高血压危象认识与实践.ppt

高血压危象认识与实践 郑杨 认识 概念机制诱因诊断实践 治疗与药物选择 原发性或继发性高血压在疾病发展过程中 或在某些诱因作用下 短期内血压极具升高 DSP超过120或130mmHg并伴一系列症状 甚至危及生命的临床现象 概 念 仅有血压显著升高 但不伴靶器官功能损害通常不需要住院立即联合口服抗高血压药物 血压明显升高伴进行性靶器官功能不全需要住院和进行静脉药物治疗 高血压危象 高血压急症 高血压亚急症 BP 180 120mmHg 诱发因素 病理生理改变 高血压急症 交感肾上腺素系统活性增强 受体 HR收缩力 耗氧量 受体 血管收缩Bp 激活RAAS系统 血管收缩钠水潴留 心脑肾血管的自主调节反应异常 器官组织灌注 对突发性血压升高的变调能力 加重靶器官结构功能损害 认识与实践对高血压危象处理原则有影响的几个概念 是减少高血压急症发生的关键 提高 三个率 972 000 000人26 4 160 000 000人18 8 高血压流行现状 2019年ISH福冈会议 2019年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数 我国高血压患者人数 高血压急症发生率 占高血压患者的1 2 美国每年仍然有大约50万患者发生高血压急症 高血压控制比率全国健康评估报告 美 1976 19861988 19911991 19942019 2000Awareness51736870Treatment31555459Control10292734 我国高血压防治现状 三高三低94 高血压患者血压不达标 2019年 中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率 治疗率 控制率 百分比 30 2 24 7 6 1 提高 三个率 是减少高血压急症发生的关键 流行病学 可以推测 我国的高血压急症发病率更高 血压和心血管疾病事件的连续性关系血压越高 患心梗 心衰 中风 肾病的机会越多 是高血压危象成功救治的关键 保护靶器官 降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的 ESC2019指南 降低心脑血管事件风险 2019中国高血压防治指南 JNC 7 高血压治疗 JNC 7中国高血压指南JournalofHypertension 2019 25 11 5 1187 对血压自动调节阈的理解 有利于正确把握高血压急症的 降压紧急度 维持生命器官 脑 心 肾 的血流量 血压自动调节阈 MAPmmHg 正常 慢性高血压 血压经常波动 MAP60 120mmHg 心脑肾的动脉血流保持相对恒定 这种自动调节作用仍然存在调节范围上移 MAP100 150mmHg 血压对血流的曲线右移以耐受较高水平的血压 维持各脏器血流 达到自动调节阈高限则发生高灌注超过自动调节阈值时 便发生器官损伤 自动调节阈低限时发生低灌注在高血压危象中突然降低血压将导致脑水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死出现急性肾衰 心肌缺血及脑血管事件 血压 血压 正确把握高血压急症的降压紧急度 实践高血压危象处理原则 高血压危象的处理原则 总原则根据不同的临床情况选择合适的药物适时将血压降至安全范围 高血压危象的处理原则 1 收入CCU ICU 病房住院治疗2 首先明确和去除导致高血压危象诱因了解靶器官功能状况 3 使血压迅速而适度的下降保护靶器官 处理器官功能障碍4 宜选择静脉应用的降压药 高血压危象的处理原则 目标血压 降压目标 3种选择 视临床情况的不同 第一 正常水平第二 病前水平第三 160 180mmHg 100 110mmHg 高血压危象的处理原则 目标血压 最初目标在数分钟至2小时内 使MAP下降不超过25 以后2 6小时 血压降至160 100mmHg 如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定 以后24 48小时 逐步降低血压达到正常水平 高血压危象的处理原则 下列情况应除外 急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右 如能耐受 实践各种高血压急症药物选择 高血压脑病 是一种特殊的脑血管高血压急症特点 弥漫性脑功能障碍 伴头痛恶心呕吐意识状态常伴有高血压三级视网膜表现和急性肾功能障碍颅脑CT往往正常或表现为弥漫性脑水肿 高血压脑病 逐渐降低血压MAP在2 3小时内降低20 30 通常可使症状得到迅速改善过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力导致脑灌注不足药物可选择硝普钠 拉贝洛尔 尼卡地平经过6 12h降压治疗未改善者应考虑其他原因引起的脑病避免使用有CNS副反应的药物 如可乐定甲基多巴和利血平 高血压脑病 急进型恶性高血压 1 最多见原因 肾实质性高血压2 大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退其中1 2以上要做透析治疗3 肾脏病理改变主要是肾增殖性动脉硬和进行性肾小球功能丧失或动脉纤维样坏死4 中重度肾衰透析者由于持续高血压常伴有心衰 需遵循以下几项原则 选用增加或不减少肾血流量的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药经肾排泄或代谢的降压药 剂量应控制在常规用量的1 3 1 2左右 最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法 急进型恶性高血压 1 优先选用 受体阻断剂和钙通道阻滞剂2 血浆肾素活性增高患者可首选 受体阻滞剂3 肾功能严重损害如肾小球滤过率 GFR 30mL min时保钾利尿剂应禁用 以免引起高钾血症 噻嗪类利尿剂应停用 已无利尿降压效果 髓袢利尿剂需加量使用 急进型恶性高血压 襻利尿剂 呋塞米渗透性利尿缩容外扩张肾血管增加肾血流降低肺动脉压 减轻肺水肿改善肾功能和 或心功能 急进型恶性高血压 受体阻滞剂 乌拉地尔外周 1受体阻断作用 扩张周围血管中枢性抑制5 羟色胺A1受体作用 降低心血管中枢的交感反馈 使周围交感张力下降抑制反射性心率增加 急性冠状动脉综合征 首选药 硝酸酯类降低心肌耗氧改善心内膜下缺血及缺血周围血供次选药 硝普钠冠脉灌注下降 盗血 加重对心内膜下血供改善不及硝酸甘油治疗肺动脉高压及肺内分流也不及硝酸甘油此外 受体阻滞剂或 1 受体阻滞剂与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗 主动脉夹层 紧急降压 在保证脏器足够灌注的前提下 应使血压维持在尽可能低的水平以防止主动脉夹层的进一步扩展首期降压目标值 将血压降至理想水平 在20 30min收缩压低于120mmHg 心率控制在60 70 min静脉应用 尼卡地平乌拉地尔硝普钠同时辅以拉贝洛尔艾司洛尔或美托洛尔 高血压合并出血性脑卒中 脑出血急性期 SBP 210mmHg或DBP 110mmHg时必须立即治疗 防止出血加重首选拉贝洛尔 乌拉地尔避免血压下降幅度过大在6 12h内逐步下降至用药前血压20 30 为宜 血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死同时应脱水治疗降低颅内压 缺血性脑卒中 当舒张压大于130mmHg时 方可小心将血压降至110mmHg选用硝普钠 尼卡地平 酚妥拉明 蛛网膜下腔出血 2 可静脉内注射 也可用胃