主论精衰因势察变——林水淼治疗老年恶性肿瘤的思路和方法

主论精衰因势察变林水淼治疗老年恶性肿瘤的思路和方法 上海中医药杂志年第卷第期.?.?.?.:./.基金项目上海市卫生局中医药科研基金项目()作者简介赵红彬?男?博士?研究实习员?主要从事中医老年医学的临床及文献研究工作通信作者陈川?主任医师?硕士生导师?:.主论精衰?因势察变林水淼治疗老年恶性肿瘤的思路和方法赵红彬?陈川?林水淼上海市中医老年医学研究所(上海)【摘要】探讨林水淼教授辨治老年恶性肿瘤的思路和方法?认为老年恶性肿瘤的发生?源于脏腑存在功能性(精气)和器质性(精血)衰退?强调从精血虚衰角度进行辨治?肿瘤进展和转移的急缓?亦可反映病变的虚实属性?同时运用多种脏腑相关性理论?灵活实施肿瘤治疗策略?并举验案则?【关键词】恶性肿瘤?老年病?名医经验?林水淼?:?:.()()?.?.:?林水淼教授自世纪年代末期开始研究中医老年医学?先后成功研制具有抗衰老功效的中药复方制剂还精煎和固真方?随着恶性肿瘤逐渐成为老年人群的多发病种?林教授在药物研发和临床实践过程中发现?上述具有平补五脏、填精益元的方药在延缓衰老的基础上?对常见恶性肿瘤亦有一定的治疗作用?林教授治疗此类疾病的主要思路是将衰老与老年恶性肿瘤的发生发展相联系?老年人群中恶性肿瘤之所以高发?与各脏腑的器质(形质)和功能(功用)衰老退变有关?恶性肿瘤的生长和转移?与邪正盛衰胜负及脏腑间关联密切相关?本文对林教授治疗老年恶性肿瘤的思路与方法予以介绍?“虚处受邪?其病夹实”老年肿瘤患者存在脏腑虚衰的基础病变.脏腑精衰是衰老人群共同的生理病理基础常见恶性肿瘤的发病率随年龄增长而逐渐增加?衰老被认为是恶性肿瘤发生的重要危险因素?通过研读?素问?上古天真论?灵枢?天年?等篇章中对人体衰老过程的描述?林教授发现其中所例举的“阳明脉衰”“肾气衰”“肝气衰”“心气始衰”“肺气衰”等五脏衰老见症?多为从脏腑功能(精气)衰退角度论述?但从实质分析应源于物质基础(精血)的衰减?为此?林教授在世纪年代对数百例不同年龄人群进行脏腑虚证辨证分析?发现肾虚比例随增龄呈线性升高?提出肾虚辨证可作为推断衰老的临床指标之一?肾受五脏六腑之精而藏之?林教授进一步于年对余例社区老人进行证候研究证实?几乎全部老年女性、的老年男性存在精血虚衰的状况?由此更加明确精血虚衰是老年人共同的生理病理基础?同时结合动物实验研究?林教授提出精血虚衰是产生衰老变化的重要机制?人体生长壮老已表?上海中医药杂志年第卷第期.?.?.?.象的基础精(精气、精血的融合体)?乃是中医生命观的核心要素?生长各阶段伴随着脏腑精气和精血的盈亏变化?.精血病变应作为老年肿瘤辨治的立足点?内经?有言“邪之所凑?其气必虚”(?素问?评热病论?)?北宋许叔微更续之曰“留而不去?其病则实”(?普济本事方?卷第九?伤寒时疫下?)?近代?丁甘仁医案?等医籍中则精简为“虚处受邪?其病则实”?林教授认为此言太过绝对?若言“虚处受邪?其病夹实”则较为妥当?针对恶性肿瘤的发病可具体解释为病变脏腑先有精气之虚?其时邪毒轻浅?迨至精血受损时?则邪毒盘踞?林教授以胃病恶变的演化过程为例?认为单纯的消化不良(如胃动力障碍)、浅表性胃炎?可称之为精气(功能性)病变?而胃溃疡、萎缩性胃炎、胃癌则为组织结构病变?即精血(器质性)病变?当然?结构与功能不可分割?但对老年肿瘤患者而言?当以精血为重?从精血、精气角度出发?林教授建立了上述简明的辨证方法?并在临床上多有应用?如针对胃癌患者?多加用熟地黄、黄精、制何首乌等养阴填精药?原因即在于病变已为实质性损伤?而芍药甘草汤对缓解胃脘疼痛有效?除其缓急止痛之功外?还与芍药、甘草滋养气血作用有关?又如近代朱南山先生方地丁散(公丁香、鲜生地黄、白术、陈皮、姜川黄连、厚朴花、党参、麦冬、五味子、乌梅、甘草节)?即重用生地黄?为滋养阴津精血的主药?配丁香以行气降逆?其他诸药兼有健脾益阴之功?本方用于治疗津伤阴亏之顽固性胃脘痛确有殊效?林教授治疗胃癌?喜用地黄和枸杞子以补益精血?而两者对肺癌等其他恶性肿瘤亦有抑制作用?并已为现代药理学研究所证实?其他如百合、沙参、麦冬、石斛等亦可滋补阴精?并有抗癌之功?当然肿瘤病变亦兼有痰、火、瘀、毒等实邪?此正谓之曰虚处受邪?故而必兼用祛邪药?林教授强调?重视对肿瘤患者脏腑精衰程度的判断和用药?不应影响对病变邪正关系和用药的总体考虑?“暴病多实?久病多虚”肿瘤急慢性演变反映病变属性.病变急缓关联虚实清代王旭高?医学刍言?辨证概述?有“暴病多实?久病多虚”的观点?是非常重要的辨证思想?亦合于临床实践?当然对“久病多虚”更严谨、全面的认识应当为“久病多虚夹实”?慢性病变乃为邪正相争、相持不下的过程?必存在邪正夹杂的状态?从而导致疾病向慢性化发展?林教授认为?“暴病多实?久病多虚”的观点还需进一步发展?就恶性肿瘤的转移而言?某些类型肿瘤转移迅速?而有些则很少转移或转移缓慢?对此两种类型肿瘤的辨证分析便存在差异?即对暴病多实做到活学活用?举例而言?肺癌常规治疗后可能呈慢性化发展?若不久即见肝脏转移?则这一病变应当列为“暴病”(急病)?作为实证来看待?当然肝转移的原因和结果可能有正虚因素的存在?但单就迅速肝转移这一结果来看?无疑应辨为“实证”为主?再深入分析病理因素?风火相煽则加快病情发展?以恶性肿瘤脑转移所见最为典型?故于脑瘤之突然起病者?林教授常用羚羊角粉、水牛角以平肝息风?凤尾草、紫草以凉血解毒?此外重用熟地黄、生地黄、土茯苓?一以滋阴凉血?一以利湿解毒?反之?对于进展缓慢、长期未见转移的恶性肿瘤?其治疗并不一定要以清热解毒为主?而应以温通为主?因其呈现慢性化、变动性弱的特点?可将其归为阴证?多以湿瘀或湿毒为患?以前列腺癌为例?其发病后可能不会迅速出现转移?而整个发展过程颇为漫长?可达年、年甚至年?其慢性病变则可能并非风火见症?反而可能为湿毒或湿瘀内蕴?当然此以邪实因素而论?若从正虚角度观察?前列腺癌所见小便频数、夜尿增多等乃肾主二便见症?也不同程度存在肾虚等因素?某些前列腺癌骨转移患者阳虚寒象明显?林教授常用阳和汤治之?以肉桂温阳化气?合鹿角温经壮骨?用熟地黄、鹿角霜补益精血?以麻黄、白芥子引阳气、散寒结?.病位上下辨治各异?素问?阴阳应象大论?指出:“清阳出上窍?浊阴出下窍?”故清阳在上?浊阴在下乃为人体常态?人体上部癌变以阳证居多?下部癌变以阴证居多?阳位(上部)病变与阴位(下部)病变的性质和治疗原则是有差异的?临床恶性肿瘤病位偏上者(如鼻咽癌、肺癌等)多易于转移且转移迅速?而病位偏下者(如前列腺癌、直肠癌)则转移相对缓慢?上部癌变易于转移的原因?在于其存在阴虚致生内火的情况?转移相对缓慢的下部癌变多为阴邪趋下与浊阴相合而生?因邪之所凑?其气必虚?故应虑及机体存在阳气不足的情况?若出现热象?则预示其病变进展或将加速?认识到不同部位肿瘤性质的差异?有助于准确辨证?以确定有针对性的治疗原则?“五脏相关?脏腑别通”基于脏腑相关性实施肿瘤治疗策略.生克关系指导治疗针对老年肿瘤患者多病共存的情况?林教授更为重视对五脏之间相关性的应用?石室秘录?卷一?正医法?肺痈治法中?曾论及隔 一、?上海中医药杂志年第卷第期.?.?.?.隔 二、隔三之治法?其具体原理是依照木火土金水五行循环相生的顺序?本脏自病?除正治本脏外?可兼治隔一之脏?即我克之脏?可兼治隔二之脏?即克我之脏?可兼治隔三之脏?即生我之脏?林教授认为?此法于老年肿瘤的治疗尤为必要?以肝脏恶性肿瘤为例?隔一之治为治脾?正合“见肝之病?知肝传脾?当先实脾”(?金匮要略?脏腑经络先后病脉证?)之义?隔二之治为治肺?可以沙参、麦冬诸药滋补肺阴以克伐抑制肝脏邪气?隔三之治为治肾?两者为母子关系?可以虚者补其母之法为治?.别通理论预判转移林教授指出?肺部是膀胱癌、前列腺癌等盆腔肿瘤容易转移的部位?而与明代李梴?医学入门?脏腑条分?转引?五脏穿凿论?的“脏腑别通”理论相合?即心与胆相通?肝与大肠相通?脾与小肠相通?肺与膀胱相通?肾与三焦、命门相通?并称“此合一之妙也”?其言肺与膀胱相通?与?内经?“肺与大肠相表里”之理迥异?然于临床确有价值?再就“肝与大肠相通”之论分析?亦有深意存焉:临床结肠癌肝转移者确实不在少数?“脏腑别通”理论不仅对肿瘤转移性的预测和判断有参考意义?在具体治疗中亦有应用价值?林教授举例指出?膀胱癌、前列腺癌若见水道不利之“癃闭”时?可采用“提壶揭盖”之法?宣肺或升陷以助膀胱气化?同理针对结肠癌肝转移患者?除选用生薏苡仁、椿根皮、白花蛇舌草、生地榆等清热利湿解毒之外?并常加用滋阴软坚之鳖甲?并偕三棱、莪术以散结消积?芍药、甘草以柔肝缓急?结语除上述诸论外?具体实践中也要避免众药杂投?仍应根据疾病新久、病情严重程度、病变发展趋势等情况综合分析作出判断?从处方服用方法分析?针对老年患者病变虚实夹杂特点?可采取分时治疗的策略?分阶段施以偏于扶正、偏于祛邪或扶正祛邪兼顾的处方?从而可突出重点?集中药力?从而有利于疗效发挥?如针对中虚湿热为患之胃肠道肿瘤?林教授喜予两方间日交替服用?一方偏于调胃健脾?一方偏于清中化湿?以收标本兼治之效?林教授强调?四君子汤、六味地黄丸、十全大补汤等滋补名方?均平实稳妥?协和奏功?具有确切的抗肿瘤、调节免疫和针对放化疗的减毒增效作用?病案举隅邬某?女?岁?初诊日期:年月日?患者周身瘙痒?结膜黄染年余?患者因腹痛于年月于中南大学某医院行胰腺三维成像检查?示胰体结节灶?癌可能?伴腹膜后多发小淋巴结?周前?于上海某三甲医院行/检查?示胰腺体部结节(氟代脱氧葡萄糖)代谢增高?脾结节状代谢增高(转移瘤)?腹膜后左侧腹股沟淋巴结代谢增高(考虑转移性)?右颈部、纵膈、双侧肺门、右侧腋窝淋巴结代谢增高?胆囊多发结石?:/?因高龄体弱?未接受手术及放化疗?有糖尿病史余年?长期服用达美康?刻下周身瘙痒?大便日行?未觉中上脘痞满?微咳?结膜轻度黄染?色暗?唇偏淡?面色萎黄带涩(未黧)?大小鱼际偏赤?指腹青筋显露?指关节梭状变形?无明显压痛?大肉薄?全腹软无压痛?左胰点压痛()?舌质边暗红、苔少?脉右寸沉弱、关小弦、尺沉细短、反关浮小弦、尺肤尚泽?左寸内浮细、关浮弦?尺尚长、反关小弦、神门浮小弦?西医诊断:胰体癌伴腹膜后淋巴转移?胆结石?中医诊断:阴黄?辨证:肝阴亏损?肝胆湿热?热毒蕴肤?治法:利胆清热?滋阴生津?解毒止痒?处方():茵陈?焦山栀?制大黄?地肤子(包)?白鲜皮?柴胡?广姜黄?田基黄?虎杖?白花蛇舌草?夏枯草?海藻?海带?牡蛎?鳖甲?八月札?娑罗子?蛇六谷(先下)?处方():北沙参?麦冬?生地黄?石斛?枫斗(先下)?土茯苓?海金沙(包)?西洋参?天冬?制黄精?生麦芽?金钱草?北虫草?生鸡内金?以上二方均浓煎至?/包?上午服处方()?下午服处方()?餐后服?处方():熊胆.?牛黄.?二味和匀装胶囊?日服粒?二诊(年月日):臀部痒减未除?大便尚实?腹不痛?口干?入夜略咳?无痰?头皮项部隐痛?抓之而作?足凉?行走以上乏力欲坐?巩膜无黄染?睑、唇、爪甲偏淡?面色欠华不黄?稍消瘦?:./?舌淡红、苔中后淡黄腻?脉右寸沉细、关中小弦?尺沉细?重取未短?左寸沉弱?关浮弦?尺长(后未浮)?此属气血不足?肝木偏旺?湿热未清?命门日衰?胰体形损?精血受灼?仍宜益气养血?清利湿热?柔肝温肾?复胰滋阴?处方():西洋参?高丽红参?北沙参?天冬?麦冬?白芍?山药?北虫草?白术?猪苓?茯苓?生地黄?枸杞子?白花蛇舌草?仙鹤草?制大黄?处方():蛇六谷?金银花?黄芪?三?上海中医药杂志年第卷第期.?.?.?.棱?莪术?石见穿?白英?半枝莲?桑椹?海藻?女贞子?全蝎?炒谷芽?炒麦芽?金荞麦?当归?以上服法同前?胶囊继服?三诊(月日):大腿内侧及腰部一圈有肤痒?外涂芦荟制剂能减?晨时将醒时易汗?余时尚可?夜溲次?大便日次?腹不痛?咳已少?有时口干?晨起口苦?查体见面颊较前稍丰?巩膜未见黄染?左锁骨上未及淋巴结?全腹软无压痛?:./?舌偏暗、未见瘀点?苔中薄黄腻?脉左关偏沉细?右尺沉细而短?此为命门之阳渐衰?湿热蕴阻中焦?肝胰之气受损?孙络郁而未畅?前法尚安?加减缓进?处方():二诊处方()加野菊花、望江南、铁皮枫斗、黄芪、三棱、山茱萸、金银花?去白花蛇舌草、仙鹤草、制大黄?处方():柴胡?黄芩?制半夏?茵陈?白花蛇舌草?制大黄?昆布?牡蛎?鳖甲?焦山栀?蛇莓?八月札?虎杖?生甘草?藤梨根?服药迄今随访?患者身痒大减?晨起活动后则汗出痒消?无黄疸?全腹无压痛?稳定于/左右?空腹、餐后血糖控制稳定?胃纳、二便正常?生活能够自理?按本例患者癌发后未行常规抗癌疗法?总体表现尚可?然高年起病?久罹消渴?精力不济?多脏皆损?患者主诉仅身痒、目黄?内中病变则潜滋暗长?似有“无证可辨”之虑?从舌脉(舌红、苔少、脉细弦)细细察之?方有章可循?有法可依?本例乃为阴黄?证属肝阴亏损?肝胆湿热?热毒蕴肤?从临床实践分析?肝胆湿热易耗伤肝阴?肝阴亏耗致热蕴于湿?重滋阴多酿生湿浊?清利过反阴津流失?故此证需清利与滋阴双管齐下?方可左右逢源?处方()为茵陈蒿汤加味以利胆清热、解毒止痒?其中茵陈、焦山栀、制大黄、柴胡、姜黄、田基黄、虎杖、白花蛇舌草?皆为利胆退黄之要药?又有夏枯草、海藻、海带、牡蛎、鳖甲、八月札、娑罗子、蛇六谷等消肿散结、理气解毒?再加地肤子、白鲜皮祛风止痒?此为治病之标?处方()则从滋阴生津立法?兼以少许清利排石之品?其方选用滋阴疏肝名方一贯煎之滋阴主药北沙参、麦冬(天冬)、生地黄?更入石斛(枫斗)、西洋参、黄精、北虫草、生麦芽等滋养耗散之肝阴(肝气)?土茯苓、海金沙、金钱草等在利胆化石的同时?并有清热解毒之功?处方()()上下午交替服用?正可收标本兼治之效?更加用熊胆、牛黄入胶囊吞服?以胆治胆(疸)?以黄治黄?可谓重药轻投?以缓奏功?二诊时?黄疸已退?身痒消减?故二方中减利胆退黄之品?增益气养血、柔肝温肾?解毒散结之品?同时关注胰脏(脾)有损、肺脏有伤?亦予兼顾?三诊时?诸症均减?故舍胶囊剂?汤剂续遵前法加减?本病论治不拘于利胆退黄之常法(茵陈蒿汤)?而兼顾肝阴亏耗、胰(脾)体大伤之本?故选用一贯煎为基础方?其中尤其重用北沙参至?北沙参归经肺胃?于消渴及诸肿瘤有津枯液燥见症者?正可发挥其滋阴生津之功?其药味甘、微苦?性微寒?功擅益阴生津?且可鲜品入药?更因抗肿瘤作用渐受重视?故大剂重用亦无妨而功著?景岳有言:“治病用药?本贵精专?尤宜勇敢?夫用多之道何在?在乎必赖其力?而料无害者?即放胆用之?”(?景岳全书?传忠录?)本例重用北沙参之义?正在于此?参