认真落实十五项核 PPT课件

1 认真落实十五项核心制度提高医疗质量保证医疗安全 二0一四年十月 2 什么是核心制度 核心 是指中心 主要部分 医疗质量的十五项核心制度就是说这些制度是搞好医疗质量 保证医疗安全的中心制度 主要制度 一切医疗行为都是围绕这些制度运行的 只要能认真落实好这些制度 医疗质量就能提高 医疗安全就能保证 所以说这些制度是医疗工作的行为准则 是规范医疗工作的基本要求 3 十五项核心制度是指哪些制度 1 首诊负责制度 2 病历书写基本规范与管理制度 3 会诊制度 4 三级医师查房制度 5 查对制度 6 术前病例讨论制度 7 死亡病例讨论制度 8 疑难病例讨论制度 9 值班 交接班制度 10 医患沟通制度 11 临床输血管理制度 12 手术分级管理制度 13 分级护理制度 14 新技术准入制度 15 危重患者抢救制度 4 一 首诊负责制度 制度要点 1 患者到医院就诊 首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师 首诊医师和首诊科室对患者的检查 诊断 治疗 抢救和住院 转院等工作负责 5 2 对病情复杂 处理困难的病人 首诊科室应邀请有关科室会诊 首诊医师请他科会诊必须先请本科上级医师查看病人 3 对涉及两个科室以上疾病的患者 则先由危及病人生命主要疾病的科室接诊 在未明确哪个科室主管前 由首诊科室负责诊治 有关科室应积极协同抢救 不得擅自离去 发生争议的 由医教部或院领导指定诊疗科室 若需两个科室以上配合抢救时 应通力合作 任何医师不得推诿 6 4 急 危重症病人 在病情稳定之前不得转院 因医院病床 设备和技术条件所限 需转院时科主任要亲自查看病情 决定是否可以转院 报告分管院长或总值班同意 并与接受医院联系获允后方可转院 患者生命体征不平稳 或可能在转院途中出现生命危险时不得转院 如家属强行要求转院必须履行签字手续 7 存在问题 推诿病人 1 尤其是对跨科 临界病种的病人 2 对危重病人推诿 3 对三无病人推诿 8 4 对危重病人转科及检查的病人首诊医师不陪同 5 对需要会诊的病人首诊医师不组织 6 对诊断不明或危重病人不报告上级医师 不组织抢救 而是一推了之 9 二 病历书写基本规范与管理制度 制度要点1 建立医院病历质量管理组织 完善医院三级病历质量控制体系 三级病历质量监控体系 2 病历书写应符合卫生部 病历书写基本规范 的各项要求 应及时对新分配 新调入医师及进修医师进行病历书写知识培训 10 3 出院病历一般应在24小时内归档 特殊病历 如死亡病历 典型教学病历 归档时间不超过1周 并及时报病案室登记备案 出院病历保存期不得少于30年 4 查阅或复印病历按有关规定执行 11 存在问题 一 时效性达不到规定要求病历书写采用24小时制记录 2 急危重病历记录 抢救记录应具体到分钟 3 门 急诊病历在患者就诊时及时完成 4 入院记录 再次 多次入院记录24小时内完成 5 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录24小时内完成 6 首次病程记录入院后8小时内完成 7 主治医师查房于入院后48小时内完成 12 危重患者随时书写病程记录 至少每天1次 应记录到分钟 病重患者至少2天1次 病情稳定者至少3天记录1次 9 交接班记录交班医生交班前完成 接班医生接班后24小时内完成 10 转科记录转出记录在转出科前完成 转入记录在转入后24小时内完成 11 抢救记录因抢救未能及时书写的应在抢救结束后6小时内完成 12 常规会诊48小时内完成 急会诊10分钟内到场 13 手术记录在术后24小时内完成 14 手术清点记录在手术结束后即刻完成 15 死亡记录在死亡后24小时内完成 16 死亡讨论记录在死亡一周内完成 13 有些医生不遵守上述规定 主要表现有 1 3 5天完成不了入院记录 有的甚至一周内还完成不了 2 病程记录不能在8小时内完成 超过3天不记病程记录现象较普遍 3 主治医师查房记录不能在入院48小时内完成 有些纯粹不查 更无从记录 4 死亡记录和死亡讨论记录分别不能在24小时和一周内完成 14 二 书写不规范 主要表现有 1 主诉书写不准确 用疾病名称或诊断术语 2 主诉描述不简练 超过16 20个字 3 现病史书写过于简单 抓不住要点 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 15 4 对辅助检查结果不做分析 5 鉴别诊断书写过于简单 6 对待查病人不列出可能的疾病名称 7 粘贴病历笑话百出 8 查体不全面 不按顺序书写 9 病历首页填写不认真 不完整 16 三 会诊制度 制度要点 1 医疗会诊包括 急诊会诊 科内会诊 科间会诊 全院会诊 院外会诊等 2 急诊会诊可以电话邀请或用标有 急 字的会诊单邀请 被邀科室医师在接到会诊通知后 应在10分钟内到位 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间 具体到分钟 17 3 科内会诊 全科人员参加 主要对本科的疑难病例 危重病例 手术病例 出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊 会诊由科主任负责组织和召集 相关医护人员参加 会诊时由主管医师汇报病历 诊治情况以及要求会诊的目的 通过广泛讨论 明确诊断治疗意见 提高科室人员的业务水平 18 4 科间会诊 患者病情超出本科专业范围 需要其他专科协助诊疗者 由主管医师提出 填写会诊单 写明会诊要求和目的 送交被邀请科室 抢救病例会诊随叫随到 一般会诊应48小时内完成 会诊时主管医师应在场陪同 介绍病情 听取会诊意见 会诊医师在会诊结束后要填写会诊记录 患者需去门诊诊断或治疗时 不得再让患者挂号 如因需借助仪器 设备等进行会诊而要求患者前往他科时 应由申请会诊科室派医务人员陪同 患者病历应由陪同人员携带 会诊结束一并带回 不得以任何借口将病历交与患者或其家属 会诊医师必须是主治医师或年资8年以上的医师 非正常上班时间由值班医师出诊 根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理 19 5 院内会诊 病情疑难复杂需要多科共同协作 突发公共卫生事件 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行院内会诊 由科主任提出 报医教部同意并决定会诊日期 会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要 会诊目的和拟邀请人员报医教部 由医教部通知有关科室人员参加 会诊一般由申请科室科主任主持 业务院长原则上应该参加并做总结归纳 力求统一明确诊治意见 主管医师认真做好会诊记录 并将会诊意见摘要记入病历中 20 6 院外会诊 报医教部批准 请有关医院专家来院会诊 本院专家外出会诊 按照医师外出规定执行 21 存在问题 1 急会诊不能在10分钟内到场 2 普通科间会诊不能在48小时内完成 3 主治医师职称以下低年资医师参与会诊 4 申请会诊的医师不陪同会诊 5 到辅助科室检查让患者或家属自带病历 6 会诊意见及处理结果在病历中记录不全7 外出会诊不按有关规定执行 22 四 三级医师查房制度 制度要点 1 医院实行主任 副主任 医师 主治医师和住院医师三级医师查房制度 无副主任医师的科室由科主任代替 2 科主任 副主任医师查房每周至少2次 主治医师查房每日1次 急 危 重症患者入院要及时查房 住院 进修 医师对所管病人每日至少查房2次 23 主任医师查房内容 科主任或副主任医师查房 认真听取各级医师的汇报 检查医疗工作中的重点问题 确定疑难 危重病人的诊断及治疗计划 决定重大手术及特殊检查和治疗 介绍国内外学术的新进展 新观点 新疗法 回答下级医师提问 检查病历 护理质量 听取下级医师和护士对诊疗护理的意见 进行必要的医疗 教学指导工作 24 主治医师查房内容 主治医师查房 认真听取下级医师的汇报 检查指导下级医师的工作 尤其对新入院 危重 诊断不明 治疗效果不佳 有潜在医疗纠纷的病人进行重点检查和讨论 听取主管医师和护士的有关情况反映 检查病历并纠正错误记录 了解病人病情变化 检查医嘱执行情况及治疗效果 确定病人的诊断及治疗原则 决定病人会诊 出院等事宜 遇有危重及疑难病例应及时向上级医师汇报 请示 25 住院医师查房内容 住院医师查房 及时准确掌握患者的病情变化 对危重病人 手术后病人须随时观察病情变化 根据病情申请各项化验和检查 分析检查结果 采取相应的措施 主动向上级医师汇报 检查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱 了解病人的心理及饮食情况 主动征求病人对医疗 护理 生活等方面的意见 为上级医师查房准备好有关资料 上级医师查房时准确汇报病历 提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题 汇报对上级医师指示的执行情况 26 危重病人及新入院病人查房规定 对危重病人 住院医师应随时观察病情变化并随时处理 及时请主治医师 科主任 副主任医师检查病人指导诊疗 对一般病情的新入院患者 主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见 科主任或副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断 治疗 处理提出指导意见 27 存在问题 1 对该制度不执行或执行不力 主要表现为 医师结构不合理 下级医师不配合 上级医师不负责任 上级医师业务水平差 职能部门监管不到位 28 五 查对制度 制度要点 1 本制度涉及到全院所有科室 包括临床各科室 医技各科室以及手术室 供应室 药剂科 输血科 病理科 各护理单元等 2 凡是给患者进行的各项诊疗工作 每一个环节都必须有严格的查对意识 包括下医嘱 开处方 执行医嘱 发药 发血 输血 手术 麻醉 功能检查 发报告等等 29 存在问题 1 应该查对的不查对 如执行医嘱的三查十对 有的环节根本就不查对 2 查对不认真 尤其是对手术核查制度的三个核查环节执行不到位 输血前双人核查流于形式 药剂人员的三查十一对不能坚持做好 30 六 术前病例讨论制度 制度要点 1 哪些情况下需要术前讨论 诊断尚不明确的探查性手术 诊断明确的大型手术 操作复杂的手术 并发症多或易产生严重并发症的手术 患者有重要脏器功能不全或体质特殊 风险较大的手术 伴有多种基础疾病的手术 需多科协作配合完成的手术 新开展技术项目的手术 手术者系初次担任某一丙类以上手术术者的手术 手术对象系年老 体弱 知名人仕 高级干部 学术权威等特殊人群 31 讨论内容 讨论内容包括 明确诊断及其依据 手术适应症 禁忌症 术前准备 手术方案 麻醉方式 术中 术后可能发生的问题及防范措施 履行手术同意书签字手续 手术室的配合要求 术后注意事项 护理措施 术中用血 用药选择 围手术期抗菌药物选择 讨论情况记入病历和术前讨论记录本中 32 存在问题 1 对制度规定范围内的讨论不执行2 有些科室把讨论视为完任务 走过场 收不到实际效果 3 讨论记录不全面 不完整 有的甚至无记录4 讨论内容不全面 尤其是对术中可能发生的问题估计不足 导致没有充分的思想准备 33 七 死亡病例讨论记录 制度要点 1 死亡病例一般情况下应在患者死亡后一周内组织讨论 特殊情况 存在医疗纠纷的病例 应在24小时内进行讨论 进行尸检和有病理检查者待结果报告后一周内进行讨论 2 死亡病例讨论由主管医师汇报病情 诊治及抢救经过 死亡原因初步分析及死亡初步诊断等 讨论内容包括诊断 治疗经过 死亡原因 死亡诊断以及经验教训 34 3 讨论记录应详细记入死亡病例讨论记录中 包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 讨论意见等 并将形成一致的结论记入病历中 35 存在问题 1 按要求所有的死亡病例都要进行讨论 但是有些科室不执行 2 讨论内容照搬病历上的内容 没有实质意义 3 不在规定时限内讨论 4 把死亡记录和病历记录混为一谈 认为有一种就行了 死亡记录是多此一举 36 八 疑难病例讨论制度 制度要点 1 凡遇疑难 危重 病例 入院三天内未明确诊断 治疗效果不佳 病情严重等均应组织科内会诊讨论 超过1周未明确诊断者 应报医教部组织全院讨论 2 讨论的目的是尽早明确诊断 提出治疗方案 37 讨论内容 内容包括 讨论日期 主持人和参加人员的姓名及专业技术职称 职务 病历汇报及讨论目的 参加人员发言 讨论意见等及确定性或结论性意见记录在病历中 38 存在问题 1 讨论不及时 不认真 2 记录内容简单 也是认为有病历记录 就不必要再另作记录 39 九 值班 交接班制度 制度要点 1 值班医师必须是取得医师资格的住院医师 进修医师值班时应经医教部批准并在本院医师指导下进行医疗工作 2 值班医师到了下班时间 如果接班医师未能按时到达 值班医师不得擅自离去 等待15分钟仍未到达 可报告总值班或医教部解决 无论在何种情况下 值班医师只有在交接班完成后 方可离去 40 3 对于急 危重患者 必须做好床前交接班 值班医师应将急 危重患者的病情和所有处理事项 向接班医师交待清楚 双方进行责任交接并签字 同时注明日期和时间 时间要具体到分钟 4 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理 并做好急 危 重患者病情观察及医疗措施的记录 值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时报告科主任到科室指导处理 如有需经主管医师协同处理的特殊问题时 主管医师必须积极配合 需要领导解决的问题 值班医师应及时报告医院总值班或医教部 41 5 值班医师夜间必须在值班室留宿 不得擅自离开工作岗位 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治 如有急诊抢救 会诊等需要离开病区时 必须向值班护士说明去向及联系方法 6 值班医师不能 一岗双责 如既值班又坐门诊 做手术等 急诊手术抢救除外 7 每日晨会 值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告 并向主管医师报告危重患者情况及尚待处理的问题 42 存在问题 1 有些科室让未取得执业医师资格的人员值班 2 交班医师在执班医师未到之前 提前离去 形成空岗 3 值班期间一人双岗 4 对危重病人不进行床头交接 5 交接班记录有漏记现象 且过于简单 有的不进行双人签字 6 值班医师夜间在家中留宿 有事让护士呼叫 43 十 医患沟通制度 制度要点 一 沟通时机1 院前沟通门诊医师在接诊患者时 应在规范诊疗的基础上 就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知 争取患者对各种医疗处置的理解 必要时 应将沟通内容记录在门诊病历上 44 2 入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时 应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行沟通 医护人员应向患者或患者家属 或被委托人 介绍患者的疾病诊断情况 主要治疗措施以及下一步治疗方案等 并要求患者或被委托人规范签字 45 3 住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通 有创检查及有风险处置前的沟通 变更治疗方案时的沟通 贵重药品使用前的沟通 发生欠费且影响患者治疗时的沟通 急 危 重症患者疾病转归的及时沟通 术前沟通 术中改变术式沟通 麻醉前沟通 输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通等 46 4 出院时沟通患者出院时 医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况 出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容 二 沟通内容1 在诊疗前 医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议 在不违背医疗原则的前提下 充分考虑患者或家属的意见 47 2 在诊疗中 医护人员应就疾病诊断 主要治疗措施 重要检查目的 患者的病情及预后 某些治疗可能引起的严重后果 药物不良反应 手术方式 手术并发症及防范措施 医疗收费等事项与患者或家属进行沟通 听取患者或家属的意见和建议 解答提出的问题 争取患者和家属的密切配合 48 3 在诊疗中 医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估 科学预测推断疾病转归及预后 与患者或家属进行转归的详细沟通 使其对疾病发展有所了解 4 出院时应明确告知带药及注意事项 复诊的具体时间 联系电话等 49 三 沟通方式可根据实际情况采取床旁沟通 分级沟通 集中沟通 电话回访 出院回访等多种方式进行医患沟通 1 根据患者病情的轻重 复杂程度以及预后可能 应由不同级别的医护人员及时沟通 2 在主管医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时 应调换沟通者 即另换其他医务人员或上级医师 科主任与其进行沟通 50 3 对可能出现问题或纠纷的病人 责任医师应立即采取预防为主的方法 将其作为重点沟通对象 针对性地进行沟通 还应在早交班时 作为重要内容进行交班 使下一班医护人员做到心中有数 并进一步有的放矢与患者沟通 消除患方心中疑惑 4 如已经发生纠纷的病人 应由主管的各级医师和科主任重点沟通 51 5 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时 应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通 6 病人诊断不明或病情恶化时 在沟通前医师之间 医护之间 护士之间要先进行讨论 必要时报医教部或分管院长 统一认识后由上一级医师对家属进行解释 避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑 52 7 对需要进行某些特殊检查 治疗 重大手术的患者 不配合或不理解医疗行为的患者或家属 或一些特殊 如丧失语言能力 的患者 应当采用书面形式进行沟通 8 各科室要加强对患者的健康教育 每月至少组织1次座谈会 与患者及家属进行集中沟通 并做好记录 53 四 沟通记录1 对医患沟通的情况 医护人员须在病人的病历中结合 病历书写规范 的要求按规定记录清楚 2 沟通记录的内容要着重记录沟通的时间 地点 参加沟通的医护人员 患者及其家属姓名 沟通的实际内容 沟通结果 必要时在记录的结尾处要求患者或家属 参加沟通的医护人员签名 54 存在问题 1 大部分科室和医务人员不重视医患沟通 有的甚至从入院到出院不进行沟通 2 即使沟通也不按规定程序进行 3 不讲究沟通技巧 不善用沟通语言 用生硬的医学述语 患者听不懂 起不到沟通的作用 腰穿的沟通 为什要腰穿 应采取的体位 麻醉及穿刺方法 有无不良反应 术后注意事项等 4 沟通记录不全 遇到纠纷拿不出证据来 55 十一 临床输血管理制度 制度要点 1 输血前要做输血系列检查 由经治医师逐项填写 临床输血申请单 由主治医师核准签字 连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血 2 临床输血一次用血 备血量超过1000毫升时需科主任审签 超过2000毫升时报科主任 输血科 医教部 业务院长批准 急诊用血除外 签字 临床用血预约表 一式两份 一份送血库 一份放病历中 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续 56 3 决定输血治疗前 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性 征得患者或家属的同意 并在 输血治疗同意书上签字 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 应报医教部或主管领导同意备案并记入病历 4 七 配血合格后 由医护人员到输血科 血库 取血 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名 性别 病案号 门急诊 病室号 床号 血型 血液有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 准确无误时 双方共同签字后方可发出 57 5 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 输血时 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 病案号 门急诊 病室号 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液后 用符合标准的输血器进行输血 取回的血应尽快输用 不得自行贮血 输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同供血者的血液时 前一袋血输尽后 用静脉注射生理盐水冲洗输血器 再接下一袋血继续输注 58 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用静脉注射生理盐水维护静脉通路 及时报告上级医师 在积极治疗抢救的同时 做以下核对检查 1 核对用血申请单 血袋标签 交叉配血试验记录 2 核对受血者及供血者 血型 血型 用保存于冰箱中的受血者与供血者血样 新采集的受血者血样 血袋中血样 重测 血型 血型 不规则抗体筛选及交叉配血试验 包括盐水相和非盐水相验 59 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂 分离血浆 观察血浆颜色 测定血浆游离血红蛋白含量 4 立即抽取受血者血液 检测血清胆红素含量 血浆结合珠蛋白测定 直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价 如发现特殊抗体 应作进一步鉴定 5 如怀疑细菌污染性输血反应 抽取血袋中血液做细菌学检验 6 尽早检测血常规 尿常规及尿血红蛋白 7 必要时 溶血反应发生后5 7小时测血清胆红素含量 60 十 输血完毕 医护人员对有输血反应的应立即通知输血科 并逐项填写 输血不良反应回报单 一式两份 一份由输血科保存 一份贴病历中 十一 输血完毕后 医护人员将 输血记录单 附在病历中 并将血袋送回输血科至少保存一天 61 存在问题 1 到血库取血派护理员 不进行认真的双人核对 2 输血前不执行两名医护人员查对 3 习惯于用全血 形成血源浪费 4 对输血反应不报告 不分析 5 病历中没有输血同意书及输血记录 62 十二 手术分级管理制度 制度要点 一 手术分级主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求 把手术分为 1 甲类手术 四级 风险高 过程复杂 难度大的重大手术 2 乙类手术 三级 风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 3 丙类手术 二级 有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 4 丁类手术 一级 风险较低 过程简单 技术难度低的手术 63 二 手术医师分级手术医师指主刀人员 助手除外 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务 规定手术医师的分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册 1 住院医师低年资住院医师 从事住院医师工作3年以内 或硕士毕业 从事住院医师工作2年以内者 高年资住院医师 从事住院医师工作3年以上或硕士毕业取得执业医师资格 并从事住院医师工作2年以上 2 主治医师低年资主治医师 担任主治医师工作3年以内 或临床博士生毕业工作2年以内者 高年资主治医师 担任主治医师工作3年以上 或临床博士生毕业工作2年以上者 3 副主任医师低年资副主任医师 担任副主任医师工作3年以内 高年资副主任医师 担任副主任医师工作3年以上者 4 主任医师 64 三 各级医师手术范围1 低年资住院医师 在上级医师指导下 逐步开展并熟练掌握丁类手术 2 高年资住院医师 在熟练掌握丁类手术在基础上 在上级医师的指导下逐步开展丙类手术 3 低年资主治医师 熟练掌握丙类手术 在上级医师的指导下逐步开展乙类手术 4 高年资主治医师 掌握乙类手术 有条件者可在上级医师指导下 适当开展一些甲类手术 5 低年资副主任医师 熟练掌握乙类手术 在上级医师的指导下 逐步开展甲类手术 6 高年资副主任医师 在主任医师指导下 开展甲类手术 也可根据实际情况独立完成部分甲类手术 新开展的手术和科研项目手术 7 主任医师 熟练完成甲类手术 特别是完成新开展的手术或引进的新手术 或重大探索性科研项目手术 65 四 手术审批权限1 常规手术甲类手术 由科主任审批 签发手术通知单 手术风险较大 特殊病历要写 致残 新开展 大手术申请表 科主任根据科内讨论情况 签署意见后报医教和分管院长审批 乙类手术 由科主任审批 科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单 丙类手术 由主治医师审批 高年资主治医师以上人员签发手术通知单 丁类手术 主治医师审批并签发手术通知单 开展重大手术以及探索性 科研型 手术项目 按新业务 新技术有关管理规定执行 66 2 特殊手术凡属下列情形之一的可视为特殊手术 1 被手术者系外宾 华侨 港澳台同胞 著名专家 学者 知名人士 高级干部 民主党派负责人的 2 手术可能导致毁容或致残的 3 涉及伦理问题 可能引起司法纠纷的 4 无家属患者 5 同一病人24小时内需再次手术的 6 高风险手术或本院新开展的手术 7 器官移植 以上手术 须科室内讨论 科主任签字后报医教部和分管院长审批 由科主任签发手术通知单 67 五 严格执行乙类及以上手术术前讨论制度 所有手术应有术前小结 六 各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权 由手术者 或第一助手 向病人 或被委托授权人 及家属就病人病情 手术方式 可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分 明确的术前告知 并予以签字认可 68 七 如果手术过程中手术方式因故需要变更时 需要向授权人交待并获得签字同意后方可进行 对病人实施新开展的手术技术须征得病人 或被委托人 同意 八 在急诊或紧急情况下 值班医师可超范围开展与其级别不相符的手术 但应及时报请上级医师 给予指导或协助诊治 急诊手术审批医师资格可降低一级 术后24小时内报科主任并补办书面手续 69 九 本院医师受邀到下级医院或外院医师受邀到我院指导手术要报医教部批准 十 各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医教部审核 批准后方可执行 十一 对连续两年发生两起 含两起 以上医疗纠纷 差错的医师 经医教部审查 分管院领导审批 当事医师手术级别降一级使用 直至取消手术资格 重新恢复手术级别 须经个人申请 科室同意 医务科审查 分管领导审批后执行 发生医疗事故的按有关规定执行 70 存在问题 1 越权手术 2 签发手术通知单人员不按规定执行 3 乙类以上手术 特殊手术不报批 4 乙类以上手术不进行术前讨论 5 不写术前小结 6 术中改变术式 不告知 不签字 7 外出手术 外聘专家不报告 8 不按实际能力授权 71 十三 分级护理制度 制度要点 分级护理是病人入院后 由医师根据病情决定护理等级 按医嘱的形式下达 分为特级护理 一 二 三级护理 并作出统一标记 在病人一览表和床头卡上显示 一级护理为红色 二级护理为绿色 三级护理为黄色 特护为黑色 病人住院期间 医师根据病情变化进行动态调整 72 特级护理 一 病情依据1 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2 重症监护患者 3 各种复杂或者大手术后的患者 4 严重创伤或大面积烧伤的患者 5 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监测病情的患者 6 实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监测生命体征的患者 7 其他有生命危险 需要严密监测生命体征的患者 73 二 护理要求1 严密观察患者病情变化 随时监测生命体征 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据医嘱 准确测量出入量 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 保持患者的舒适和功能体位 6 实施床旁交接班 74 一级护理 一 病情依据1 病情趋向稳定的重症患者 2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 75 二 护理要求1 每小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 提供护理相关的健康指导 76 二级护理 一 病情依据1 病情稳定 仍需卧床的患者 2 生活部分自理的患者 二 护理要求1 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 77 三级护理 一 病情依据1 生活完全自理且病情稳定的患者 2 生活完全自理且处于康复期的患者 二 护理要求1 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根