常见症状评估(发热、疼痛、心悸)

第三章常见症状评估 学习目标 掌握常见症状及体征的临床表现 护理评估要点 熟悉常见症状及体征的相关护理诊断 了解常见症状的病因和发生机制 具有根据常见症状提出护理诊断的能力 症状 患者主观感受到的不适 痛苦的异常感觉或某些客观病态改变 如疼痛 乏力食欲减退等 体征 经身体评估发现的异常表现 如肝大 脾大等 常见症状评估 第一节发热 定义体温升高超出正常范围 腋下体温36 37 口腔体温36 2 37 3 肛门体温36 5 37 6 一 正常体温与生理变异 一 病因及发病机制 一 发热 三 发病机制 二 临床表现 低热 37 3 38 中等度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 1 体温上升期常有疲乏无力 肌肉酸痛 皮肤苍白 畏寒或寒战等表现 该期产热大于散热使体温上升体温上升有两种方式骤升型 体温数小时达39 以上常伴有寒战 如 大叶性肺炎 败血症 急性肾炎等缓升型 体温逐渐上升在数日内达高峰多不伴寒战 如 伤寒 结核病等 2 高热期体温上升达高峰之后保持一定时间 持续时间的长短可因病因不同而有差异3 体温下降期由于病因的消除 致热源作用减弱消失 体温调定点逐渐降至正常 产热减少 散热大于产热 体温降至正常水平体温下降有两种方式骤降型数小时内降至正常 常有大汗淋漓 如 疟疾 大叶性肺炎缓降型数天内降至正常 如 伤寒 风湿热等 热型 概念 将发热患者的不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线 该曲线的不同形状称为热型 稽留热 体温持续在39 40 以上 达数天或数周 24小时内体温波动不超1 临床意义 伤寒高热期大叶性肺炎 稽留热 弛张热 又成败血症热型 体温在39 以上 24小时内体温波动超过2 但均在正常水平以上 临床意义 败血症风湿热化脓性炎症重症肺结核 弛张热 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时 39 以上 又迅速降至正常水平 无热期可持续1天至数天 高热期与无热期反复交替出现 临床意义 疟疾急性肾盂肾炎 间歇热 波状热 体温逐渐上升达39 或以上 数天后又下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 临床意义 布鲁菌病 波状热 回归热 体温骤升至39 或以上 持续数天后又骤然降至正常 数天后又骤然升高 如此规律性交替出现 临床意义 回归热霍奇金病 回归热 不规则热 体温变化无任何规律 临床意义 结核癌性发热风湿热流感 不规则热 三 护理评估要点 发热的特点 程度 热期 热型鉴别生理变化伴随症状 寒战 肝脾肿大 皮肤黏膜出血 皮疹 昏迷等 发热的身体反应 P R BP 神志等 出汗是一种速效的散热反应 但大量出汗可造成脱水 甚至循环衰竭 应注意补充水和电解质 诊断治疗与护理经过用药史 剂量与疗效 有无采取物理降温及疗效 临床常用 酒精稍加温水擦拭颈部 腋窝 腹股沟等大血管处 冰袋夹于腋窝及额头 起病情况 诱因 症状 伴随症状 身体反应 心理社会反应 诊断 治疗及护理经过 四 相关护理诊断 体温过高与病原体感染有关 与体温调节中枢障碍有关 体液不足与体温下降期出汗过多和 或 液体摄入量不足有关 营养失调低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关 口腔黏膜受损与发热所致的口腔黏膜干燥有关 潜在并发症惊厥 意识障碍 常见症状评估 第二节疼痛 概念 是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应 是机体避免或除去损伤的一种信号 一 疼痛分类 按发生组织器官和传导途径 皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛假性痛 按性质分类 钝痛锐痛跳痛压榨样痛牵拉样痛 按病程分类 急性疼痛慢性疼痛 按程度分类 微痛轻痛甚痛剧痛 一 疼痛分类 几种常见疼痛的类型1 皮肤痛 躯体性疼痛 快痛 定位明确 尖锐性刺痛 慢痛 定位不明确 烧灼样痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺 切割 挤压 烧灼等 2 内脏痛 定位不明确 发生较慢而持续 常伴恶心呕吐 出汗等自主神经症状 引起疼痛的刺激方式是机械性牵拉 缺血 痉挛和炎症 3 牵涉痛起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼痛感 定位于体表 且常位于患病脏器的远距离处 称牵涉痛痛觉被牵涉到由相应脊髓后根所支配的皮肤区域 知识链接 临床常见的牵涉痛 冠心病胸痛 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指胆道疾病腹痛 可牵涉至背部或右肩胛骨处胰腺炎腹痛 可向腰背部呈带状放射肾 输尿管绞痛 可向腰部和会阴部放射 二 病因及发病机制 1 头痛 是指发生于额 顶 颞及枕部的疼痛 病因颅脑病变颅外病变全身性病变神经症 一 颅内病变 1 感染 脑膜炎 脑膜脑炎 脑炎 脑脓肿2 血管病变 脑出血 脑血栓 脑栓塞 高血压脑病 脑供血不足 脑血管畸形3 占位性病变 颅内肿瘤 寄生虫病4 颅脑外伤 脑震荡 脑挫伤 硬膜下血肿 颅内血肿 脑外伤后遗症5 其他 偏头痛 丛集性头痛 二 颅外病变 1 具有痛觉的脑神经 V IX X 和颈神经受刺激或挤压 牵拉2 颈椎病及其他颈部疾病3 眼 耳 鼻和牙疾病所致的头痛4 头颈部肌肉收缩引起局部缺血 三 全身性疾病1 急性感染 2 心血管疾病 高血压 慢性心功能不全3 中毒 铅 酒精 CO 有机磷 颠茄等中毒4 其他 中暑 尿毒症 低血糖 贫血 红斑狼疮 经期头痛等 四 神经官能症 2 胸痛 病因主要由胸部病变引起 炎症 缺血缺氧 肌张力改变等 1 胸壁疾病 炎症 疱疹 骨折等2 心血管疾病 心绞痛 心梗 心包炎 动脉瘤等3 呼吸系统疾病 胸膜炎 气胸等4 纵隔疾病 炎症 脓肿 肿瘤 食道疾病等5 其他 肝脓肿 膈下脓肿等 3 腹痛病因多由腹部脏器疾病引起 全身病变也可引起 什么是 急腹症 1 急性腹痛 急 快 重 腹腔器官急性炎症 如急性胃肠炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎等 空腔脏器阻塞或扩张 如胆道结石 肠梗阻 泌尿系结石等 脏器扭转或破裂 如肠扭转 肝脾破裂等 腹膜炎症 如胃穿孔引起的急性腹膜炎等 腹腔内血管阻塞 如夹层腹主动脉瘤 腹壁疾病 如腹壁挫伤 腹壁皮肤带状疱疹等 胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛 如心绞痛 心肌梗死 心包炎等 全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜 尿毒症 铅中毒等 2 慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症 如慢性胃炎等 空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛等 消化性溃疡其他 三 临床表现 疼痛的部位 疼痛发作的特点 疼痛的性质与强度 牵涉痛放射的部位 诱发与缓解疼痛的因素 1 头痛 颅内血管性病变 急剧持续头痛 伴意识障碍高血压头痛 搏动性痛三叉神经痛 阵发性电击样痛 2 胸痛 心绞痛心肌梗死疼痛急性胸膜炎食管癌 3 腹痛 胃 十二指肠疼痛胆囊炎 胆结石疼痛肠道病变疼痛 四 护理评估要点 1 疼痛病因评估 部位 特点2 疼痛的规律性3 诱因 加重或缓解因素4 病史与伴随症状 头痛伴呕吐等5 伴随身心反应 五 相关护理诊断 1 疼痛2 焦虑 恐惧3 潜在并发症 常见症状评估 第三节心悸 心悸 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 一 病因与临床表现1 心脏博动增强 分为生理性和病理性 1 生理性 常见于剧烈运动或精神过度紧张 大量吸烟 饮酒 喝咖啡等 应用某些药物 如麻黄碱 氨茶碱 肾上腺素 阿托品等 2 病理性 常见于高血压性心脏病 主动脉瓣关闭不全 风湿性二尖瓣关闭不全 先天性心脏病等 以及其他引起心排血量增加的疾病 如甲状腺亢进 发热 贫血等 一 病因与临床表现2 心律失常 各种原因引起的心动过速 心动过缓 以及心律不齐均可引起心悸 3 心脏神经官能症 自主神经紊乱所引起 心脏本身无器质性病变 1 既往史与诱发因素 有无相关的疾病史或吸烟 饮刺激性饮料及精神受刺激等诱发