压力性尿失禁辨证论治思路探讨

压力性尿失禁辨证论治思路探讨 nisolone OilClinical Outesin PatientsWith IgANephropa-thyThe TESTINGRandomized ClinicalTrialJAMA，xx，318 (5)4324427谢红萍黄芪注射液治疗慢性肾脏病的临床观察南华大学学报医学版，xx，35 (3)415-4168刘红，孙伟，顾刘宝，等黄芪治疗慢性肾脏病机制及其延缓细胞衰老研究中华肾病研究电子杂志，xx，3 (6)3283319王琴，陈慧，徐维佳，等黄芪注射液治疗慢性肾脏病基础上355急性肾损伤的临床研究中国中西医结合肾病杂志，xx，13 (10)86586810谢席胜，王宝福，王彦江，等黄芪三七合剂对原发性肾病综合征临床疗效观察中国中西医结合肾病杂志，xx，13 (5)417-41911张亚莉，姜莎莎，冯婕，等IgA肾病与系膜增生性肾小球肾炎临床特征对比分析中国全科医学，xx，15 (10)3360(收稿20180905修回20181127)压力性尿失禁辨证论治思路探讨+肖静李唯薇唐占英胡志俊孙成力女性除了经、带、胎、产的烦恼，还有许多人受到“漏尿”的困扰，医学上称为压力性尿失禁、膀胱过度活动症。 患者主要表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时出现不自主溢尿。 随着年龄增长，本病的患病率逐渐增高。 据报道，我国女性发病率高达189，60岁以上的老年妇女的发病率上升至30左右?。 西医一般多主张手术治疗。 中医学认为本病可归属于“膀胱咳”的范畴。 我们在临床上从脾肾为主人手，并根据个体不同辨证论治取得了较好疗效，故择取典型案例与同道交流，不足之处望予指正。 病例例1张某，女，52岁，xx年6月5日初诊。 自诉咳嗽时、大笑时小便漏出3年。 下肢怕冷，形体消瘦，纳可，略乏力，偶尔手心汗出，小便尚通畅但易漏出，无水肿。 舌质淡胖，苔薄，脉濡尺略弱。 证属脾肾阳虚，下元不固，膀胱失约。 治以温阳化气利水。 方药取春泽汤加减桂枝5g、生白术10g、茯苓15g、猪苓15g、泽泻20g、党参15g，炙甘草5g。 7贴。 服药后漏尿症状明显减轻。 再服7贴基本无漏尿，后予桂附地黄丸口服善后。 按语现代医学证实，本病的发生与雌激素水平下降密切相关。 雌激素减少属中医肾虚“下丘脑垂体一性腺轴”所致。 老年人肾气虚后多有尿频、尿急或遗尿的症状，或伴发慢性尿路感染及男性前列腺增生症，均与肾阳虚关系密切旧31。 经云“膀胱不利为隆，不约为遗溺”。 外感风寒，膀胱气化失司，因阳气虚，失于固摄而膀胱稳定性差，少许有尿则易有膀胱压迫感而见尿频、尿急、小便不畅。 其主方应为伤寒论五苓散加减【45J，在气虚时加用党参、甘草(春泽汤)Mj，很多医家在这方面积累了丰富经验。 肾与膀胱相表里，膀胱气化不利其实与肾虚关系甚大，故后期应采取“缓则补之”的治疗方法，用桂附地黄丸善后是很好的选择一J。 例2王某，女，48岁，xx年5月16日就诊。 尿频、尿急3月，无尿痛，尿常规基本正常。 曾临床根据症状诊断为尿路感染服抗生素无效。 咳嗽时小便漏出，无腹痛，大便溏薄，下肢怕冷，腰痛，有腰椎间盘突出症病史。 舌质淡，苔薄，脉濡。 证属脾肾两虚。 治以健脾益肾。 方药补中益气颗粒6g tidpo；左归丸6g bidpo。 一周后复诊，患者诉漏尿症状好转，但要求服用中药汤剂，效不更法，予补中益气汤加减炙黄芪45g、炒党参20g、陈皮5g、炒白术15g、升麻5g、柴胡10g、补骨脂15g、杜仲15g、山萸肉15g、炙甘草5g、乌药10g、益智仁15g、山药15g，7贴。 xx年6月3日复诊，漏尿基本消失，怕冷及腰痛减轻，大便已成形，仍感尿频。 原方加金樱子309固精缩尿。 后随访尿频改善，无尿急，每日6次一7次，无漏尿现象。 按语脾虚导致的压力性尿失禁也很常见，“中气不足，溲使为之变”。 因中气不足，小便固摄无力，故腹压增加时小便漏出，部分患者伴有神疲乏力，大便偏溏，甚至有胃下垂、子宫下垂等病症。 治疗应以补中益气汤，或合用温碧泉“提垂汤”(升麻、柴胡、枳实、益母草)。 此外脾气亏虚、中气不足而致尿频的病患在前列腺炎患者中也很常见油j。 本例为中气不足合并肾虚的病例。 脾主肌肉，故健脾益气的方法可以改善膀胱括约肌收缩功能，达到治疗效果。 临床运用补中益气汤等从健脾升清人手大多有较好效果一”J。 肾虚患者多伴有腰酸腰痛，尿频、尿急，部分患者被误诊为尿路感染而长期服用抗生素或者清热利湿类中成药，大都效果不佳，应采用补肾为主，可用缩泉丸I12】、金匮肾气丸I引等加补骨脂、菟丝子等补肾固摄，改善多尿及遗尿症状。 这类治疗在药理上可起到补充雌激素等效果。 例3刘某，女，54岁，xx年4月9日初诊。 长期漏尿多年，行走时即有尿漏出。 经人介绍来就诊，询问知无腰酸、腰痛，无腹泻、便溏等症状，自诉怕冷，有子宫肌瘤，大者5cm大；本课题为上海中医药大学康复研究生创新计划项目(NoA1一K140603)；上海中医药事业发展三年行动计划中医药创新内涵建设项目(NoZY3一CCCX一33055)上海中医药大学附属龙华医院康复科(上海xx02)上海市宝山区中西医结合医院肾病科(上海201999)通讯作者万方数据356小，伴轻度子宫脱垂。 有胆结石及高血压病史。 舌质淡红，苔薄，脉尺弱关细。 此患者与常规肾虚、脾虚者不同，盖因子宫肌瘤压迫为主所致，脉象兼有肾虚。 证属脾肾气虚，血结下焦。 治以活血化瘀，兼补脾肾。 处方桂枝10g、茯苓15g、桃仁10g、丹皮10g、赤芍10g、山药15g、枳实10g、黄芪30g、乌药10g、益智仁10g，7贴。 服药后漏尿有所改善，根据云南中医学院运用大剂量金樱子治疗子宫脱垂的经验，予重用金樱子，合用桂枝茯苓丸、补中益气汤义。 处方桂枝10g、白茯苓15g、桃仁10g、白芍15g、丹皮10g、黄芪30g、升麻5g、柴胡10g、金樱子30g、枳实15g、乌药10g、益智仁15g、芡实15g。 服药1周后患者高兴来诉，漏尿症状明显好转，行走时已无漏尿症状，仅在午后3点一5点左右略有漏尿，咳嗽时尚有漏尿。 再予黄芪加量为45g，继续加减服用1月而愈。 按语腹腔、盆腔压力增大可导致或加重尿失禁的发生，如咳嗽、便秘、胃下垂、便秘等；盆腔其他器官压迫也可导致盆腔压力增加，如盆腔积液、子宫肌瘤或囊肿、其他占位病变等；一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。 有时候单纯脾虚、肾虚症状不明显时，更需要详细询问病史及体检明确病因。 本例即是一例子宫肌瘤导致的压力性尿失禁。 脾主肌肉，子宫肌瘤属于太阴脾病之外证，治疗应以桂枝茯苓丸为主。 临床上应注意鉴别。 金樱子补肾固精缩尿，因金樱子“入(肺脾肾)三经而收敛虚脱之气”，实验证实金樱子可排尿间隔时间延长，每次排尿增多，拮抗乙酰胆碱、氯化钡引起的家兔空肠平滑肌、大鼠离体膀胱平滑肌的痉挛性收缩4】。 故而金樱子可作为治疗压力性尿失禁的常用效药，而l|缶床也有用金缨子根治疗老年性尿失禁的报道“。 例4顾某，女，49岁，反复咳嗽多年，xx年9月咳嗽又发作，痰多，早晨7点及午后3点后咳嗽较重，伴有腰酸、尿频，咳嗽时则有小便漏出，甚为苦恼。 舌淡苔薄，脉略细。 证属肺肾两虚证。 治以补益肺肾。 处方黄芪30g、五味子5g、当归lO g、金樱子10g、山萸肉10g、山药15g、乌药10g、益智仁15g，7贴。 一周后复诊，尿频、漏尿及腰酸症状减轻，但咳嗽加重，咯痰不畅。 考虑前方补益固涩太过，上方去山萸肉，加炙麻黄5g、杏仁10g宣肺止咳。 1周后复诊，漏尿基本未再发作。 按语慢性咳嗽与尿失禁发病有一定的相关性。 金能生水，肺病久咳可导致肾气亏虚，膀胱失约，故常在咳嗽时腹压升高，故而导致“膀胱咳”。 例4即为通过宣肺止咳兼用补肾之法治愈的病例。 本例为早期治疗案例，可能合用五苓散效果更佳。 讨论现代医学认为，压力性尿失禁可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。 一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。 按照中医理论，本病的病位在膀胱，多属膀胱蓄水证。 膀胱与肾相表里，雌激素减少属中医肾虚“下丘脑一垂体一性腺轴”所致；虽然病位在膀胱，属肾系，但本病治疗不离于肾，又不限于肾系病变。 如脾主肌肉，盆底松弛和尿道括约肌退行性变都与脾虚有关。 故本病的治疗与脾、肾关系较大，针灸法异曲同工，从补肾固元、健脾人手也有很好的效果，关元、中极、三阴交、肾俞、足三里穴为常用选穴6I。 我们的治疗也是由脾肾人手为主，并根据患者个体不同辨证论治，参考五行生克理论灵活处方。 西医往往采取手术治疗，但患者除了有手术风险，部分患者远期还有急迫性尿失禁、排尿困难、疼痛及吊带侵蚀及暴漏等风险”1。 故而中医保守治疗是安全有效的治疗方案，值得临床进一步推广。 参考文献1Zhu L，Lang J，“u C，et a1The cpidemiologiealstudy ofwomenwithurinary incontinenceand riskfaetom forstress urinary incontinence inChinaMenopause，xx，16 (4)8318362孙成力，高建东，陶慧琳，等栝楼瞿麦丸加味治疗慢性尿路感染的临床观察中国中西医结合肾病杂志，xx，18 (6)5385393孙成力，高建东，陆文，等良性前列腺增生症的病机探讨辽宁中医杂志，xx， (8)142814294吴坤，张永利，谭琨，等常德贵教授应用五苓散加减治疗压力性尿失禁经验初探亚太传统医药，2018， (3)1411425李义兵五苓散治尿失禁验案河南中医，1996， (1)256何新军，刘润民膀胱咳治案三则实用中医药杂志，xx，19 (9)490-4917李翠英，张风江金匮肾气丸治疗尿失禁13例新中医，1995， (1)508孙成力，陆文，高建东，等前列腺炎从脾胃论治临床观察中国中医基础医学杂志，xx， (3)3523539黄美施，周迎春，曾文璧，等补中益气汤加味改善压力性尿失禁患者生存质量的研究热带医学杂志，xx，12 (4)39840310陈军，葛医补中益气汤加味配合理疗治疗女性压力性尿失禁80例疗效观察中国医药指南，xx，18 (8)11411511龚红叶缩泉丸治疗膀胱咳浙江中医杂志，xx，52 (1)7512梅春林，徐丽霞温针灸合缩泉丸方治疗压力性尿失禁临床观察山西中医，xx，33 (9)3713袁玉，魏文周，杨会双金匮肾气丸合缩泉丸治疗女性中老年张力性尿失禁36例河北中医，xx，29 (8)72372414陆茵，孙志广金樱子水提物对泌尿系统的影响中草药，1995， (