心血管病经方临床运用思路与方法

心血管病经方临床运用思路与方法 心血管病经方临床运用思路与方法问题 一、西医心血管病对应中医哪些病证？ 二、心血管病常用的经典名方有哪些？ 三、如何选准用好经方（思路与方法）？ 一、西医心血管病对应中医哪些病证？?心血管系统疾病充血性心力衰竭、心律失常、急慢性肺原性心脏病、风湿性心肌炎、风湿性心瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、高血压病、高血压性心脏病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、高脂血症、先天性心脏血管病、病态窦房结综合征?中医对应心系病证心悸、胸闷、胸痛、失眠、眩晕、气喘、水肿 二、心血管病常用的经方有哪些？?除仲景方外，历代沿用，疗效确切，深受医家推崇的成方均可称为“经方”，或称“经典名方”。 仲景心病相关方症状（悸）11方（）心动悸炙甘草汤伤（太阳）心中悸小建中汤伤（太阳）心下悸桂枝甘草汤、真武汤、小柴胡去芩加茯苓汤伤（太阳）；茯苓甘草汤伤（厥阴）；半夏麻黄丸金（惊悸）悸四逆散加桂枝伤（太阳）、理中丸加茯苓伤（霍乱）；小建中汤、炙甘草汤金（血痹）、千金三黄汤加牡蛎金（中风）眩悸小半夏加茯苓汤金（痰饮）症状（心胸）29方（）胸满桂枝去芍药汤、麻黄汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤伤（太阳）；猪肤汤伤（少阴）；大承气汤金（痉湿暍）；桔梗汤金（肺痈）；枳实薤白桂枝汤、人参汤金（胸痹）；厚朴大黄汤、苓甘五味姜辛汤金（痰饮）胸胁满（苦、逆、支）小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤伤（太阳）；附子粳米汤金（腹满）；苓桂术甘汤金（痰饮）胸中痛调胃承气汤伤（太阳）；十枣汤金（痰饮）；桂枝加黄芪汤金（水气）胸背痛栝楼薤白白酒汤金（胸痹）心痛彻背栝楼薤白半夏汤金（胸痹）胸痹缓急薏苡附子散金（胸痹）心痛乌头赤石脂丸、九痛丸金（胸痹）心中痞，心悬痛桂枝生姜枳实汤金（胸痹）心胸中大寒痛大建中汤金（腹满）胸中窒栀子豉汤伤（太阳）胸中痞硬瓜蒂散伤（太阳）胸中气塞茯苓杏仁汤、橘枳姜汤金（胸痹）症状（不眠不卧）17方（）烦躁不得眠干姜附子汤、五苓散伤（太阳）虚烦不得眠栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤伤（太阳）；酸枣仁汤金（血痹）心中烦不得卧（眠）黄连阿胶汤、猪苓汤伤（少阴）卧起不安栀子厚朴豉汤伤（太阳）起卧不安桂枝去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤伤（太阳）喘冒不能卧大承气汤伤（阳明）但坐不得眠皂荚圆金（肺萎）喘不得卧葶苈大枣泻肺汤金（肺痈）不得卧栝楼薤白半夏汤金（胸痹）咳逆倚息不得卧小青龙汤金（痰饮）烦满不得卧枳实芍药散金（妇人产后）烦热不得卧肾气丸金（妇人杂病）症状（喘）15方（）喘桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤伤（太阳）喘而汗出（汗出而喘）葛根芩连汤伤（太阳）；麻杏甘石汤伤（太阳）汗出身重，喘防己黄芪加麻黄汤金（痉湿暍）无汗而喘麻黄汤伤（太阳）喘而胸满麻黄汤伤（太阳）腹满而喘大承气汤伤（阳明）喘冒不能卧大承气汤伤（阳明）喘不得卧葶苈大枣泻肺汤金（肺痈）肺胀，喘，目如脱状越婢加半夏汤金（肺痿）肺胀，烦躁而喘小青龙加石膏汤金（肺痿）喘息咳唾栝楼薤白白酒汤金（胸痹）喘满，面色黎黑木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤金（痰饮）喘而头痛竹叶汤金（妇人产后）烦喘竹皮大丸加柏实金（妇人产后）?后世常用经典方?参附汤、生脉散、人参养荣汤、归脾汤、朱砂安神丸、天王补心丹、柏子养心丸、血府逐瘀汤、温胆汤、黄连温胆汤、左归饮、右归饮、麝香保心丸、丹参滴丸、冠心号（丹、赤、川、红、降）?提示治疗心血管病的重点药与方?甘草炙甘草汤（生脉饮）悸?人参人参汤（理中汤）悸?桂枝桂枝甘草汤（小建中汤）悸、痛?附子真武汤（薏苡附子散）悸、痛?黄连黄连阿胶汤（黄连温胆汤）悸、不眠?栝楼栝楼薤白白酒汤（栝楼薤白半夏汤）心胸痛、闷?枳实枳实薤白桂枝汤（橘枳姜汤、桂枳姜汤）胸满、闷?半夏温胆汤（小半夏加茯苓汤）悸、不眠?茯苓茯苓杏仁汤（苓桂术甘汤）悸?柴胡四逆散（血府逐瘀汤）胸满、闷 三、如何选准用好心血管病相关经方？（一）紧扣心的生理特征?心主血脉，心藏神?其华在面，在液为汗，开窍于舌，在体合脉?重点观察面色、出汗、舌、脉面色面色提示考虑的方灰暗阳气已伤桂枝类、附子类、乌头类苍白气虚人参类黄暗痰湿半夏、栝楼类黄肿痰饮茯苓类唇红心火黄连类、栀子类紫暗瘀血血府等汗汗提示考虑的方平素多汗易伤心气、心阴桂枝甘草汤、生脉饮、炙甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、人参汤、人参养荣汤平素少汗气郁痰阻、血瘀栝楼类、温胆、橘枳姜汤、桂姜枳汤、血府舌脉舌脉提示考虑的方舌胖暗胸阳不足桂枝类、附子类舌淡胖心气不足人参汤舌嫩红气血不足人参养荣汤、归脾汤舌尖红心火偏亢黄连类苔厚腻痰气交阻温胆汤脉细弱气血不足人参养荣汤、归脾汤脉细数结代气阴两亏炙甘草汤寸口脉沉迟胸阳不展栝楼类（二）了解生活习惯，发现诱因与病机诱因病机考虑的方主动或被动晚睡伤肝血致心血虚炙甘草汤、血府变方过食肥厚油腻脾胃食积生痰保和丸（案例）暴惊或久郁抑心胆气虚温胆汤、半夏厚朴汤、越鞠丸（三）以症选方?心悸炙甘草汤、温胆汤、桂枝甘草汤、小建中汤、茯苓甘草汤?心痛乌头赤石脂丸、栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、血府?胸闷枳实薤白桂枝汤、人参汤、橘枳姜汤、桂姜枳汤?胸胁满小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤?不眠黄连阿胶汤、猪苓汤、干姜附子汤、五苓散?喘木防己汤、肾气丸、葶苈大枣泻肺汤、越婢加半夏汤（四）以药测症方法从已知的药物作用推测可能存在的症状体征。 特点解决经方述症过简问题（准确补充方证）；更直接、快捷（按方证问诊）；更精细、更准确，针对性更高（方证的吻合度）；更好理解经方活用问题。 ?述症简单，如?“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 ?“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。 ?“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 ?“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣圆主之。 ?“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。 ?“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 ?“气利，诃梨勒散主之。 以酸枣仁汤为例?酸枣仁味甘酸性平，入肝胆经。 养阴安神。 ?川芎味辛性温，入肝胆心包经。 行气活血。 ?茯苓味甘淡性平，入心肺脾肾经。 健脾利水安神。 ?知母味苦甘性寒，入肺胃肾经。 滋阴清热。 ?甘草味甘性平，入脾胃肺经。 益气泻火调和。 ?全方功用养血（养阴）安神，清热除烦。 ?即然要养血（养阴）清热，为何还配入辛温的川芎，利水的茯苓？补充方证酸枣汤汤枣仁茯苓知母甘草川芎虚烦不得眠心悸、乏力口渴、心烦、便干、舌红、苔少、脉细数眩晕、心悸、舌胖头痛、胸痛、胃痛、腹痛?酸枣仁汤治疗冠心病例?林，男，52岁。 1958年11月初诊。 心前区绞痛频发，两次住院，心电图不正常，确诊为冠心病。 睡眠不好，只能睡34小时，梦多心烦，醒后反觉疲劳，头痛，心悸，气短，不能久视，稍劳则胸闷，隐痛。 脉沉迟，舌边缘燥，中有裂纹。 由操劳过甚，脑力过伤，肝肾渐衰，心肝失调，治宜调理心肝。 ?处方酸枣仁五钱，茯神三钱，川芎一钱半，知母一钱半，炙甘草一钱，天麻三钱，桑寄生三钱，菊花一钱。 五剂。 （蒲辅周医疗经验）?二诊服药后睡眠好转，头痛减。 脉微弦，右盛于左，舌同前。 原方加淡苁蓉四钱，枸杞子三钱。 ?三诊睡眠好，心脏亦稳定，未犯心绞痛。 脉两寸和缓，两关有力，两尺弱，舌正红无苔。 原方去知母、天麻、桑寄生，加黄精四钱，山萸肉二钱，山药三钱。 五剂。 桑椹膏，每晚服五钱。 并制丸药，滋养肝肾，强心补脑，以资巩固。 以柴胡桂枝干姜汤为例?伤寒论（辨太阳病脉证并治下）“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 ?柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。 ?上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。 初服微烦，复服汗出便愈。 组成原方证补充方证柴胡胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦胸痛、肩紧桂枝形瘦，面暗无华干姜便溏，腹冷，不可冷食栝蒌根口疮，舌中少苔牡蛎失眠，泛酸黄芩口苦口疮，小便黄，舌红炙甘草精神差，体弱柴胡桂枝干姜汤治疗失眠例（笔者医案）?徐某某，男，33岁。 xx年10月21日初诊。 ?自诉因工作压力大，失眠已五六年，入睡困难，有时整夜不寐，平素易生口疮，口干，饮水多，不喜冷食，易盗汗，时有胸痛，小便黄，大便易稀不成形，腹中冷。 就诊时见形体消瘦，面青无华，精神差，情绪低弱，呈忧郁貌，上唇有大疱疹，舌紫红，苔薄，脉浮数。 ?处方柴胡10克，桂枝66克，干姜66克，黄芩10克，牡蛎（先煎）10克，栝楼根12克，炙甘草55克，五剂。 ?10月28日复诊述药后已可入睡77小时，原每晚12至11点才入睡，现11点可入睡，至晨66点半方醒，腹温，凉气感消失，面色转润，青色已无，大便仍不成形。 上唇疱疹基本愈合。 ?调方如下处方柴胡10克，桂枝66克，干姜10克，黄芩10克，牡蛎（先煎）15克，栝楼根12克，炙甘草55克，配七剂。 ?至xx年44月21日来诊，告知上方共服20剂，睡眠正常，诸症消失而停药。 近又因工作压力过大而失眠，但身体整体情况较好，面色尚可，仍用原方七剂。 xx年55月28日因陪夫人来诊时述药后睡眠完全正常至今，面色正常，体重也明显增加。 ?即根据患者对五味的好恶决定用方（投其所好）?有感于灵枢?师传“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。 顺者，非独阴阳脉论气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也。 黄帝曰顺之奈何？岐伯曰入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。 ?问患者对五味、寒热的好恶。 在什么情况下感觉满足、安心、舒适。 即“顺其志”（重视本能），顺则效，逆则吐（小儿尤其）。 （五）以味选方?对五味的好恶是人体趋利避害（自救）的一种本能反应?如心情不好、气血郁滞时喜好辛辣之味（以此判断气之虚实）；?出汗过多，或腹泻、遗精、带下等津液不能固摄时喜欢酸味；?虚性的疼痛或晕厥时喜欢甜味，讨厌辛辣味（气病无多食辛）；?口中黏腻、舌胖苔厚腻时喜欢苦味；?老年人腰酸、下肢无力、皮肤干起刺喜欢咸味?素问?脏气法时论“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。 气味合而服之，以补精益气。 此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或缓或急，或坚或软，四时五脏，病随五味所宜也。 方有味，选方当气味相合?甜味炙甘草汤、小建中汤、四君子汤?酸味诃黎勒汤、保和丸、酸枣仁汤?苦味三黄泻心汤、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤、香连丸?辣味小青龙汤、麻黄附子细辛汤、升阳散火汤?咸味大小定风珠、大补阴丸、海藻玉壶汤?酸、辣味小柴胡去参姜枣加干姜五味子汤?苦、辣味半夏泻心汤、生姜泻心汤?酸、苦、辣味乌梅丸?失眠心悸喜甜例（笔者治案）?某女，46岁。 xx1224上午来诊三个多月来一直入睡困难，心慌气短，精神严重不足，上课打瞌睡。 察其面色白而无华，疲劳面容，皮肤干，多皱纹，唇色淡，舌淡，苔薄少。 问是否喜欢甜食？大便是否干？答最近特别想吃甜食，大便很干。 切其脉，细短无力。 嘱用炙甘草汤（按书上剂量自己换算后开）。 ?处方炙甘草12克，桂枝99克，党参66克，生地20克，阿胶66克，麦冬10克，生姜99克，麻仁10克，大枣55枚。 ?七天后再见，上课时已不再打瞌睡，精神转佳，入睡易，大便已不干。 再七天后见，面色红润，精神佳，诸症消，已不再想食甜。 共服十剂停药。 （六）心血管病三首重点方的运用体会炙甘草汤补气补阳补血补阴温胆汤调水（痰饮）血府逐瘀汤调气调血?炙甘草汤?甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓内胶，烊消尽，温服一升，日三服。 一名复脉汤。 ?伤寒论辨太阳病脉证并治下“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 ?金匮要略血痹虚劳病脉证并治“千金翼炙甘草汤（一云复脉汤），治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。 【用方指征】（阴亏阳微孰重孰轻程度不同，表现的症状也不同）面色苍白少华（阳微），或两颊绯红（阴亏）精神疲惫少神肤质干，欠润泽主症心悸、便秘兼症咳喘、咯血、失眠、心胸烦闷、自汗、盗汗口味喜甜小便色清（阳微），或黄（阴亏有热）舌脉舌色淡，苔少或光；脉虚细结代?三因极一病证方论温胆汤?组成半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒，去瓤）各二两，橘皮三两，甘草（炙）一两，茯苓一两半。 上锉为散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。 ?主治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。 ?大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。 又治惊悸。 ?【用方指征】?精神症状（烦躁、失眠、头晕、惊恐）?胸（肺）部症状（胸闷、心悸、咳痰）?消化道症状（呕吐、不欲食、渴不欲饮）?舌脉症状（腻苔；脉滑、弦、沉、细）?温胆汤变通用法?心悸，头晕，舌胖大利水化饮?加重茯苓量至306090克?咽中痰阻，胃胀嗳气化痰调气?合半夏厚朴汤同用?入睡难，大便稀，脉滑数，舌尖红兼降心火?黄连温胆汤?心烦，大便干，舌红兼降肝火?丹栀温胆汤?面色暗，乏力甚兼补气血?十味温胆汤（去竹茹，加人参、熟地、枣仁、远、五味）?医林改错血府逐瘀汤?组成当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。 水煎服。 ?主治头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、