危重病人的观察与护理.doc

时间：2015-03-24地点：护士办公室主讲人：万亚娟内容：危重病人的观察与护理参加人：一 病情观察的概念病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运 用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅 助工具来获得病人信息的过程。二 病情观察的意义（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人 的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采 取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生 命。三 病情观察的方法（1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状 况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可 观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量， 以及病人的症状和体征等。 （2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到 咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度 等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音， 心率，呼吸音，肠鸣音等。 （3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏 器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。（4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可 以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺 下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。 （5）嗅诊：利用嗅闻一自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的 分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病 状况。 （6）间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历 资料及检验报告等了解病人的病情。四 危重病人病情观察 要点（1）体温 ）体温 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 37； 若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情 若体温低于 或突然升高达 以上 提示病情 严重（2）脉搏 ）脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 正常成人 60100次/分； 次分 如脉搏少于60次 或多于140次/min 出现间歇脉 如脉搏少于 次/min或多于 或多于 次 脉搏短绌，均说明病情有变化。 、脉搏短绌，均说明病情有变化。（3）呼吸 呼吸 呼吸 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 28次/分 正常 14 28次/分 呼吸危重病人护理病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理，注意眼睛的保护，如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95%酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息，因此，对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情况，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿，必要时可进行导尿。大便秘结的病人可给灌肠，必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤，一般都用床档保护，必要时设专人护理。目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每1530分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母AH来代表复苏的步骤，即A为呼吸道通畅；B为人工呼吸；C为人工循环；D为药物治疗；E为心电图监视；F为心室除颤；G为病情估计；及H为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的，使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液（复方硼砂溶液）擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95%酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起；床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。应协助长期卧床者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生坠积性肺炎；为防止肌肉萎缩，应协助他们进行四肢被动活动。对昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿，必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上手套用手挖出粪便。对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全，防止摔伤，必要时设专人护理。对危重病人多采取重症监护，对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察。还应加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，并根据情况及时采取措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。1 压疮大多数患者均伴有不同程度的意识障碍，肢体瘫痪，大小便失禁，长期卧床等，故压疮是该类患者最主要的并发症。坠床因患者烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。烫伤老年患者、昏迷或瘫痪患者，在输液过程中，家属或陪护私自给患者使用热水瓶（袋）致患者烫伤。履行告知义务不到位因护理人员的缺编，护理工作量大和新业务、新技术的开展不够而致。医疗记录与护理记录不一致医疗记录与护理记录不一致，有时甚至相矛盾，这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录： 医疗记录大便正常，而护理记录患者3 d未解大便； 又如患者的意识记录： 医疗记录患者呈嗜睡状态，护理记录患者意识清楚等。2管理措施基础设施管理：在病区楼梯、过道、洗涤间、厕所均放置“小心地滑”的标牌； 将病区内无床栏的病床换成了带有床栏的病床。加强护理安全教育，提高护士的风险意识 ：随着医疗事故处理条例的实施以及患者自我保护意识、法律意识的不断增强和护士法律知识的缺乏，医疗纠纷层出不穷，为了增强护士的法律知识，提高自我保护意识，科室可以不定期组织学习护理相关的法律法规知识，并加强“三基”培训。加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范，责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量，对存在的问题及时指出并修改。认真履行告知义务：凡是对患者施行的侵入性操作操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同意后，方可施行，必要时履行签字手续，例如约束带的使用等等。加强基础护理质量,尤其是危重患者的护理质量，我科护士长就有每天参加或检查危重患者护理质量，并有专门的危重病人管理小组。认真做好新患者的入院介绍和安全知识宣教：患者的管理：患者入院或转科时，护士认真做