农机事故处理文书式样.doc

农机事故处理文书式样农机事故案卷目录农机事故报案记录表农机事故立案登记表农机事故现场图农机事故现场勘查笔录询问笔录农机事故物证及现场遗留物品登记表送达回执农机事故责任认定书农机事故损害赔偿调解书农机事故损害赔偿调解终结书农机事故结案报告书农机事故成因无法查明证明书农机事故案卷目录序号名 称页码备注农机事故报案记录表报案方式报案时间报案人姓名报案电话号码报案人与事故关系联系方式事故简况事故发生时间事故发生地点农机类型及号牌号码人员伤亡及财产损失情况是否存在逃逸有无危险物品记录人： 年 月 日 时农机事故立案登记表当事人情况姓名性别民族文化程度出生日期单位和住址驾驶操作人其它当事人案件基本情况及伤亡损失情况经办人意见 年 月 日领导批示 年 月 日农机事故现场图事故发生时间年 月 日 时 分天气情况地 点说明：绘图时间： 年 月 日 时 分勘查员： 绘图员： 当事人或见证人：农机事故现场勘查笔录时间： 地点： 现场勘查情况：当事人签名：证人签名：现场勘查人员： 记录人：备 注：共 页 第 页询 问 笔 录时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点 事故处理员姓名 记录员 被询问人： 与案件关系： 问： 被询问人签字、按指印 农机事故物证及现场遗留物品登记表序号物品名称物品性质（物证或遗留物）数量物证所有人签字物品领取人签字备注农机事故处理员： 日期： 年 月 日注：此表按物品不同所有人分别填写；此表一式两份，农机监理机构和物品所有人各执一份。送 达 回 执编号：案 由受送达人名称或姓名送达单位送达地点送达文书送达人收到日期收件人签名备注农机事故责任认定书编号：对于 年 月 日 时 分发生在 农机事故，经本机关现场勘察、调查取证、分析研究后，作如下责任认定：1、因 ，应负该事故的 责任。2、因 ，应负该事故的 责任。特此认定 事故处理人（签字）： 认定单位： 年 月 日当事人（或代表）： （签字） 年 月 日当事人（或代表）： （签字） 年 月 日如对本认定有异议，可在接到本认定书后7个工作日内，向 农机监理机构提出书面复核申请。农机事故损害赔偿调解书 编号：调解机关调解时间调解地点当事人姓名联系电话联系地址调解依据：责任认定书认定的基本事实和损失情况：各方的损害赔偿责任及比例：损害赔偿项目及金额：当事人自愿协商达成一致的意见：赔偿方式和期限：各方当事人同意上述调解结果。当事人（代理人）： 当事人（代理人）： 当事人（代理人）：调解人： 调解机关（盖章） 年 月 日本调解书一式多份。存档一份，其余交各方当事人农机事故损害赔偿调解终结书 编号：调解机关调解时间调解地点当事人姓名联系电话联系地址事故经过：对损害赔偿，因 。根据内蒙古自治区农牧业机械事故处理办法第三十一条之规定，终止调解。当事人（代理人）： 当事人（代理人）： 当事人（代理人）：调解人： 调解机关（盖章） 年 月 日本调解书一式多份。存档一份，其余交各方当事人农机事故结案报告书 当事人基本情况：姓名 性别 ，民族 ， 年 月 日出生，家住 身份证号 。事故简况：责任认定：处理结果：单位负责人审批结案意见： 年 月 日农机事故成因无法查明证明书编号：事故发生时间事故发生地点当事