中西医结合内科归纳

中西医结合内科归纳 民族肺炎主诉典型咳嗽、咳痰、发热（）天。 特殊情况如下叶大叶性肺炎上腹痛、咳嗽、发热（）天。 现病史1.发热(体温)有无怕冷、寒战？2.咳痰痰色质量3.伴随症状有无胸痛、呼吸困难，肌肉酸痛，出汗，乏力，咽痛，流涕、喷嚏、头痛4.几种肺炎鉴别细菌性肺炎黄脓痰/铁锈色痰葡萄球菌肺炎痰带血丝或桃花色脓痰克雷伯杆菌肺炎胶冻样痰支原体、衣原体肺炎刺激性呛咳，痰少病毒性肺炎冬春季发病，痰少，伴肌肉酸痛、腹泻、上呼吸道卡他症状肺念珠菌病白色粥样痰/乳酪块状5.诊治经过吃中药无效-多为细菌性肺炎、支原体、衣原体肺炎吃抗生素无效-多为病毒性肺炎；既往史预防接种、过敏史肺念珠菌病多有长期用广谱抗生素、免疫抑制剂的病史体格检查1.生命体征2.肺部视触叩听3.气管4.咽喉情况4.如下叶大叶性肺炎以腹痛为主诉+腹部查体5.舌、脉你的情况已经了解了，我现在要去写病历了，请你稍微休息一下。 拟提检理化检查1.血常规2.痰培养+药敏3.胸片/CT初步诊断 1、中医诊断咳嗽（无呼吸困难）/喘证（有呼吸困难）（邪犯肺卫证、痰热壅肺证、热闭心包证、阴竭阳脱证、正虚邪恋证） 2、西医诊断肺炎（定位左上、右下。 ）（细菌性？病毒性？）左中下肺肺炎（葡萄球菌？）西医鉴别诊断（一）年轻人1.肺结核起病较缓，多有全身中毒症状（如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等）。 X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。 痰中可找到结核分枝杆菌。 一般抗菌治疗无效。 2.肺脓肿早期表现与肺炎链球菌相似，但是随病情进展咳出大量脓臭痰。 X线显示脓腔及气液平。 （二）老年人1.肺癌多无急性感染中毒症状，痰中带血丝。 血白细胞计数不高，痰中发现癌细胞。 (吸烟)2.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素（如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史）。 咯血、晕厥、呼吸困难较明显、颈静脉充盈。 ，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。 D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。 诊疗计划（一）中医诊疗方案治则:宣肺透邪，顾护津液1.邪犯肺卫证:发热，微恶寒，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。 疏风清热，宣肺止咳三拗汤或桑菊饮加减2.痰热壅肺证高热烦咳黄痰，舌红苔黄，脉洪数。 清热化痰，宽胸止咳麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减3.热闭心包证清热解毒，化痰开窍清营汤加减4.阴竭阳脱证益气养阴，回阳固脱生脉散合四逆汤加减5.正虚邪恋证疲倦乏力，五心烦热，舌红，苔薄黄，脉细数。 益气养阴，润肺化痰竹叶石膏汤加减(竹叶，石膏，人参，麦冬，半夏，粳米，甘草)（二）西医诊疗方案（一般治疗，病因治疗，对症治疗，并发症治疗）治疗原则抗感染、祛痰、止咳、对症处理 1、抗菌药物 （1）细菌性肺炎青霉素(240万U/d)，分三次肌注+喹诺酮类或头孢噻肟（口服/静脉） （2）支原体、衣原体肺炎大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（0.5g/d，连用5天） （3）病毒性肺炎利巴韦林（0.8-1.0g/d，分3-4次服用）、阿昔洛韦（每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天） （4）肺念珠菌病氟康唑（每日200mg，首剂加倍，病情重者可用400mg/d) 2、祛痰氨溴索 3、止咳、胸痛可待因 4、发热物理降温、吸氧等支气管哮喘主诉反复发作喘息、气紧、胸闷、呼吸困难（）年，加重（）天。 现病史年轻人，反复发作的喘息性呼吸困难，诱因（特定、多样化），痰可多或无(量色质味)。 气短程度(步行，上楼时、稍事活动、休息时)、精神状态、出汗、讲话方式、持续时间、加重缓解因素。 发作的时候有没有觉得喉咙里面呼噜噜的响、(精神状态:有没有焦虑、出汗，持续时间，能不能连续说完一句话，休息的时候气不气紧，能不能走路)、恶寒发热(体温)、头痛、口渴既往史预防接种、过敏史体格检查（舌脉）1.体位(可平卧，喜坐位，端坐呼吸)1.生命体征2.肺部视触叩听-发作时有肺气肿征；3.有无三凹征、反常呼吸4.气管位置居中5.有无心脏长大，心脏杂音拟提检理化检查1.血常规2.痰培养+药敏3.胸片4.动脉血气分析（重症哮喘见低氧血症）5.呼吸功能检测（急性发作时不用）6.特异性变应原检测初步诊断 1、中医诊断哮病（发作期寒哮证热哮证缓解期肺虚证脾虚证肾虚证） 2、西医诊断支气管哮喘急性发作期/慢性持续期/缓解期哮喘持续状态（哮喘发作持续24小时以上）西医鉴别诊断1.心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病史和体征。 喘息样呼吸困难。 咳粉红色泡沫痰，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及哮鸣音和肺底湿啰音。 2.慢性阻塞性肺疾病有慢性咳嗽、喘息史，有加重期。 有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。 诊疗计划（一）中医诊疗方案治则:发时治标，平时治本1.发作期寒哮证泡沫痰稀白，身疼痛，口干不欲饮，舌淡暗，苔白滑，脉浮紧。 温肺散寒，化痰平喘射干麻黄汤加减热哮证面赤口苦，痰色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 清热宣肺，化痰定喘定喘汤加减2.缓解期肺虚证发作前喷嚏频作，因气候变动诱发。 补肺护卫玉屏风散加减脾虚证食少便溏，因饮食诱发。 健脾化痰六君子汤加味肾虚证息张口短气，呼多吸少，形冷汗出。 舌红苔少脉细数。 补肾纳气金匮肾气丸或七味都气丸加减（二）西医诊疗方案治疗原则脱离变应原（移忌避替）、舒张支气管、治疗气道炎症，以缓解哮喘发作及控制或预防哮喘发作。 1.脱离变应 2、具体药物用法轻度哮喘吸入给药；中度哮喘吸入+口服给药重度哮喘静脉给药 （1）2受体激动剂（沙丁胺醇）、茶碱类（夜间发作首选） （2）抗炎药:糖皮质激素:布地奈德、倍氯米松吸入泼尼松、泼尼松龙口服琥珀酸氢化可的松、地塞米松静脉 （3）色甘酸钠（预防用药，3.5-7mg雾化吸入或20mg干粉吸入，每日3-4次，经4-6周治疗后无效者可停用） （4）抗过敏扎鲁司特（20mg，每日2次）3.重度至危重度哮喘:+氧疗、维持水电解质平衡、抗生素、机械通气4.发作控制后，小剂量2受体激动剂或茶碱预防发作。 急性心力衰竭主诉突发严重呼吸困难、气紧、频繁咳嗽、大量泡沫痰（）小时。 或呼吸困难、气紧、咳嗽、不能平卧（）小时/天。 现病史1.中老年人有心血管疾病病史(左心衰最常见病因为心肌梗死)；年轻人/小孩上呼吸道感染病史-病毒性心肌炎2.诱因过度劳累、情绪波动、感染【1.心梗后心衰:无心脏病史，突发胸闷症状，持续加重（24小时不用洋地黄制剂）2.高血压危象心衰3.慢性心脏病导致心衰】3.呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁、咳嗽，大量泡沫痰（白色/粉红色）、少尿（有几次？量差不多有一个矿泉水瓶吗？）乏力，出汗，既往史预防接种、过敏史，糖尿病，高血压，心脏病史体格检查（舌脉）1.生命体征呼吸、心率快；早期血压增高后期血压降低2.肺部听诊双肺底满布湿啰音和哮鸣音3.心脏视触叩听心尖部奔马律、p2亢进，心脏扩大4.颈静脉怒张5.双下肢水肿拟提检理化检查1.心电图2.胸部X线检查3.心脏彩超4.心衰标志物5.心肌坏死标志物6.动脉血气分析初步诊断（一）中医诊断喘证（气滞血瘀证、气阴两虚证、心肾阳虚或心阳虚脱证）（二）西医诊断1.急性冠脉综合征/高血压危象/重症心肌炎（原发病）2.心室长大、心律失常(心脏彩超结果)3.急性左心衰竭（分级，急性心肌梗死用Killip分级）西医鉴别诊断1.支气管哮喘心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿啰音为主，可伴有干啰音，甚至咳粉红色泡沫痰;而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效。 胸片和BNP/NT-proBNP测定有助于两者鉴别。 2.急性肺栓塞有引起栓塞的基础原因（如老年、久卧、房颤等），有呼吸困难、胸痛，低氧血症，胸部CT和肺通气灌注造影可确诊。 诊疗计划（一）中医诊疗方案治则:缓解症状，稳定血流动力学状态，改善心脏功能1.气滞血瘀证面色晦暗，舌质紫暗，有瘀点，脉细涩或结代。 行气活血，祛瘀止痛速效救心丸2.气阴两虚证面色颧红，盗汗，舌质红或淡红，苔薄白，脉细数或结代。 益气固脱，养阴生津参麦注射液3.心肾阳虚或心阳虚脱证面色暗红，盗汗，舌质红少苔，脉细数或结代。 回阳救逆，益气固脱参附注射液（二）西医诊疗方案治则:紧急施救和治疗，迅速采取措施缓解各种严重症状，稳定血流动力学状态，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡，保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑血流灌注，防止功能损害，降低死亡危险，改善近期和远期预后。 具体药物1.一般处理半卧位，双腿下垂；高流量给氧5L/min；开放静脉通道；进食易消化食物；限制饮水量和静脉输液速度。 2.镇静吗啡（2.5-5.0mg，静脉缓慢注射）3.支气管解痉氨茶碱（0.125-0.25g，以葡萄糖注射液稀释后静脉推注（10分钟），4-6小时后可重复一次）4.利尿呋塞米（20-40mg，静脉注射）5.扩张血管硝酸甘油静脉滴注；血压过高用硝普钠（根据血压调整用量）6.正性肌力药(急性心肌梗死病人24h不用)洋地黄类/低血压时多巴胺（5-15g/(kg.min)，静脉滴注）/多巴酚丁胺7.以上药物治疗无效时，考虑非要药物治疗如主动脉内球囊反搏。 高血压主诉反复头晕、头痛（）年，加重（）天。 发现血压增高（）年。 现病史1.本病特征中老年人，头晕、头痛晨起明显，顶部、枕部突出，劳累后、情绪激动动后加重（部位，时间，性质，加重缓解因素）眩晕:怎么晕的？是眼前发黑吗？还是觉得自身或周围东西在转动？2.伴随症状: （1）注意与继发性高血压鉴别内分泌性高血压（出冷汗、心悸、多尿、疲乏无力） （2）靶器官损害眼脑心肾（有无黑蒙、摔倒过、心慌心悸、小便情况、有无尿频、尿急、泡沫尿）3.个人史:危险因素烟酒、家族史、体重、血脂、血糖4.家族史:高血压既往史预防接种、过敏史，高血压病史？最高血压？服用什么药物？效果怎么样？有没有肾病病史？血脂血糖【注意与继发性高血压鉴别肾性高血压（有无肾病？）、血管性高血压（血压控制怎么样？）、继发性高血压（高血压药效果差）】体格检查（舌脉）1.生命体征2.心脏主动脉瓣第二听诊区A2亢进?、第二心音、左室长大、抬举性心尖搏动3.颈动脉听杂音4.周围血管搏动征5.脐两旁、腹股沟上听血管杂音（排除动脉狭窄）6.神经系统查体（肌力，肌张力，神经反射，脑膜刺激征）拟提检理化检查1.动态血压监测2.靶器官受损心（心电图、心脏彩超）、脑（颈动脉彩超）、肾（肾功能、尿常规、内生肌酐清除率）、血管（眼底检查）3.危险因素血脂、血糖、血同型半胱氨酸初步诊断中医诊断头痛/眩晕（肝阳上亢证、痰湿内盛证、瘀血阻窍证、肝肾阴虚证、肾阳虚衰证）西医诊断原发性高血压（或高血压病）(可以分级)西医鉴别诊断1.肾性高血压（肾动脉狭窄）肾脏病史，肾脏损害表现，药物治疗无效。 一般可见舒张压中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。 肾孟造影、放射性核素肾图及B超检查有助于诊断。 肾动脉造影可明确诊断。 2.嗜铬细胞瘤可出现阵发性或持续性血压升高，阵发性血压升高时还可伴心动过速、出汗、头痛、面色苍白(交感神经兴奋)等症状，历时数分钟或数天，一般降压药无效，发作间隙血压正常。 血压升高时测血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）有助于诊断，超声、放射性核素及CT、MRI对肾脏部位检查可显示肿瘤部位而确诊。 诊疗计划（一）中医诊疗方案1.肝阳上亢证口苦咽干目眩，舌质红，苔薄黄，脉弦数有力。 平肝潜阳天麻钩藤饮加减2.痰湿内盛证疲倦，脘腹胀满，身体沉重，舌胖苔腻，脉濡滑。 祛痰降浊半夏白术天麻汤加减3.瘀血阻窍证头痛经久不移，口唇发绀，舌质紫，脉弦细涩。 活血化瘀通窍活血汤加减4.肝肾阴虚证五心烦热，腰膝酸软，舌红苔少脉细数。 滋补肝肾，平肝潜阳杞菊地黄丸加减5.肾阳虚衰证形寒肢冷，腰膝酸软，舌胖，脉沉弱。 温补肾阳济生肾气丸加减(肾气丸+车前子、牛膝)（二）西医诊疗方案治疗原则有效地使血压降至控制目标值，防止靶器官损害，最大限度减少心脑血管、肾脏并发症、降低病死率和病残率具体药物1.非药物治疗改善生活方式，低盐饮食、控制体重、限制烟酒、适当运动、减轻工作压力、保持乐观心态和充足睡眠等2.中老年人氨氯地平（每次5mg，每日1次）+贝那普利（每次10mg，每日1次）/氯沙坦（每次25-100mg，每日1次）+氢氯噻嗪（每次12.5-25mg，每日1-2次，口服）3.年轻人，心率快氨氯地平（每次5-10mg，每日1次）+比索洛尔（每次5-10mg，每日1次）消化性溃疡主诉1.反复上腹部/胃部疼痛（）年。 2.腹痛、频繁呕吐()。 梗阻3.黑便，心慌、头晕（）。 上消化道出血现病史主症:青壮年男性:十二指肠溃疡空腹痛、午夜痛；中老年:胃溃疡餐后痛与进食有关伴慢性、周期性、节律性上腹部疼痛。 (部位，性质，程度，时间特点，加重缓解因素)伴随症状:烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心。 大便，恶寒发热？、口渴、饮水出血:伴有乏力、心率加快、血压情况既往史预防接种、过敏史体格检查（舌脉）1.生命体征（无并发症可不查生命体征）2.腹部视听叩触上腹剑突下偏左或偏右深压痛幽门梗阻:胃肠型，蠕动波，振水音，呕吐酸腐食物出血:肠鸣音活跃拟提检理化检查1.胃镜2.幽门螺杆菌3.X线钡剂初步诊断（一）中医诊断胃痛（寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝胃不和证、湿热中阻证、瘀血停胃证、脾胃虚寒证、胃阴不足证）（二）西医诊断消化性溃疡西医鉴别诊断1.胃癌胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。 X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。 X线钡剂检查示胃癌龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直、呈结节状。 胃镜下胃癌的溃疡通常形态不规则，基底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，周围黏膜呈癌性浸润，皱襞中断。 组织学检查可提供有力依据。 一次活检阴性并不能排除胃癌的可能，应在不同部位、不同时间多次检查。 2.慢性胆囊炎和胆石症疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸，莫菲征阳性。 胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。 3.肝硬化:上消化道出血诊疗计划（一）中医诊疗方案1.寒邪客胃证温胃散寒，理气止痛良附丸加减(高良姜、香附)2.饮食伤胃证消食导滞，和胃止痛保和丸加减3.肝胃不和证情志不遂加重或诱发，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。 疏肝理气，和胃止痛柴胡疏肝散加减4.湿热中阻证清化湿热，理气和胃清中汤加减(黄连、山栀