呼唤优化抗生素治疗策略.doc

呼唤优化抗生素治疗策略专独察特约簟位:南京长毒翻药有限公司呼唤优化抗生素治疗策略复旦大学附属中山医院呼吸病研究所上海市院内感染质控中心何礼贤教授以1941年青霉素上市为标志,人类与致病微生物的斗争跨入”抗生素时代”,构筑了现代医学史上的一座丰碑.然而曾何几时,抗生素的辉煌逐渐褪去.早在上世纪7O年代后期即抗生素面世不足4O年专家们就断言,由于细菌耐抗生素耐药的迅速发展,历史已步入”后抗生素时代”,迫切需要寻找和发明新的,非抗生素的抗感染措施,人们正经历着一个”脆弱期”.时间已悄然逝去,经过2O多年的努力,新的抗感染措施的探索仍未透露曙光.目前治疗细菌性感染仍然得依赖抗生素.据美国估计由于细菌耐药每年增加医疗费用超过40亿美元.复旦大学附属中山医院重症医院获得性肺炎在8O年代中期每例抗生素治疗费用3000元左右,9O年代初期上升至近10000万元;1998年我们调查上海市18家核定床位500张以上的三等甲级综合性医院医院获得性下呼吸道感染(主要是肺炎),结果显示平均增加医疗费用18386.10元,平床上正陷入”耐药一增加或强化抗生素治疗一加剧耐药”的恶性循环.控制和防止细菌耐药需要“全面治理”,包括制定和执行抗生素的开发,生产,流通和管理政策,严格控制非医学领域(农牧业,养殖业)使用抗生素,在抗感染治疗中贯彻合理应用抗生素的一系列原则.美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会1997年颁布的(关于预防医院抗菌药物耐药指导原则指出,优化抗生素应用的战略目标包括:经验性治疗和预防性应用抗生素要选择最适宜的抗生素,按最佳疗程使用;通过教育和管理手段改进抗生素处方规范:建立细菌耐药监测系统,监测耐药率变化及其影响;制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则,对重要抗生素的应用提供指导.这是为防止耐药合理应用抗生素主要从管理面对病人则需要可操作性更强,有证据支持的用药策略,而不是停留在合理应用抗生素的一般原则或概念上.从提高疗效,避免耐药和经济节约的目的出发,近年,提出的下列优化抗生素治疗策略(optimalantibiotictherapystratege)是值得借鉴的有用措施.抗生素干预策略(antibioticinter-ventionstrategy):由于抗生素耐药率不断上升,上世纪70年代就有人提出抗生素循环(轮换)使用,以减少同一品种长期使用造成耐药增加.在ICU因其侵袭陛诊治措施多,相对封闭的环境以及宿主的严重基础疾病和免疫功能损害,抗生素应用数量多,时间长,耐药率远高于普通病房.因此,抗生素循环使用策略在ICU特别受到关注.除庆大霉素与阿米卡星循环使用,使庆大霉素对G杆菌耐药率降低外,其他关于循环用药的效果颇不一致.90年代以来在高耐药的病房或医院使用相对不易耐药或所谓“低耐药潜能”的新抗生素头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的代头孢菌素等,取得成效,不仅成功治疗病人,而且使肠杆菌科细胞对头孢他啶,肠球菌对氨苄西林和万古霉素耐药率显着下降.此称为抗生素干预策略或策略J陛换药,属于循环用药策略之一,不同之处它是在耐药性监测基础上实施换药,因而避免了预先设定循环用药在换药周期和药物选择等问题上的困惑.目前倾向于认为抗生素干预策略在耐药菌医院感染暴发流行时有效,应予提倡,但是否普遍适用仍待进一步研究.降阶梯策略(de.eSCaIationstrategy):90年代后期的研究表明在重症医院获得性肺炎(包括呼吸机相关肺炎)和ICU内血流感染及早地应用覆盖所有可能病原菌的联合,广谱抗生素方案经验性治疗,可以显着降低患者病死率,改善预后.在4872小时获得病原学诊断后立即改用针对性的敏感抗生素,即窄谱或相对窄谱的目标治疗.这种最初的广谱抗生素联合治疗被称为”重锤猛击”原则.这一提法遭到部分专家的反对,因为它与抗生素治疗一向主张尽量少用广谱或超广谱药物的基本原则相悖,但是反对者依然同意重症感染患者在获得病原学诊断前需要应用覆盖所有可能病原体的广谱抗生素.所以2000年先后在欧洲重症监护学术会议和国际化疗会议上将”重锤猛击”改为”降阶梯”(de.esclation)治疗策略,强调在获取病原学诊断和药敏报告后应尽快将广谱抗生素治疗方案降为敏感的窄谱抗生素治疗.目前在重症感染”降阶梯”治疗策略已得到公认,目的在于改善患者预后,减少耐药,也可以间接地节约医疗费用.这一策略仅适用于重症感染,最初的广谱联合治疗应根据不同感染病原谱及其耐药率的流行病学资料进行选择和组合.由于某些商业炒作的缘故,造成部分医务人员对此策略的误解,但这并不损害15中国处方药2003年7FJ第7期这一策略本身的科学性和合理性.转换治疗策略(switchtherapystrategy):在中重社区获得性啼炎患者的研究表明早期应用静脉抗生素治疗,35天后病情显着改善,而且没有并发症并能耐受口服药物治疗的条件下,改用口服抗生素,并可以早期出院.此种轮换治疗与全程静脉抗生素治疗比较疗效一样,且节约费用和卫生资源,避免长时间住院可能出现的交叉感染等.目前国内医务人员中已逐步接受这一策略,但在概念和用辞上有些偏差.按国际通用的概念,所选用口服抗生素,其血浆药物浓度能达到与原静脉用抗生素相似浓度者称为”序贯治疗”(Seque1Btialtherapy),如多西环素,利唑烷酮和大多数喹诺酮类药物:而口服D一内酰胺类和大环内酯类其血浆浓度会低于静脉给药,但不影响疗效,此称”降“降阶梯”治疗策略的根本在于尽快获取病原药诊断和药敛报告I本月关注IMONTHLYWATCHI级治疗”(step-downtherapy).两者统称作序贯治疗.这种表达上的差别不利于与国际接轨,需要逐步纠正.目前实施这一策略的困难可能来源于患者,他们总认为静脉给药比口服给药更有效,更放心,这就需要医生多倘晖释,消除病人的疑虑.门诊胃肠外抗菌生素治疗策略(outpatientparenteralantibiotictherapystrategy,OPAT):不存在致命性危险因素或病理生理状况,但病情又需要静脉给药的感染患者,特别是慢性感染时,可以在门急诊或家庭实施静脉抗生素治疗.有访视护士,输液中心,护理之家和自我管理等形式.药物选择除考虑疗效外,尚要求安全性和稳定性高,且半衰期长的抗生素品种.1977年美国首先倡导OPAT,现已发展为一项产业,每年收益数十亿美元.OPAT优点是节约费用,避免医院感染,患者回归社会和家庭的心理因素有助于疾病的治疗与康复.据TiceAD报道从1989年1月起的14个月内290例患者门诊接受头孢曲松治疗,每日一次静脉给药,共节约医疗费用120亿美元.事实上我国临床医生早在使用OPAT,但我们并未从实践中总结提高,没有形成一种包括质量和安全保障的完整框架体系,抗菌药物选择更没有考虑其理论依据,而带有随意性.此外尚有减量治疗和短程治疗等新概念或新策略,正在临床研究中.前者是指病情有所改善后即将抗生素(主要指一内酰胺类等时间依赖药物)减量使用,以节约费用和减少不良反应;后者则是在轻症感染患者将抗生素治疗疗程缩短为35天,待感染菌量减少,症状改善后主要依赖自身的免疫防御功能来清除细菌,可以减少抗生素暴露时间,防止耐药.但对此持异议者甚多,认为抗生素治疗不彻底,会增加耐药.以上策略使合理应用抗生素原则变得具体化,提高了可操作性和实用性.应当强调的是,不同策略有其特定的涵义和应用范围及其指征,不要将它们扩大化和随意更改.无论如何,这些策略不仅使临床有了一些切实可行的办法或措施,而且大大开阔了我们的思路,这对于处在抗生素利弊权衡十分困难,应用依然混乱的今天显得更有意义.合理应用抗生素涉及许多方面的理论和实践问题,还存在很多有争议的问题,如经验治疗与目标治疗,一,二线药物的区分标准和分级治疗等.作者以为目标治疗是抗菌素的立足之本,但不应排斥经验治疗.当然经验治疗不是凭个人经验,更重要的是得到流行病学和循症医学支持的经验以及对临床病情分析判断.区分一,二线药物的标准应该是疗效和安全性,而不是简单地依据药物问世的时间先后和价格.分级治疗正是为了使轻重缓急不同病情的病人及时得到相对应的有效治疗,不要错误地理解为选择抗生素的”逐步升级”.抗生素选择应当是”到位而不越位”.160幽中国处方药20O3年7月抗生素(antibiotics)系指来源于各种微生物(如放线茵,真茵等),在高度稀释下对一些特异性微生物具有杀灭或抑制作用的产物及其化学衍生物;随着抗生素不断发现,现将具抗肿瘤,寄生虫等作用的微生物产物及衍生物均归于抗生素范畴.除此之外,尚有多种纯化学合成的抗茵药物,如喹诺酮类,磺胺类,吡咯类等.应用抗生素,人类战胜了许多疾病,如产褥热,肺炎,脑膜炎,败血症等曾严重威胁人类生命健康的疾病.但抗生素毕竟是药物