县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作思路

县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作思路 县医疗保障局92019年工作总结及2020年工作思路XX县医疗保障局自今年挂牌成立以来，在县委、县政府和上级主管部门的领导下，以夯实医保基金稳定运行基础，保障群众基本医疗需求为主线，扎实开展各项重点工作，克难攻坚，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。 现将我局年度工作总结如下 一、92019年主要工作完成情况（一）完成机构改革，夯实工作基础。 深入贯彻落实中央、省、市、县关于机构改革工作部署，在吃透政策要求的基础上，按照县委时间节点要求，1月21日挂牌成立，2月3日完成人员转隶，3月20日前完成局机关的三定方案编制，圆满完成机构改革三定工作。 做到机构改革期间医疗保障工作思想不乱、工作不断、队伍不散、干劲不减，及时完成与人社局、卫健局医保相关职能和业务的转承，开展人员培训，确保机构改革期间医疗、生育各项待遇准确、及时足额支付。 （二）优化经办服务，方便群众办事。 一是强化跑改引领，提升服务经办水平。 城乡居民医疗保险实现政银合作，业务下放；基本医疗保险备案登记做到源头取水，实现数据跑腿；深化聚合办，破解医保事项一件事联办。 截至10月底，共办理新生儿一件事联办1043例。 二是强化医疗救助托底作用，实现网格化管理。 按照县-乡镇（街道）-村铺设医疗救助网络，以村为单位设立医疗救助联络员，乡镇（街道）设立专管员，层层负责，逐级反馈。 邀请民政部门的工作人员，对局内部全体工作人员、各乡镇（街道）专管员进行医疗救助课程培训，就医疗救助的认定、具体的操作流程等给予详细的指导，提高医疗救助服务质量。 三是积极按照上级要求，落实民生实事项目。 通过微信公众号、宣传海报等媒介载体，对政策规定纳入门诊医疗保障范围的12种常见慢性病种类、报销比例、支付限额等内容大力宣传，提高百姓知晓率。 如期实现全县93家定点零售药店慢性病实时刷卡报销。 （三）强化基金监管，当好基金守门人。 1.开展医保药品支付标准专项检查。 根据关于执行2018年医保药品支付标准的通知（浙医保20189号）文件精神，对有医保支付标准的5700多种药品进行了系统控制，对暂未发布医保支付标准的药品要求参照省招标采购平台挂网采购价格予以支付。 按照上述规定，我局对县域内22家民营医疗机构的医保支付标准执行情况开展了专项检查，对医疗机构上传的7090条药品目录进行比对，核查追回超标准支付的医保基金63万元。 2.开展医保定点零售药店专项整治工作。 以打击医保基金欺诈骗保行为，构建医保基金监管长效机制为目标，建立完善定点医药机构日常巡查网格化管理制度，除开展定期和不定期的日常巡查稽核外，还通过配合上级飞行检查、开展联合检查、建立健全投诉举报机制、违规违约处理通报等方式，重点查处医疗机构虚记或多记医疗服务费用、诱导就医、让利优惠住院、非本人医保卡就医、医媒拉客、虚报费用、扣卡盗刷等套取骗取医保基金违规违法行为。 2019年对全县93家医保定点零售药店开展专项检查，对24家因检查不合格的，暂停医保定点服务并责令整改；共受理投诉举报14起，查处一起民营医院医保基金违规案，涉及3570人次，核减医保基金162.23万元；召集全县64家定点医疗机构召开医保基金违规违约案例通报会，引导其以案为鉴、警钟长鸣、严于自律。 （四）探索推进县域医共体支付方式改革。 根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实现了职工、城乡居民医保基金年度支出总额控制，形成了在总额预算管理下的住院按病组（DRGs)点数付费、门诊二次分配付费、精神病人按床日付费等多元复合式支付方式。 在全县统一实施医保支付方式改革的基础上,建立县域医共体医保基金总额预算管理、结余留用、超支分担的激励约束机制，推进县域医共体的建设发展。 出台了XX县医共体支付方式改革实施办法（试行），以人民医院、中医院为牵头医院，分别组建2个医共体，覆盖辖区所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心），开展实施以县人民医院医共体、县中医医院医共体为牵头单位的参保人员基本医疗保险的门诊、住院医疗费用结算管理。 三、存在的问题与困难医疗保障工作虽已在保障和改善民生方面发挥了重要的作用，但随着人民群众对高质量医疗保障需求的快速增长,医疗保障领域也存在着诸多问题和困难，主要表现为近几年在就诊人次逐年大幅增长情况下，县域内住院就诊率几乎没有提高，分级诊疗政策实施的效果不明显；基金安全有待加强，欺诈骗保的现象时有发生，手段呈现多样化，且基金监管尚无相关法规可循，存在一定的监管难度；医共体支付方式改革刚刚起步，还需要不断探索完善；新系统上线后部分业务经办工作有待磨合。 四、02020年工作思路（一）开展医保精准扩面，提高参保率。 深化全民参保登记成果运用，实施精准扩面，2019年10月底基本医疗保险率达99.75%。 2020年已完成XX县城乡居民基本医疗保险集中参保征缴前期准备工作，通过数据筛选比对，将全县262个行政村城乡居民基本医疗保险应保人员314217人，按照姓名、身份证、在保状态、签约情况等相关信息分解到村，为参保征缴村不漏户、户不漏人、应保尽保夯实了基础。 近期，联合税务局、农商行等单位奔赴全县15个乡镇（街道）开展集中参保征缴工作动员部署工作，拉开城乡居民基本医疗保险集中参保征缴大幕。 （二）推进医保支付方式改革，加快县域医共体建设。 11、深化医保支付方式改革。 继续推进住院病组点数法支付方式改革，实行医保倾斜性支付政策，为提高县域就诊率，建议对县级医疗机构开展三类以上手术、危重病救治的按照上级医疗机构成本系数适当增加DRGs点数，对可以下转而不下转的慢性病、常见病按照下级医疗机构成本系数适当降低DRGs点数，真正实现小病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊，提高医保基金使用绩效。 22、研究出台医共体医保支付改革配套文件。 出台XX县公立医院服务价格调整改革办法、跨医共体医疗费用管理办法、XX县医疗保障专家库制度、医共体医保人员派驻制度、医保倾斜性支付等一系列政策制度，加大改革力度，建立医共体内信息、稽核、考核等绩效评价体系，开展医疗服务价格调整，逐步理顺医疗服务比价关系，规范医疗机构医疗服务行为，以医共体支付方式改革为契机，将原来支付给每个医疗机构的医疗费用变为统一支付给医共体牵头单位，以此撬动医共体改革。 （三）创新监管方式，加大监管力度。 加大医保基金的监管力度，组建内部专业的执法队伍，联合市场监督管理局等外部力量通过专项检查、不定时抽查等方式，强力打击违规违法及欺诈骗保行为，加强执法力度。 加快推进医保智能信息化监管平台建设，提升监管服务效率。 推进医保智能审核系统的标准化建设，扩大智能审核的覆盖面，由人工审核为主逐步转向智能审核为主；优化县级医保智能监控系统，开展对医疗机构医疗服务行为的实时监控，有力震慑医疗机构医务人员的违规违法医疗服务行为。 （四）完善医疗救助体系，提高医疗保障水平。 积极与民政部门配合，协同作战，精准识别医疗救助对象，做好医疗救助兜底工作。 不断优化救助模式，适度提高医疗救助报销比例，提高贫困人口医疗保障受益水平，实现医保精准扶贫。 （五）深化最多跑一次改革，提升医保服务效能。 深化医疗保障领域最多跑一次改革，加快医保一站式结算。 对现有医保经办规程和规范进行全面梳理，对办事流程再简化，所需材料再减少，办事时限再压缩，全面提高医疗保障服务效率。 加强与各部门的协作，在原有一件事联办的基础上，新增多种类型的联办，争取为群众提供更加高效便民的医疗保障服务。 （六）强化医保队伍建设，树医保铁军形象。 强化干部业务能