急性胃肠炎病历模板

医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 0 姓 名 性 别 男 年 龄 5 岁民 族 汉族 住 址 婚 姻 未婚 出生日期 2012 04证件号码 工作单位 暂无职 业 详细地址 联系电话 联 系 人 关 系 父母 入院日期 2017 4 23病历完成日期 2017 4 23 病史申诉者 患儿家长代诉可靠程度 可靠 过敏史 入 院 记 录 主诉主诉 呕吐 腹泻 2 天 加重 1 天 现病史 现病史 患者 2 天前进食不洁食物后出现恶心 呕吐 非喷射性 呕吐物为胃内容物 无 咖啡样液体及其他异样 呕吐后症状减轻 渐出现阵发性脐周疼痛 疼痛引起腹泻 腹泻 后疼痛减轻 为黄色稀水样便 无粘液 脓血 无里急后重 每天 4 5 次 求进一步治疗 遂来我院 门诊查以 急性胃肠炎 收入我科 患者自发病以来 神志清 精神差 食欲 减退 无口干 口渴 即往史 即往史 既往体健 否认有 结核 伤寒 及其他传染病史 否认手术 外伤输血史 无 药物食物过敏史 个人史 个人史 生于原籍 曾在外地务工 无长期外地居住史 未到过疫区 无烟酒等其它不良 嗜好 家族史 家族史 父母均健在 否认家族中有遗传性及传传染性疾病史 体格检查 T 36 8 W 25 Kg 发育正常 营养良好 神志清醒 精神差 急性面容 自动体位 查体合作 全身皮 肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双 侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻 外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 肺部听 诊未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 79 次 分 心音有力 节律整齐 心脏听诊未闻及病理性杂音 腹部平坦 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 肠 鸣音活跃 未触及明显包块 肝区无压痛叩击痛 肝脾肋缘未触及 肛门及外生殖器无异 常 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 1 1 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染 巩膜无黄染 腹部平坦 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕 动波 肠鸣音活跃 未触及明显包块 肝区无压痛叩击痛 肝脾肋缘未触及 双肾区无叩 击痛 辅 助 检 查 血常规 RBC 4 06 1012 L WBC 13 5 109 L Hb 112 8g L PLT 175 109 L 初步诊断 急性胃肠炎 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 2 2 2017 04 23 11 20 首次病程记录 患者 男 5 岁以 呕吐 腹泻 2 天 加重 1 天 为主诉入院 患者 2 天前进 食不洁食物后出现恶心 呕吐 非喷射性 呕吐物为胃内容物 无咖啡样液体及其他异样 呕吐后症状减轻 渐出现阵发性脐周疼痛 疼痛引起腹泻 腹泻后疼痛减轻 为黄色稀水 样便 无粘液 脓血 无里急后重 每天 4 5 次 患者自发病以来 神志清 精神差 食 欲减退 无口干 口渴 入院查体 T 37 8 W 12 Kg 发育正常 营养良好 神志清 精神差 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常 无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外 耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常 分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙 增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 肺部听诊未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 心界无扩 大 心率 79 次 分 心音有力 节律整齐 心脏听诊未闻及病理性杂音 腹部平坦 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 肠鸣音活跃 未触及明显包块 肝区压痛叩击痛 肝脾肋缘未触及 肛门及外生殖器无异常 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 初步诊断 急性胃肠炎 诊断依据 1 根据主诉及现病史 2 进食不洁 食物史 呕吐腹泻 2 天 3 为黄色稀水样便 无粘液 脓血 无里急后重 每天 4 5 次 诊疗计划 1 完善各项相关检查 2 消炎抗病毒治疗 3 能量合剂 4 支持对症疗法 医师 2017 04 24 8 00 今日查房 患者自诉腹痛不适较前有所减轻 呕吐消失 大便 3 次 稀水样便 查体 T 36 5 神志清 精神差 食欲减退 全身皮肤粘膜无黄染 腹部平坦 腹软 无腹壁 静脉曲张 未见肠型及蠕动波 肠鸣音活跃 未触及明显包块 肝脾肋缘未触及 余无不 适 按原治疗方案继续执行用药 医师 2017 04 27 8 30 今日查房 患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻 呕吐消失 大便 3 次 粪质糊状 乏力感依然存在 查体 T 36 40C 神清 精神差 食欲减退 全身皮肤粘膜无黄染 腹 部平坦 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肠鸣音稍活跃 双肾区无叩击痛 余无不适 医嘱按原治疗方案继续执行用药 医师 2017 04 29 9 00 今日查房 患者自诉腹胀不适轻微 乏力感好转 大便 2 次 粪质成形 无粘液 脓苔 查体 心肺功能无异常 生命体征平稳 神志清 精神转好 食欲改善 睡眠好转 肠鸣 音正常 今日复查血常规 RBC 4 17 1012 L WBC 7 8 109 L Hb 129g L PLT 156 109 L 余无不适 按原治疗方案继续执行用药 医师 2017 05 02 8 30 今日查房 患者自诉腹痛不适消失 乏力感消失 大小便无异常 查体 心肺功能无异 常 生命体征平稳 神志清 精神佳 食欲增加 睡眠好 患者于今日出院 医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 3 3 出院记录 姓名 入院日期 2017 04 23 性别 男 出院日期 2017 05 02 年龄 5 岁 住院天数 9 天 入院情况 患者 男 5 岁 以 呕吐 腹泻 2 天 加重 1 天 为主诉入院 入院 查体 全身皮肤粘膜无黄染 腹部平坦 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触 及明显包块 肝脾肋缘未及 肠鸣音活跃 双肾区无叩击 辅助检查 血常规 RBC 4 06 1012 L WBC 13 5 109