枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细.doc

枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（必备标准）说明：一下5项指标中任何1项不达标，即不能参加评审（每项中有1条不符合标准，该项伟不达标）。编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1特色执业1.专职妇幼保健工作人员数0.2人/万服务人口，经费按全额预算管理方式拨付。2.妇幼保健机构工作人数0.5人/万服务人口。1.查阅上级预算拨款文件及经费拨付台账。2.查阅人事档案与科室考勤记录报表。3.查看统计年报有关文件及资料。1.合格 不合格2.合格 不合格3.合格 不合格达标不达标2依法执业1.遵守母婴保健法、执业医师法、药品管理法、献血法、以及医疗机构管理条例、护士条例、医疗事故处理条例、妇幼保健机构管理办法等相关法律、法规规定，无违法无违规事件发生。2.干部职工懂法、知法、守法。1.查阅医疗机构执业许可证、母婴保健技术跟服务许可证、母婴保健技术考核合格证、出生医学证明等证件及药品、用血管理有关资料。2查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫技人员从事诊疗护理活动）。3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。1.合格 不合格2.合格 不合格3.合格 不合格达标不达标3安全执业在评审期内未发生下列事件：1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。查阅有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关记录、院行政会议记录及总值班记录。1.有 无2.有 无3.有 无达标不达标4诚信执业评审期内未发生以下事件：1.无虚假医疗广告、医疗文书、申报材料。2.无重大医疗过失事件瞒报。查阅有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关记录、院行政会议记录及总值班记录。1.合格 不合格2.合格 不合格达标不达标5满意执业1.有效实施知情服务和满意服务。2.妇幼保健机构员工与妇幼保健对象的满意度达到或高于合格标准。随机发放调查问卷进行现场调查：1.妇幼保健对象对知情与服务满意度90%。2.妇幼保健机构员工对机构管理满意度80%。1.合格 不合格2.合格 不合格达标不达标枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（基本标准）说明：本栏为14项，10项合格为基本达标（每项中有1条不符标准，该项作为不合格）。编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标1功能定位1.机构功能定位和性质明确，坚持妇幼卫生工作指导思想、方针和目标。2.知道下级社区卫生机构或卫生院业务工作3次/年。3.完成本辖区妇幼卫生监测、年报，数据收集、整理、汇总分析与质量控制。1.现场考核、考查。2.查阅指导机构业务工作的有关资料。3.查妇幼卫生信息年报数据资料。1.合格 不合格2.下级业务指导次/年3.合格 不合格达标不达标2卫生技术人员配备1.卫生技术人员占全院（站）总职工比例75%。2.专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：4：5查看人事管理资料说明：专业技术人员的职称比例以正高基数为1，其后比值合格范围为0.21卫生技术人员占全院职工数比例为%。2.专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：。达标不达标3主要科室高级卫生技术人员配备1.主要科室高级卫生技术人员配备： 一级甲等 一级乙等1) 妇科 (B) (C)2) 产科 (B) (C)3) 儿科 (B) (C)4)生殖健康科 (C) (C)5)妇女保健科 (C) (C)6)儿童保健科 (C) (C)7)信息管理科 (C) (D)8)护理管理 (C) (D)查看人事管理资料说明:：主要科室高级卫生技术人员配备中的技术职务为最低配置，字母代表的意义是： A：正高 B：副高 C：中级 D师级 儿科的高级卫生技术人员配备标准含新生儿科。主要科室高级卫生技术人员配备1) 妇科 ( ) 2) 产科 ( ) 3) 儿科 ( ) 4)生殖健康科 ( ) 5)妇女保健科 ( ) 6)儿童保健科 ( ) 7)信息管理科 ( ) 8)护理管理 ( )达标不达标编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标4本科（学士）及以上学历、学位卫生技术人员数具有本科（学士）及以上学历（学位）的卫生技术人员占卫生技术人员总数的比例35%查看人事档案及学历（学位）证件等资料。 学历（学位）包括参加工作后取得的学历（学位），即现有最高学历（学位）。1.总人数： 人2.本科以上人数 人3.够成比： %达标不达标5外聘卫生技术人员管理1.外聘专（兼）职人员（含离职、退休人员）须具有中、高级专业技术职务（具有专业技术职务证书和执业证书）。2.外聘人员聘用手续齐全。1.查看外聘合同。2.查看聘用人员有关文件。3.查看外聘人员的相关证件。4.查看向卫生行政部门报批的文件。1.合格 不合格2.合格 不合格达标不达标6技术准入许可前置许可技术服务项目均取得相应服务项目准入许可证和人员执业许可。查看许可批文、手术记录、病例。许可项目：达标不达标7医学教育与人才培养1.能承担本辖区基层妇幼卫生医疗保健专业技术人员培训教学任务。2.人才培养：有人才培养规划和计划，专业技术人员定期进行三基培训与考核。3.继续教育：在职人员继续教育达到一、二类学分要求。1.查看相关文件与记录。2.查看科教科档案。3.现场考核(随机抽取核对高、中、初级各类专业技术人员各2-3名)继续教育学分管理资料。1.合格 不合格2.合格 不合格3.合格 不合格达标不达标8信息管理1.无孕产妇、婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。2.规范使用卫生行政主管部门许可的妇幼保健信息管理软件和IC卡。现场查看相关统计报表资料。现场考核信息系统软件运行情况。1.有漏报 无漏报2.合格 不合格达标不达标9科研与成果承担市（局）、区级或以上科技计划项目，或获得市（区）及以上政府或行业科技成果奖励或获得国家发明专利。查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。1.承担科研计划项2.获科技成果奖项3.获发明专利项达标不达标10价格与收费1.收费项目明码标价2.新开展项目的收费有备案或审批3.无违规收费现象1.现场考查。2.查看财务收费系统。3.查看收费项目批件或备案文件。4.收费违规3次（物价部门通报或主管部门核实）1.有 没有2.有 没有3.有 没有4.有 没有达标不达标编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标11药品管理1.执行药品管理法、药品管理政策及药品质量管理规定，有规范严格的药事管理规定并得以实施。2.药品收入符合卫生行政部门下达的业务收入比例规定。3.执行药品招标的有关规定。4.无假冒伪劣药品。1.查看卫生行政部门文件和单位单位财务报表等资料。2.现场考核。1.符合 不符合2.符合 不符合3.符合 不符合4.无 有达标不达标12医疗安全1.有医疗安全管理监控机构和专(兼)职人员2.有医疗事故防范与处理预案，职工知晓率为100%。3.对医疗事故争议的处理符合规定1.查阅报告内容及时间。2.查看上级及本单位有关文件。3.查看医疗安全事件处理意见。1.符合 不符合2.符合 不符合3.符合 不符合达标不达标13工作效率医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.01.查看门诊统计数据库资料。2.查看人事档案资料。达标不达标14完成指令性任务1.制定并实施突发事件应急预案，每年定期组织演练2.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%1.查看应急预案及相关演练材料。2.查看重特大突发事件及卫生下乡、支农、救灾、招生等指令性任务完成记录。完成率： %达标不达标枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（奖励标准）说明：以下6项为非必备指标，达标者可获得相应奖励加分，累计奖励分数最高以50分为上限。编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果1建设规模人均占地面积60且人均建筑面积40。1.查看土地使用及建筑管理资料。2.查看统计年报、有关文件及资料。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。奖励分2人力资源1.工作人员总数1人/万服务人口。2.专职从事妇幼保健人数0.3人/万服务人口。3.有区、市（厅）级及以上称号的专业技术人才。1.查看人事与科研教学管理资料。说明：区级人才是指辖区的政府和市卫生局命名的人才。市级人才是指市政府命名的人才。1.达标者加2.5分。2. 达标者加2.5分。3.区级人才加2.5分/人，市（厅）级人才加5分/人。奖励分3妇幼保健水平1.孕产妇系统管理率95%。2.3岁以下儿童系统管理率90%。查看住院孕产妇母婴保健手册（或孕产妇保健档案手册和儿童保健档案手册）和统计报表。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。奖励分4教学水平1.承担区级妇幼人员进修任务。2.申报并承办过市级继续医学教育项目。1.查看有进修计划、带教记录。2.查继续教育批文、项目实施记录备案资料等。1.承担进修任务加2.5分。2.市级继续教育项目加2.5分/项。奖励分5科技成就1.获市（厅）级二等及以上科技成果奖或发明专利。2.获市（厅）级及以上科研计划项目（市科技局、省卫生厅等）。查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。* 市级科技成果奖市指设区市政府颁发的科技进步奖，厅级科技成果奖市指省医学会颁发的山东省医学科技创新成果奖或其他同等级科技成果奖。1.市（厅）级科技成果二等奖加2.5分/项，一等奖加5分/项。省级科技成果三等奖加2.5分/项，二等奖加5分/项，一等奖加10分/项。2.国家发明专利加2.5分/项。3.市（厅）级科研计划加2.5分/项，省级科研计划加5分/项。奖励分6集体荣誉单位荣获市（厅）级及以上等级先进集体表彰奖励。查看上级政府及/或主管部门表彰决定文件及证书原件。市政府、省卫生厅先进集体表彰奖励加2.5分/项，省政府、卫生部先进集体表彰奖励加5分/项。奖励分枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（行政管理部分-200分）项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、机构规模与功能定位（20分）（一）机构规模121.业务用房建筑总面积3000，保健业务用房8006保健业务用房包括：保健门诊、健康教育培训、保健办公室等。建筑面积为保健院（站）总建筑面积（含医疗、教学、科研、保健、辅助科室、后勤及党政工团工作用房等）。查看建筑档案，现场测算（包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房）。三项规模指标中有1项指标不达标扣2分。2.妇幼保健机构工作人员数0.5人/万服务人口。3按评审标准配备查阅医院科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。不达标不得分。3.专职从事妇幼保健工作人员数0.2人/万服务人口。3按评审标准配备查阅妇幼保健科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。不达标不得分。（二）功能定位81. 妇幼保健院（站）功能定位和公益性质明确。2.办院（站）方向和宗旨明确。3.贯彻执行国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标。81.功能定位能满足辖区妇幼保健工作需求及事业发展需要。2.承担政府赋予的公共卫生服务与健康保健职能。3.有明确办院（站）方向和服务宗旨。4.国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标在具体实践中得到贯彻和体现。1.领导汇报：听取院（站）长对妇幼保健院（站）功能定位、性质、职能、办院（站）方向、服务宗旨的理解及其在实践中对国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、目标的贯彻执行情况。2.职工座谈：了解职工对妇幼保健院（站）功能定位相关问题的知晓情况。1.领导理解不到位、或具体实践中贯彻执行措施不力、或实际效果不佳，每项（次）扣1分。2.不知晓或知晓不正确的职工，每1人（次）扣0.5分。3.现场每发现1项与评审要点不符之处扣0.5分。4.本项扣分8分为限。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、制度建设与组织管理（40分）（一）制度建设71.机构内部实行领导分工责任制，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。31.院（站）长为妇幼保健机构法人。2.实行院（站）人分工责任制，有任期管理目标和年度考核记录。3.有决策失职责任追究制度。1.查看事业单位法人登记证件、院（站）领导任务分工文件、任期目标、考核结果、2.查看党委会或行政办公会记录等。三项评价指标中有一项指标不达标扣1分。2.建立健全体现妇幼保健管理特色的内部管理制度和岗位（部门）工作制度。41.包括但不限于妇幼保健机构工作制度、保健与临床工作人员轮转制度、岗前培训制度、继续教育制度等。2.有各级各类岗位工作制度。3.干部职工知晓内部管理制度和本部门岗位工作制度。1.查看相关制度内容及实际落实情况。2.现场抽查4名职能部门负责人和4名职工，考核其对有关制度内容的知晓情况。1.管理制度不全或未落实扣0.5分/项次。2.无岗位工作制度或未按要求实施扣1分。3.对管理制度、岗位制度不知晓扣0.5分/人。（二）组织管理71. 实行分级目标责任制管理，有奖惩管理办法。21.有院（站）长、科（室）两级目标管理责任及奖惩制度。体现能者上、庸者下的动态管理。2.奖惩制度落实到位，有奖惩记录。1.查看院（站）长、科（室）两级目标管理责任目标任务书及奖惩措施。2.查看院、科两级管理目标考核与奖惩落实档案资料。1.无院（站）长、科（室）两级管理目标责任制扣1分，措施不到位扣1分。2.无奖惩制度或无落实记录扣0.5分2.建立健全相应的内部管理组织，职责明确，活动规范，运行高效。3包括妇幼保健机构学术管理委员会、孕产妇、围产儿、5岁以下儿童死亡病例评审委员会、医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、设备与物质管理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会1.查阅院（站）相关文件。2.查阅会议记录。1.缺1个管理组织扣0.5分。2.有2个组织无工作制度和职责扣0.5分。3.有1个组织无会议记录扣0.5分。3.建立健全各类工作人员岗位职责。21.实行岗位责任制。2.有健全的各类工作人员岗位职责。3.各部门工作人员熟悉本岗位职责。1.查阅有关文件。2.查阅各类工作人员岗位职责文本。3.抽查4名工作人员本岗位职能知晓情况。1.未实行岗位责任制扣2分，未按要求实施的扣0.5分.2.对岗位职责不中的小的扣0.5分/人。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、制度建设与组织管理（40分）（三）规划与计划51.按照上级卫生行政部门的要求，有中、长期机构发展规划和年度工作计划。31.有中、长期机构发展规划和年度工作计划。2. 规划与计划体现先进性、可行性和科学性，突出质量、安全目标和公共卫生服务职能。1.查阅中、长期发展规划和年度工作计划文件。2.查阅规划、计划的传达与组织落实记录。3.员工访谈（2-4人）：了解职工对院（站）发展愿景及对本年度工作计划的知晓情况。1.无发展规划扣1分。2.无年度计划扣1分。3.未按规划、计划实施扣1分。4.员工对规划、计划不知晓扣0.5分./人次。2. 行政、业务各部门共同负责监督责任目标落实，有绩效与目标偏差比较分析。21.有部门对规划及年度计划分阶段性任务目标。2.规划、计划、目标实施的绩效与目标偏差比较分析报告。检查有关记录及比较分析资料。1.无阶段目标及实施记录扣1分。2.无绩效与目标偏差比较分析扣1分。（四）院务公开51.定期召开行政办公会，集体研究、民主决策机构发展重大事项，并接受院（站）内职工监督。31. 院（站）领导班子定期研究单位发展重大事项及辖区妇幼保健重要工作（每季度1次）。2.定期（1-2）召开办公会研究院务工作，并逐层传达，有记录。1.查看领导班子及各种院务会议制度和会议记录资料。2.现场访谈：随机抽查2-3名中层管理干部及员工，访谈其对重大事项集体研究、民主决策、群众监督的了解情况。1.会议制度不健全扣0.5分。2.会议不按时、内容不详、记录不详扣0.5分。现场访谈与记录资料不符扣0.5分每人次。2.对服务项目、收费标准、药品价格、服务流程、服务时限承诺等事项，通过各种方式向社会公开接受社会监督。21.有无服务承诺事项。2.服务承诺方式及效果向社会公开。3.设有意见箱或监督电话等社会监督途径通畅。1.查看相关文件。2.现场查看。1.对相关服务事项无服务承诺不得分。2.无服务承诺标识扣1分。3.监督途径不畅扣1分。二制度建设与组织管理（40分）(五)应急管理41.制度保证随时启动突发事件应急预案，定期组织预案演练。21.有突发事件应急预案2.定期进行演练并有记录。1.查看应急预案。2.查看演练记录。3.现场抽查。1.无预案扣1分。2.无演练记录扣1分。3.演练不合格扣1分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。2有承担紧急医疗救援任务的组织机构人员分工和相应设备用品（含药品）1.查看相关文件。2.现场查看急救设备、药品、器材。3.现场考核。1.组织管理不到位不得分。现场查验1项不合格扣0.5分。2.现场考核不合格扣0.5分/人次。（六）职业道德、医院文化与精神文明建设121.党总支（党支部）班子健全，工作制度、学习制度健全。3党总支（党支部）班子健全、分工明确，有工作制度、学习制度。1.听取汇报，查看有关文件资料。2.抽查班子成员对党组织工作学习制度和分工的知晓情况。无工作、学习制度各扣1分。无实施记录扣0.5分。抽查不知晓扣0.5分/人次。2.工会、共青团组织职责明确，活动规范。31.工会、共青团组织健全。2.有关工作章程和工作制度。3.开展职责范围内的活动。1.查看工会、共青团工作章程、制度和有关文件。2.抽查工作人员职责。3.考核其组织活动情况及活动是否符合章程、制度要求。1.无工作章程、制度各扣0.5分。2.职责不明确的各扣0.5分。3.无活动或者活动不规范各扣0.5分。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二制度建设与组织管理（40分）3.加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范与实施办法，有实施方案及措施。31.有加强医德医风建设工作领导小组，党委（总支、支部）书记任组长。2.有落实医务人员医德规范与实施办法的方案及措施。3.职工医德规范知晓率100%。4.干部职工无违反医德医风规范事件发生。1.查看有关文件及资料。2.抽查职工对医务人员医德规范与实施办法的知晓情况。1.职工有反医德医风规范事件发生者不得分2.无领导小组或书记不任组长扣0.5分。3. 无医德医风建设实施方案及实施记录的扣0.5分。4.抽查知晓率不合格扣0.5分/人。4.单位文化建设与精神文明建设目标明确，内容丰富、形式多样，特设和成效显著。31.有单位文化建设与精神文明建设领导小组，书记或院（站）长任组长。2. 有单位文化建设与精神文明建设方案，并组织实施。3.在本院设有文化建设与精神文明建设专栏。或在本院互联网网站上设专栏。4.职工对单位文化建设与精神文明建设有认同感。1.查看有关文件及资料。2.现场查看单位文化建设载体、内容与成效。3.抽查职工对单位文化建设和精神文明的认同度。1.无领导小组或主要领导不任组长扣1分。2.无建设方案或实施不力扣1分。3.职工不认同扣0.5分/人次。三机构设置（30分）(一)职能科室1010根据工作需要设置职能科室，包括但不限于办公室、医护（教）科、门诊部、财务科、保健部等管理科室，履行相应的管理职能。查阅组织机构表及有关机构设置和干部任命文件，随机抽查2-3各科室。每缺少1个职能管理科室扣2分，增加职能科室不加分。（二）保健科室10保健业务科室设置与一级妇幼保健机构职能相适应。101.一级科室设置：包括但不限于妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科（临床与保健双跨科室）、健康教育科、信息管理科（职能与保健双跨科室）等一级保健业务科室。2.二级专业科室：包括但不限于女职工保健、婚前检查、优生咨询、产前筛查、孕产期保健、产后康复、青春期保健、更年期保健、乳腺保健、计划生育、儿童生生长发育、儿童心理卫生、儿童营养以及儿童五官（口腔、眼、听力）保健等专业。1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。其中妇幼保健、儿童保健科二级专业科不少于3个。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。1.一级科室缺1个扣2分。2.二级专业科室缺一个扣1分。3.每缺1科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。（三）医技科室10以及科室设置与以及妇幼保荐机构的医疗保健辅助技术职能需求相适应。10医技科室设置：包括但不限于设置特检科（超声室、心电图室）、检验科、放射科、药剂科等科室。1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。1.应设科室缺1个扣2分。2.每缺1科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。四 人力资源管理（30分）(一)配置适宜10各科室人力配备合理并满足工作需要。专业技术人员具备相应岗位的任职资格。101.有合理的人力资源配置方案。2.人员配置满足科室发展需要。3.各岗位专业技术人员具有相应任职资格。1.查看人事统计报表。2.查看聘任文件或聘书。1.无人力资源配置方案扣2分。2.无任职资格每人次扣1分。（二）结构合理12医疗、保健、护理、医技人员的数量、梯队、学历、职称和知识结构合理，能够满足妇幼保健与临床各项业务工作的需要。121.卫生技术人员占全院（站）总职工数的比例75%。2.专业技术人员的职称比例(高级：中级:初级)为1:4:5。3.主要科室高级专业技术人员配置符合规定（基本标准4项之要求）4.有前置准入要求的专业技术人员均有符合要求的执业资格。1.查看人事统计资料。2.查看聘任文件及相关执业证书。3.现场抽查三个临床及保健科室，核查其人力资源配置情况。1.每项不达标扣1.0分。2.第三项中每一科室高级专业技术人员配置不达标扣0.5分。（三）管理到位8实行岗位职务聘任制，有相应的专业技术人员聘用制度和年度考核评价管理制度，程序规范，记录严谨。81.有实施各级各类专业技术人员岗位职务聘任制的文件或管理办法，专业技术人员的专业技术职称与职务评聘分开，竞争上岗。2.有专业技术人员配置标准、年度考核评价管理制度。3.有规范的操作程序和具体的实施记录。1.查阅相关文件与资料2.查看相关记录。1.无制度或办法扣2分。2.未实行评聘分开扣2分。3.未配置标准和操作程序扣2分。4.无实施记录扣2分。五、科技管理（25分）（一）管理措施51.重视妇幼保健科学研究工作。1科研工作列入单位年度考核指标。查阅文件及有关记录未列入单位年度考核指标不得分2.有计划地开展妇幼保健科学研究工作。11.有科研管理制度。2.有科研规划、年度计划、科研奖励办法并组织实施。查阅有关文件及相关的实施记录1.无制度、规划、计划及奖励办法扣1分。2.无实施记录扣1分。3.有科研经费保障及相应政策支持。3有科研支持保障经费和科研保障支持政策，立项经费专款专用。查看经费使用情况。1.无科研经费、保健支持政策扣2分。2.未专款专用扣1分。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分五、科技管理（25分）(二)重点学科建设6开展重点特色学科建设，并取得实际成效61.有重点特色学科管理办法。2.有学科建设计划并贯彻实施。3.有学科带头人培养方案和团队支持措施。4有上级批准或本院(站)认定的重点学科或特设专科。1.查看文件及档案资料。2.与学科带头人及团队代表座谈。1.无重点特色学科建设管理办法扣2分。2.无建设计划扣1分。3无相关记录扣1分。4.无带头人及团队培养方案与措施扣1分。5.无上级批准或本院(站)认定的重点学科或特色专科扣1分。（三）适宜技术推广6积极推广妇幼保健、优生优育、计划生育等方面的适宜技术，引进和应用新技术。61.有年度适宜技术推广项目目录、引进应用新技术计划、推广及引进技术的措施与实施记录。2.每年推广适宜技术、引进应用新技术1项。查看相关文件及资料，现场考核推广责任人并向推广对象了解推广成效。1.无推广目录、计划、措施、记录各扣1分。2.推广、引进技术项数不达标扣1分。（四）科技工作数量与质量8评审周期内发表的学术论文、出版的专业著作、立项科研课题、获奖科技成果、申请批准的发明专利等。81.近三年在国内正式出版的中文学术期刊上发表论文3篇每年，无非法期刊论文。2.近三年获区级以上等级科研成果奖1项。3.近三年获区级及以上等级立项科研计划1项或出版专业著作1部、或发明专利1项。查阅有关资料及相关记录。*国内正式出版的中文学术期刊系指具有ISSN和CN刊号的学术杂志。1.论文每少一篇扣0.5分，非法期刊论文发现扣1分。2.获奖科研成果、立项科研课题（出版著作或发明专利）不达标扣3分。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分六教育管理(25分)（一）专业人才培养151.制定人才培养规划和计划4有人才培养规划及年度计划。查阅相关资料无人才培养规划的本项不得分。2.建立健全专业技术人员梯队建设制度并组织实施专业技术人员的业务学习、培训。41.有专业技术人员梯队建设制度。2.有专业技术人员学习培训计划。3.有组织学习、培训的实施记录。1.查阅相关文件资料。2.查看学习、培训计划及记录。1.无制度及计划各扣1分。2.无组织学习培训呢实施记录各扣2分。3.“三基三严”考核人人达标。41.年龄45周岁、中级及以下卫生技术人员常规参加三基三严考核，有考核记录。2.考核达标率100%。1.查看考核档案及实施记录，核对及达标率。2.抽取医、护、技及保健等不同专业岗位上的专业技术人员各2人现场考核。1.无考核实施记录的扣1分。2.考核达标率不足100%的扣1分。3.现场考核不达标扣1分/人次。4.承担下级医疗保健机构进修任务。3评审前3年接受下级医疗卫生保健机构人员进修11.查看进修管理制度与规定。2.查看接受基层单位进修记录。3.现场访谈进修人员。1.未接受基层医疗保健人员进修不得分。2.无进修管理制度或规定扣1分。3.年度接收进修人数没少1人扣0.5分。（二）继续医学教育101.制定继续医学教育管理制度、实施办法。31.有继续教育管理组织。2.有继续教育管理制度及实施办法。查看相关文件材料1.无继续教育管理组织扣1分。2.无继续教育管理制度及实施办法各扣1分。2.保障继续医学教育经费投入。4评审前3年年职工继续教育经费占单位全年业务收入的比例0.5%。1.查看有关文件、财务预决算。2.查看经费使用情况。继续教育经费投入不达标本项不得分。3.在职人员继续教育学分达标情况。31.继续教育覆盖率100%。2.职工、类继续教育学分达标率100%。抽查医、护、技、保健等不同岗位卫生技术人员继续医学教育情况。1.继续医学教育覆盖率不达标不得分。2.抽查职工两类学分不达标扣0.5分/人。七、信息管理（30分）（一）机构设置5本单位信息工作统一管理。51.有院（站）领导主管全院信息管理工作。2.信息机构设置及专职人员配备：包括但不限于妇幼卫生信息分析室（0.01人/万服务人口数）、图书室（1人）、统计室（1人）。3.有基于互联网的机构网站。1.查看科室设置及人员配备相关文件。2.现场查看科室机构职能组成及人员配置情况。1.无分管院（站）长扣2分。2.信息管理部门未形成统一管理的专门科室扣1分。3.信息管理部门内设机构专职人员数不达标扣1分/项。4.无基于互联网的机构网站扣1分。（二）制度建设3依照规划和计划建设和发展妇幼保健院（站）信息管理工作，建立健全各项工作制度。31.有妇幼保健院（站）信息化建设规划和年度工作计划。2.各项信息管理工作制度健全。1.查看信息化建设规划、年度计划、工作制度。2.现场考核信息科员工。1.无规划、计划、制度各扣0.5分。2.现场考核不知晓扣0.5分/人。七、信息管理（30分）（三）信息化标准3妇幼卫生信息管理系统（MHIS）建设符合医院信息系统基本功能规范和卫生行政主管部门对妇幼保健信息基本管理功能要求。31.有妇幼卫生信息管理系统（MHIS）.2. MHIS适应一级妇幼保健院（站）对妇幼保健信息管理的基本功能要求。1.现场查看MHIS。2.现场考核临床科室、辅助科室、管理部门负责人和员工，了解MHIS承担的实际功能和对信息需求满足的满意程度。1.无MHIS不得分。2. MHIS不能正常运转或不能满足妇幼保健功能需求扣2分。（四）信息服务51.根据卫生行政部门下达的任务要求及辖区妇幼保健功作需要，开展统计工作，各项信息真实、完整、准确。21.统计人员具有专科及以上学历经妇幼卫生统计信息管理培训合格。2.能够系统及时的收集、整理、分析、储存与妇幼保健相关的临床诊疗服务信息，操作正确。3.统计报表及时、完整、规范。1.查阅当事人档案和个人资质证书。2.现场查看：调阅临床诊疗服务信息收集、整理、分析、储存状况。3.查阅统计报表。1.统计人员学历不达标、或未经专业培训合格者扣1分。2.不能现场调阅信息储存资料或统计报表不合格扣1分。2.开展不同层次不同时限的统计信息分析报告，反馈及时，利用，并定期向上级卫生行政部门报告。11.对各项统计指标有分层次、分时限的统计分析报告。2. 统计分析报告及时反馈利用并定期上报卫生行政主管部门。1.查阅分层次、分时限的统计信息分析报告。2.到有关科室现场了解统计分析反馈利用情况。无统计分析报告反馈和利用扣1分。3.单位图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要21.有相对独立的书库、期刊阅览室。2.评审前3年新购图书150册/年，期刊10种/年。查看图书馆设施条件、图书期刊档案及书、刊库存书情况。1.无相对独立图书阅览室扣1分。2.年订购书、刊不达标扣1分。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分七、信息管理（30分）（五）信息支撑21.运用科学分析程序和方法进行信息分析，能找出存在问题与不足，提出改进措施与方法。1临床诊疗信息分析报告，包括但不限于季度和年度的比较，科室间比较，与科学标准的比较分析等。1.现场查阅分析报告。2.与院领导及科室负责人座谈，了解信息分析报告反馈应用情况。1.无分析报告不得分。2.分析报告无反馈和利用不得分。2.妇幼信息资料检测分析能满足一级妇幼保健机构的工作需求。11.系统收集妇幼监测数据并进行纵横向信息分析，提出管理、体系和程序上的创新改进。2.至少有年度和季度的分析报告。1.查看人员资质。2.查阅分析报告。3.必要时现场核查数据。1.非专业人员从事该专业不得分。2.无信息分析报告不得分。（六）技术辐射61.承担本单位信息系统建设管理及软硬件维护管理任务。3依照规划与计划，具体实施全院信息系统建设及软硬间的统一维护与管理。1.查阅MHIS系统建设档案资料（不限于评审前三年）。2.查阅软硬件管理及维护及记录（限评审前三年）。1.MHIS建设无档案不得分。2.系统管理维护无记录不得分。2.承担对本单位及辖区医疗保健卫生机构妇幼卫生信息化就爱你舍与系统运行培训、督导工作和信息的方法指导与技术支持。31.有培训、指导、监督实施记录。2.有指导支持下级妇幼保健机构信息分析指导资料及活动记录。3.指导、支持频度2次/年。1.查阅培训、指导、监督计划文件与实施记录。2.现场与电话访谈被指导、支持机构和人员。1.无此项工作计划扣1分。2.无实施记录或记录不全扣1分。3.访谈与事实不符不得分。项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分七、信息管理（30分）（七）病案管理61.病案书写与管理符合并贯彻卫生部医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范和山东省医疗护理文书书写规范。21.卫生专业技术人员熟知并认真贯彻实施医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范。2.医疗、护理文书统一按山东省医疗护理文书书写规范书写，及时、准确、完整、规范。现场随机抽取门诊病历5-8份，核查医疗文书书写及相关制度落实情况。抽检病案中发现书写与管理不规范的每份扣0.5分。2.病案管理与服务符合要求。2有可供病历资料复印的激光复印机。现场查看病案服务及设备。无复印设备扣0.5分3.对病案内在质量进行监控。21.有病案质控管理办法。2.有专职或兼职病案质控人员。查看病案质控文件及质控记录。1.无病案质控办法及专（兼）职质控员不得分。2.质控记录不全扣0.5分。69页枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（妇幼保健管理部分400分）项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情 况实得分一、妇幼保健管理（200分）（一）保健管理501.明确院（站）长或业务院（站）长分管妇幼保健工作，保健组织（机构）健全，人员配备合理。81. 实行院（站）长、分管院（站）长任期目标责任制。2. 分管院（站）长熟悉保健内涵及职责。3. 分管院（站）长接受过妇幼保健管理培训。4. 有健全的保健组织，且人员配备合理。1. 查阅有关目标责任制资料。2. 查阅分管院（站）长职责。3. 与分管院（站）长交谈，提问，了解情况。4. 查阅院（站）长接受保健管理培训资料。5. 查阅人员配备情况。1. 未实行院（站）长目标责任制扣2分。2. 分管院（站）长未掌握妇幼保健内涵扣2分，职责不明确扣1分。3. 分管院（站）长未经培训扣1分。4. 人员配备不合理扣2分。2.按计划开展切 实可行的妇幼保健工作。81. 有保健工作规划。2. 有年度工作计划和总结 。3. 有具体实施措施。1. 查阅规划及规划中的指标、进度、措施。2. 查阅评审前3年工作计划和总结。3. 查阅实施措施和实施记录。1. 工作规划、计划、总结和实施措施缺1项扣2分。2. 规划、计划、措施无实施记录扣1分。3. 有完善的妇幼保健工作制度、工作常规及质量评价标准，并组织实施。121. 有健全的各项工作制度、工作常规及质量评价标准，包括但不限于婚前保健、孕产妇系统管理、高危妊娠、计划生育技术、儿童系统管理、体弱儿管理、托幼机构卫生保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、流动人口妇幼保健等工作。2. 有具体实施措施和实施记录。1. 查阅相关工作制度、工作常规及质量评价标准。2. 查阅实施措施和实施记录。1. 缺1项制度、常规各扣1分。2. 制度不全扣0.5分。3. 无质量评价标准扣2分。4. 无实施记录扣1分。4.依照母婴保健法及其实施办法，协助卫生行政部门完成妇幼保健专项技术服务的准入培训、校验、监督、管理等法律规定的工作。121. 有本辖区妇幼保健专项技术服务准入培训、校验、监督、管理计划等资料。2. 有各期培训班教材和总结。3. 加强母婴保健法法律证件（出生医学证明、母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证）的管理。1. 查阅准入培训、校验、监督、管理计划等资料。2. 查阅组织承办培训班教材和总结等相关资料。3. 看办证、校验登记。4. 查督导记录，与基层工作人员交谈。1. 无年度计划扣2分。2. 未开展培训扣3分。3. 无培训教材和总结等相关资料扣2分。4. 违规办证一本扣2分，管理不力扣2分。70页项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情 况实得分一、妇幼保健管理（200分)4.每年就贯彻执行母婴保健法对基层进行督导检查。5.未督导或督导不力酌情扣2分。5.注重妇幼保健人员的技术培训与考核管理。101. 有对妇幼保健人员的业务技术培训计划和考核制度。2. 对妇幼保健人员进行专业技术培训、考核。1. 查阅培训计划和考核制度。2. 查看培训、考核记录。3. 随机抽查妇女儿童保健人员各2人考理论，各抽1人靠操作。1. 无培训计划扣2分。2. 未培训扣3分。3. 无考核制度扣1分。4. 未考核扣2分。5. 操作1人不合格扣1分。6. 平均分80分扣2分。(二)群体保健801.掌握辖区内妇女、儿童健康状况及影响群体健康的主要因素，协助卫生行政部门开展群体保健工作的管理，为卫生行政部门制定本辖区妇幼卫生规划、技术规范提供科学依据