患者十大安全目标及实施措施.doc

患者十大安全目标实施要点目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性一、目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。二、制定的相关制度：查对制度、患者身份识别制度及流程。（一）查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”；摆药后查；服药、注射、处置前查。服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无质变，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对、无误后、方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药、术前准备情况。（2）手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、术后三次清点所有敷料和器械数。3、药房（1）配方时，查对处方的内容，药物剂量，配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、输血科（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”。一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量，供血人姓名。5、检验科 （1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、化验单联号、标本数和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。 （5）发报告时，查对科别、病房。6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、申请单联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对科别、病房。7、影像科 （1）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）发报告时，查对科别、病房。8、康复科（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高额治疗时，并检查体表，体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室（1）准备器械包时。查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特殊检查室（含功能科等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。11、其他科室：应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。12、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。（1）对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护房、急诊抢救室、新生儿等科室中得实施，手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。（2）“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。（二）患者身份识别制度及流程1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。2、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。3、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识：男性患者使用浅蓝色腕带，女性患者使用粉红色腕带。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。4、腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。5、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。6、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。7、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。8、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术患者进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。9、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。10、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，陈述患者姓名，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。11、新生儿建立使用腕带作为识别标示的制度：新生儿出生后由病区护士给新生儿带上安全识别卡，填写母亲姓名、出生日期、性别、床号、体重；新生儿患者入院后由病区护士给新生儿患者带上安全识别卡，填写母亲姓名、性别、床号；诊疗操作过程中，医师护士须核对上述项目。12、昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，急诊患者标记为“无名氏+序号、性别、来源地、急诊时间、诊断”作为临时姓名，住院患者标记为“无名氏+住院号和科室”作为临时姓名。附：患者身份识别流程三、实施要点：（一）腕带管理：1、腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的腕带，标记为“无名氏+序号、性别、来源地、急诊时间、诊断”作为临时姓名，住院患者标记为“无名氏+住院号和科室”作为临时姓名。2、佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。（二）识别方法1、院内所有场所都应使用“姓名”和“年龄（出生年月）”两种方法识别患者身份。2、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。（三）在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份1、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。2、临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。3、在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。（四）关键流程患者身份识别措施1、患者门诊就诊、入院身份核对（1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。（2）入院患者身份核实要求：所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对；门、急诊入院患者由入院登记处负责核对；统一规范核对内容：医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）；农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单；自费病人：身份证。2、发现患者“冒名顶替”时的处理（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知科室随同病历存档。（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案。四、主控职能部门：医疗-医务部， 护理-护理部，门诊挂号及入院-财务科五、执行科室：各临床科室、医技科室、门诊部、入院登记收费处等。目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱一、目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。二、制定的相关制度：医嘱制度、模糊医嘱澄清管理制度、紧急情况下口头医嘱管理制度、临床危急值管理制度。（一）医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。2、每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行的医嘱应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在紧急抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。8、通过医院HIS系统下达医嘱的，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。（二） 模糊医嘱澄清管理制度及流程1、 医嘱要求层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚，以便医嘱要按时执行。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。2、 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。3、 护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则通知其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。4、 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。5、 如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。附：模糊医嘱澄清管理流程图（三）紧急情况下口头医嘱管理制度及流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。附：口头医嘱下达、执行流程图（四）临床危急值管理制度1、临床危急值的定义及项目范围 （1）临床危急值是指医技部门某种检验、检查结果出现时，表明患者可能处于危险边缘。如果临床医师能及时得到相关信息并迅速给予有效的干预措施或治疗则可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果。 （2）临床危急值项目包括临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查、血药浓度监测等医技部门的部分检验与检查结果。具体项目及临界值见临床危急值项目及危急值。2、临床危急值项目的管理 （1）临床危急值项目实行动态管理，由医务部组织各临床及医技部门共同制定并每年修订一次临床危急值项目范围。 （2）根据临床需要重新完善临床危急值及相关管理制度、流程、项目表。 在实际运行过程中，如临床科室或医技科室认为有必要对个别临床危急值项目进行增加、修改或删除的，由申请部门填写临床危急值项目申请表并上报医务部，医务部在接到申请书7个工作日内应组织相关临床、医技科室负责人讨论并将结果反馈给相应科室。3、临床危急值的确认（1）医技部门相关人员在发现临床危急值时，首先应确认仪器设备正常、方法正确后，由主检人员本人或上级医师立即进行复核一次，经复核后两次结果相同则确认为“临床危急值结果”，并根据相关规定保留标本。 （2）对于器械检查类发现临床危急值结果时，主检人员/阅片医师在核查仪器设备正常、方法正确的情况下，应请上级医师复核确认临床危急值结果，在必要时可重复检查一次。4、临床危急值的报告 （1）经复核确认的“临床危急值结果”应立即通过电话、医院信息系统等两个途径通知送检病区/门急诊相关人员，同时对临床危急值报告的相关内容进行登记备查。如将结果直接报告临床医师，必须再报告一次临床科室，以免遗漏登记。 （2）报告及登记内容包括：日期、送检科室、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、检验（检查）项目及结果，接电话人姓名、报告时间（具体到分钟）、报告者等相关信息，具体记录格式见医技科室临床危急值报告登记表。5、临床危急值的接收与登记 （1）病区及门诊临床危急值电话报告的接收人员必须是具备相应岗位上岗资格的医护人员，其他人员在接到临床危急值电话报告时应请相关具备资格的人员接听电话。 （2）临床危急值电话接收人应复述危急值结果、姓名、床号、住院号等重要信息，并同时记录。 （3）记录的内容包括：日期、患者姓名、性别、床号、住院号、检验（检查）项目及结果、电话接听情况（接收时间、签名）、处置情况（处置时间、医师签名）等，具体记录格式见临床科室危急值接收与处置登记表。6、临床危急值的处理程序 （1）检验标本类临床危急值处置 病区/门急诊医护人员在接到检验部门复核的“临床危急值结果”报告后，应立即向管床或值班医师报告，经治或值班医师应立即对患者进行再次诊查及病情评估，并采取进一步的抢救措施、及时汇报上级医师，动态观察病情变化。 （2）器械检查类临床危急值 病区/门急诊医护人员在接到检验部门复核的“临床危急值结果”报告后，应立即向管床或值班医师报告，经治或值班医师应立即对患者进行再次诊查及病情评估，并采取进一步的抢救措施、及时汇报上级医师，动态观察病情变化。7、临床危急值的处理记录 医护人员在接到结果报告并进行抢救处理后，应及时完成相应的记录：病程记录（6小时内）；门诊病历记录；填写临床科室危急值接收与处理登记表。8、临床危急值的考核 临床危急值的考核纳入医院医疗质量考核标准体系。 三、实施要点：（一）口头医嘱执行管理1、口头医嘱仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行。2、医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。3、执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。4、医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。5、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。（二）处理危急值的医嘱管理医技科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，值班医生或护士接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在危急值登记本中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。四、KPI(关键业绩指标)值：抢救医嘱规范执行率=100%五、主控职能部门：医务部-医疗， 护理部-护理。 六、执行科室：各临床科室、医技科室、门诊部等。目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位及术式错误发生一、目的：加强手术风险管理，严格执行安全核查，减少错误、保障安全。二、制定的相关制度：手术安全核查制度及流程、手术部位识别标示制度及流程。（一）手术安全核查制度及流程1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。各手术科室必须规范填写手术通知单，确保名称规范正确，尤其“左”、“右”必须正确注明。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由手术者或一助主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的第一责任人。10、医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。（二）手术部位识别标示制度及流程1、 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位必须做标记。2、 临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度、手术分级管理制度及手术安全核查制度。3、 经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4、 手术患者离开病区前，由术者或主管医师用医用龙胆紫药水在手术部位画“+”图形体表标示，并与患者或家属核对确认。如果患处有纱布、石膏、牵引器等，则统一标记于覆盖物上方4-5厘米处。涉及眼睛手术的患者，手术标示标记在手术侧的眉毛上方；对涉及口腔手术的患者，则将手术标记在手术部位同侧脸峽部上；对涉及耳部手术的患者，则将手术标记在手术部位同侧的耳屏前；对涉及鼻部手术的患者，则将手术标记在手术部位同侧的鼻翼旁。若无标示，禁止将患者送往手术室。5、患者接入手术室前，手术室人员依据手术通知单和病历，与术者或主管医师、患者或家属共同核对患者姓名、年龄、床号、临床诊断、手术名称、手术部位标示，确认无误后方可接入手术间。6、 麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，应严格遵守查对制度和手术安全核查制度，与手术室人员查看核对患者是否有手术部位体表标示。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生有权拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。附：手术安全核查流程图附：手术部位标示流程图三、实施要点：（一）手术安全核查制度1、术前核查（1）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。（2）手术医师根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。2、手术患者核查（1）麻醉实施前，由麻醉医师主持，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由手术医师或一助主持，手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术室护士主持，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（5）手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。四、KPI(关键业绩指标)值：手术患者安全核查合格率=100%手术患者安全核查合格率=手术患者安全核查合格人次100% 同期手术患者人数五、主控职能部门：医疗-医务部， 护理-护理部。 六、执行科室：手术及介入科室。目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求一、目的：保障患者安全、提高医疗质量，防止交叉感染。二、制定的相关制度：手卫生制度及实施措施手卫生制度及实施措施（一）概念：手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。(二)洗手与卫生手消毒1、各诊疗区域均宜配备非手触式水龙头开关，采用流动水洗手。2、用于洗手的皂液置于洁净的容器内，重复使用的容器应每周清洁与消毒，遇有皂液有混浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器；一次性使用的容器遇有皂液有混浊或变色时及时更换。3、配备洗手后的干手物品或者设施，避免二次污染。4、手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。5、选用的手消毒剂符合国家有关规定，有较好的护肤性能，能避免二次污染。(三)外科手消毒设施1、洗手池设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，数量设置不少于手术间的数量。2、用于洗手的皂液置于洁净的容器内，重复使用的容器应每周清洁与消毒，遇有皂液有混浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器；一次性使用的容器遇有皂液有混浊或变色时及时更换。3、用于刷手的海绵、毛刷等揉搓用品及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用。4、选用取得卫生部卫生许可批件的免冲洗手消毒剂，有效期内使用。手消毒剂的出液器应采用非手触式，放置的位置应方便医务人员使用；消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。5、配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装干手巾的容器应每次清洗、灭菌。6、洗手区域配备计时装置、洗手流程及说明图。（四）开展手卫生工作的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。（五）医务人员洗手与卫生手消毒：1、原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、医务人员应掌握手卫生指征，并根据原则选择洗手或使用速干手消毒剂：(1)直接接触患者前/后；(2)进行无菌操作前，接触清洁、无菌物品前；(3)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；(4)接触患者周围环境及物品后；(5)穿脱隔离衣前后，脱手套后。3、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等以及被传染性致病微生物污染的物品后。(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。(六)外科手消毒：1、原则：先洗手，后消毒。2、不同患者手术之间，手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。(七)医务人员洗手与卫生手消毒方法1、洗手方法(1)在流动水下充分淋湿双手。(2)取适量肥皂(洗手液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。(3)认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓六步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。(4)在流动水下彻底冲净双手，取干手纸巾擦干。2、卫生手消毒方法：取3ml速干手消毒液，认真揉搓双手，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤同洗手揉搓六步骤，直至双手干燥。(八)外科手消毒方法1、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度不应超过指尖。2、取适量的皂液清洗双手，前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。3、流动水冲洗双手，前臂和上臂下1/3。4、使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3 。5、取5ml外科手消毒液涂抹至双手的每个部位、前臂和下臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。（九）每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测并进行相应致病性微生物的检测。监测方案见“广西桂东人民医院卫生学监测制度”。（十）相关部门职责1、医院感染管理科：制定手卫生制度，并组织实施和检查指导；开展医务人员手消毒效果监测；开展相关科学研究；及时向相关部门反馈监测结果。2、科教科：开展手卫生知识的全员培训。3、医务科：监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生制度。4、护理部：监督、指导护理人员严格执行手卫生制度。5、门诊部：监督、指导门诊医务人员严格执行手卫生制度。6、总务科：保证皂液、干手用品的供应。7、器械科：保证合格、有效的手消毒液的供应。8、检验科细菌室：配置卫生学监测所需的培养液、按照消毒技术规范的要求检测标本、检测报告单送医院感染管理科汇总。9、各临床、医技科室及门诊科室：正确配置手卫生设备和设施；医护人员在临床操作过程中根据手卫生指征进行洗手、手卫生消毒、外科手消毒；配合相关部门开展手卫生工作的监督、监测工作。（十一）具体措施1、在患者诊疗护理场所如走廊、病房等提供方便可及的速干手消夜。2、临床科室所有水龙头需提供连续供水，安装脚踏式或感应式水龙头，并配备合适的干手设施，能满足临床手卫生需要。3、加强手卫生的宣传。在每个洗手设施区域或一些工作场所张贴洗手图示、手卫生宣传语、温馨提示语等，提示医务人员进行手卫生，提高手卫生依从性，预防医院感染的发生。4、对医务人员进行手卫生正确的教育和指导，进行手卫生相关知识的培训。（1）手卫生原则：当手部有肉眼可见的污染时，用流动水洗手；当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。（2）手卫生指征：直接接触患者前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；进行无菌操作前接触清洁、无菌物品前；接触患者的周围环境及物品后；穿脱隔离衣前后、脱手套后。（3）洗手方法见图示1：在流动水下充分淋湿双手取适量肥皂(洗手液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓六步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手，取干手纸巾擦干。（4）卫生手消毒方法见图示2：取3ml速干手消毒液，认真揉搓双手，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤同洗手揉搓六步骤，直至双手干燥。（5）外科手消毒方法见图示3洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度不应超过指尖。取适量的皂液清洗双手，前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手，前臂和上臂下1/3。 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3 。取5ml外科手消毒液涂抹至双手的每个部位、前臂和下臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。5、院感科每月对医务人员手卫生执行情况进行质控检查，及时反馈，并进行改进。图示1 流动水洗手流程图示2 卫生手消毒流程图示3 外科手消毒流程三、实施要点：1、手卫生原则：当手部有肉眼可见的污染时，用流动水洗手；当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。2、手卫生指征：直接接触患者前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；进行无菌操作前接触清洁、无菌物品前；接触患者的周围环境及物品后；穿脱隔离衣前后、脱手套后。3、洗手方法在流动水下充分淋湿双手取适量肥皂(洗手液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓六步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。四、KPI(关键业绩指标)值：洗手医务人员手卫生依从性洗手医务人员手卫生依从性依从性= 观察期间规范实际执行手卫生次数100% 同期观察期间执行操作的总数实施手卫生次数五、主控部门：院感科 六、执行科室：各临床科室、医技科室、门诊部等。目标五：特殊药物的管理，提高用药安全一、目的：确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。二、制定的相关制度：麻醉药品、第一类精神药品管理制度、精神药品管理制度、毒性药品的使用管理、放射性药品的使用管理、药品类易制毒化学品使用管理。（一）麻醉药品、第一类精神药品管理制度 1、医院按照有关规定，每年对本机构执业医师和药师进行一次麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，相应权限或资格由医务部授予。 2、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 3、使用麻醉药品、第一类精神药品必须严格遵守麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理规定及处方管理办法等有关规定。 4、严格掌握麻醉药品、第一类精神药品的适应症、禁忌症、剂量等，合理使用，严禁滥用。 5、每季度组织一次专项检查，做好记录，及时纠正存在的问题和隐患。 6、麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”，“一严”、“三核对”制度，即专人保管，专柜加锁，专用处方，专用账册，专册登记，严格交接班，使用时核对药名、剂量、数量。做到日清月结，帐物相符。 7、在储存、保管过程中发生丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领的，各有关科室应立即报告科主任处理。 8、药剂科根据本院医疗需要购用麻醉药品、第一类精神药品，所购用的麻醉药品、第一类精神药品一律不得擅自外借给其他单位。（二）精神药品管理制度 根据麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品、精神药品处方管理规定，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定本制度。 1、精神药品系指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。依据精神药品能使人体产生依赖性和危害人体健康的程度，分为第一类药品和第二类药品，第一类精神药品按照医院麻醉药品、第一类精神药品管理制度的规定进行管理，第二类精神药品按照本制度执行。 2、医院统一由药剂科负责采购。药品采购员根据医院使用情况向具有经营资格的药品批发企业购买第二类精神药品。 3、第二类精神药品储存保管实行专人负责，专柜加锁保管。 4、执业医师应当按照卫生部制定的精神药品临床应用指导原则，开具第二类精神药品处方，严禁滥用。 5、医师开具第二类精神药品必须打印专用处方并签名，同时在HIS系统中单独录入第二类精神药品的电子处方或电子医嘱，第二类精神药品的处方或医嘱单不准与其它药品混合在一起开具。医生不得为自己开具该类药品处方。 6、药师调剂第二类精神药品处方时应严格按照医院处方点评制度的内容对处方进行审核，经审核合格后方可调配，并严格执行“四查十对”，配方人和核发人均应在处方上签名或签章。 7、药师应当根据麻第二类精神药品处方开具情况，按照精神药品处方使用精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。 8、药库、各药房、各科室对过期、损坏的精神药品应当提出申请报告，报科主任审核、分管院长审批，并交药剂科备案保存，同时将相关药品交回药剂科按麻醉药品、一类精神药品空安瓿销毁处理。 9、在储存、保管过程中发生丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领的，各有关科室应立即报告科主任处理。（三）毒性药品的使用管理1毒性药品须设毒剧药柜。实行专人、专柜、专账，贴明显标签加锁保管的方法。毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理员。2调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一药师复核后，方可发出，并行签名。3本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治医师处方。并写明病情及用法，一类毒性药品由院长签字，二类毒性药品药学科主任签字，方可调配，对于民间单方、验方需用的毒性中药，患者购买时应出示购买者所在机关单位出据购买证。4. 毒性药品须按药典规定，内服一类药品为一日量，二类药品每次处方剂量不得超过2日极量。处方一次有效，处方一般保存两年以备后查。5毒性药品应该设立专账卡，每日盘点一次，日清月结，做到账物相符，并填写用登记本，登记本应写明患者姓名、年龄、用药品名、数量及时间、处方医师姓名、调配人员姓名。6. 管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在账卡上签字，严格交接，做到账物相符。（四）放射性药品的使用管理1医院使用放射性药品，必须设置核医学科、室，必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。应按照国务院卫生主管部门的规定对核医学、药学技术人员进行放射性药物职业技术培训,核医学、药学技术人员经考核合格后，授予从事使用放射性药品的资格。非核医学、药学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。2使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关规定。所在地的省、自治区、直辖市的公安、环保和卫生行政部门，应当根据医疗单位核医疗技术人员的水平、设备条件，核发相应等级的放射性药品使用许可证，无许可证的医疗单位不得临床使用放射性药品。放射性药品使用许可证有效期为五年，期满前6个月，医疗单位应当向原发证的行政部门重新提出申请，经审核批准后，换发新证。3使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关规定。具有安全、防护和废气、废物、废水处理等设施，并建立严格的质量管理制度。4收到放射性药品时，应认真核对名称、出厂日期、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度以及物理性状等，注意液体放射性药品有否破损、渗漏，注意发生器是否已作细菌培养、热原检查。5放射性药品必须有适当的专门贮存场所，符合每种放射性药品所规定的贮存条件，不同品种、不同批号的放射性药品应当分开存放，并采取必要的防火、防盗、防鼠、防辐射和防污染等措施，保证放射性药品质量和安全。贮存场所应当有放射性警示标识。贮存放射性药品容器应贴好标签。6放射性药品应由专人负责保管、双人双锁，建立放射性药品使用登记表册，每次使用时须认真按项目要求逐项填写。并做永久性保存。7放射性药品用于病人前，应对其品种和用量进行严格的核对，特别是在同一时间给几个病人服药时，应仔细核对病人姓名及给药剂量。8发现放射性药品丢失时，应立即追查去向，并报告上级机关。9本院负责对使用的放射性药品进行临床质量检验，收集药品不良反应等项工作，并定期向所在地卫生行政部门报告。由省、自治区、直辖市卫生行政部门汇总后报卫生部。10放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。（五）药品类易制毒化学品使用管理1、易制毒化学品的采购、保管、使用，均必须遵守国家有关法律法规，成立易制毒化学品管理小组，由分管药品管理的院领导任组长，下设副组长两名、组员若干名。2、第一类易制毒化学品中属药品类的，按麻醉药品管理。3、易制毒化学品的采购，应由药剂科采购人员通过广西公安厅“易制毒化学品管理信息系统”进行网上申请，经审核批准后打印第二类、第三类易制毒化学品购买备案证明（一式两份，经销售公司盖章后双方各保存一份），由销售企业直接将易制毒化学品运抵医院，采购员、使用科室保管员、监督员三方同时验收并签名。 4、易制毒化学品的保管，应有专门仓库，实行双人双锁。加强监管，严防流入非法渠道。 5、易制毒化学品使用时，应有监督员进行监督，账册登记全面、准确，做到帐物相符，并注意残液的回收与处理。 6、单位所购易制毒化学品，仅限本院医疗所需，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让其他单位或个人。7、如发现易制毒化学品丢失或被盗，保管员应报告主管领导，同时立即向公安局报案。三、实施要点：（一）组织管理1、成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等。3、药库严格按照医院药品管理制度中的药品入库验收制度对药品进行验收，合格药品方可入库。4、药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。（二）药品库存管理1、病区内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，特殊药品上锁管理。2、恰当标签与储存，防止混淆，降低误用风险。（1）药品标签：内服药:蓝色标签，外用药红色标签。（2）每月对所有药品进行有效期检查。（3）药品定位存放，并有相应内容的打印标签。（4）药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。（三）相似药品管理1、相似药品包括品名相似、包装相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类。2、药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意。（四）冰箱药品管理1、药品冰箱正常温度：28C，每日监测2次。2、开启药品的保存：需注明开启日期、有效日期。3、定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。（五）特殊药品管理1、麻醉/精神药品管理专柜存放、