体放线菌对阿米巴原虫、立克次体、真菌、病毒完全无效。2、特点 对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌作用弱。革兰阳性菌细胞壁粘肽含量多，胞浆渗透压高；革兰阴性菌细胞壁粘肽含量少，胞浆渗透压较低，外层又具有青霉素不易透过的大量脂蛋白。 对繁殖期细菌有作用，对静止期细菌无作用青霉素只抑制细菌细胞壁合成，并不破坏已经形成的细菌细胞壁。 对敏感菌有杀灭作用，对人体细胞壁无损伤作用哺乳类动物和真菌无细胞壁。3、耐药性：金葡菌易产生。机制：产生内酰胺酶，使内酰胺环裂解而失活。细菌与内酰胺类药物结合减少。细胞壁或胞浆膜通透性改变，药物透入减少。4、临床用途革兰阳性球菌感染：溶血性链球菌感染、肺炎链球菌、敏感葡萄球菌(多数金葡菌可产生内酰胺酶而耐药)等革兰阳性球菌感染。是治疗气性坏疽、梅毒、鼠咬热的首选药。草绿色链球菌和肠球菌引起的心内膜炎也属首选，但应大剂量静脉滴注，以增加药物透入，并合用链霉素增强疗效。对风湿性心脏病或先天性心脏病患者，可作为口腔等部位手术或牙科等某些操作时，预防心内膜炎发生的首选药。革兰阳性杆菌感染：治疗破伤风、白喉应配用相应的抗毒素。螺旋体感染：治疗钩端螺旋体病必须早期使用。重点讲解 15多媒体板书放线菌病：治疗宜大剂量、长疗程。必要时外科引流或切开感染灶。【不良反应】毒性反应少，过敏反应严重1、过敏反应：一般表现药热、皮疹和血清病严重过敏性休克一般表现停药或服用H1受体阻断药可消失；在抗生素中其过敏性休克发生率最高，发生与发展迅猛，症状表现为喉头水肿、肺水肿、呼吸困难、循环衰竭、抽搐和昏迷等。如抢救不及时可死于呼吸困难和循环衰竭。过敏性休克的预防：严格掌握适应症，避免局部用药询问药物过敏史，有过敏史者禁用； 作皮试：凡初次用药、停药3天以上或更换批号时均应做皮试，皮试阳性反应者均禁用药液临用现配，一次用完，注射器不混用避免在饥饿时用药，注射后应观察30min备好急救药品（肾上腺素）和器材抢救：一旦发生休克症状，立即肌注或皮下注射0.1肾上腺素溶液0.51ml，必要时可稀释后静注，心跳停止者，可心内注射。需要时加用糖皮质激素和H1受体阻断药等，配合给氧、人工呼吸等措施进行抢救，必要时作气管切开。2、局部反应：肌内注射钾盐可引起局部刺激症状，如疼痛、硬结或红肿甚至引起周围神经炎，改用钠盐症状轻微。3、高钾、高钠血症：大剂量静脉注射，尤其在肾功能不全或心功能不全病人可引起高钾、高钠血症。必须定期检测血清钾或血清钠。禁用青霉素钾盐静脉推注。讲解 15（二）部分合成青霉素青霉素G：优点：杀菌力强，毒性低，价廉易得。缺点：抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶、易水解部分合成青霉素：在母核6氨基青霉烷酸上引入不同侧链耐酸、耐酶、广谱、抗铜绿假单胞菌、抗革兰阴性菌 抗菌机制、不良反应同青霉素与青霉素之间存在交叉过敏反应常用的半合成青霉素按抗菌谱及其它特性分为耐酸、耐酶、广谱和抗铜绿假单胞菌青霉素四类。耐酸的青霉素，除口服易吸收外，活性弱，又不耐酶，不宜用于严重感染。1、耐酶青霉素苯唑西林（新青霉素）、氯唑西林、氟氯西林共同特点：抗菌谱与青霉素相似，但强度较弱，因耐酶可治疗耐药金黄色葡萄球菌感染或需长期用药的慢性感染。耐酸，可口服，但严重感染仍须注射给药有胃肠反应，与青霉素有交叉过敏反应2、广谱青霉素氨苄西林、匹氨西林氨苄西林口服吸收易受食物干扰，宜空腹用药，匹氨西林吸收好，在体内转变为氨苄西林发挥抗菌作用。广谱不耐酶，对青霉素敏感的金葡菌感染不如青霉素，对肠球菌感染优于青霉素；对革兰阴性菌作用较强，对铜绿假单胞菌无效；除脆弱杆菌外，其余厌氧菌均有效。临床用于治疗呼吸道感染、伤寒、副伤寒、尿路感染等，严重病例合用氨基糖苷类。阿莫西林耐酸力强，口服吸收好，抗菌作用与用途类同氨苄西林。对肺炎链球菌与变形杆菌作用较氨苄西林强，尤适用于肺炎球菌引起的下呼吸道感染。对幽门螺杆菌作用较强，用于消化性溃疡和胃炎。3、抗假单胞菌属青霉素主要对假单胞菌属、变形杆菌属有效，用于铜绿假单胞菌感染及其它革兰阴性杆菌引起的严重感染。不耐酸、不耐酶，需注射给药。羧苄西林主要用于全身铜绿假单胞菌感染，也用于变形杆菌和多数大肠埃希菌感染。单用易耐药。替卡西林、呋苄西林主要用于铜绿假单胞菌感染，活性比羧苄西林强。哌拉西林低毒、抗菌谱广、抗菌作用强，主要用于严重的革兰阴性菌感染。与氨基糖苷类合用可增强疗效，尤其适用于有粒细胞减少免疫缺陷症患者的感染。讲解 20投影二、头孢菌素类(先锋霉素类)（一）分类与特点结构：在母核7氨基头孢烷酸上，引入不同侧链而成。优点：抗菌机制与青霉素相似，抗菌谱广、杀菌力强、耐酸、耐酶、过敏反应少(与青霉素仅有部分交叉过敏)等。临床依头孢菌素发展次序、抗菌特点及对内酰胺酶稳定性不同分为三代，见P241表342。目前已有第四代如头孢吡肟等进入临床，显示广谱抗菌活性，与以往第三代相比，抗革兰阳性菌活性增强，主要用于难治性严重感染。耐药性：细菌对头孢菌素和青霉素类抗生素之间存在部分交叉耐药现象。（二）临床应用1、药物选用（1）第一代主要用于耐青霉素金葡菌及其它敏感菌所致的呼吸道、尿路、败血症等感染，还用于术后感染的防治。头孢唑林用于耐药金葡菌所致败血症、心内膜炎等严重感染。口服制剂不宜用于严重感染。（2）第二代主要用于大肠埃希菌、克雷伯菌、吲哚阳性变形杆菌所致的肺炎、胆道感染、败血症、腹膜炎和盆腔感染等。头孢克洛与氨基苷类合用可有效治疗流感嗜血杆菌引起的脑膜炎。头孢呋辛也可用于脑膜炎及尿路感染。（3）第三代主要治疗尿路感染以及败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染。抗铜绿假单胞菌宜选用头孢他啶、头孢哌酮，但后者单用易致耐药，常与氨基糖苷类合用。新生儿脑膜炎和肠杆菌所致的成人脑膜炎须选用头孢曲松、头孢他啶。头孢曲松、头孢哌酮也可作为治疗伤寒的首选药。2、不良反应（1）过敏反应：皮疹、药热等常见，与青霉素相似偶见：过敏性休克。对青霉素过敏者约有5一10对本类抗生素有交叉过敏反应。（2）胃肠反应：口服发生恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等反应。第二代、第三代注意二重感染的发生。简单讲解 10（3）肾毒性：常在第一代发生，尤其大剂量或与氨基糖苷类庆大霉素合用时，应注意给药剂量和给药间隔时间，肾功能不全者禁用。三、非典型内酰胺类抗生素是一类非青霉素又非头孢菌素类，但具内酰胺环结构的药物。头孢西丁 抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢菌素相同，对内酰胺酶稳定，对厌氧菌有良好作用，适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌的混合感染。克拉维酸(棒酸)和舒巴坦广谱内酰胺酶抑制剂，但抗菌活性较弱，可与其它内酰胺类合用，增强抗菌作用。优立新：氨苄西林与舒巴坦(2:1)的混合