杓状软骨脱原因及处理.ppt

杓状软骨脱位Arytenoiddislocation 2020 4 12 2 杓状软骨解剖 2020 4 12 3 杓状软骨解剖 杓状软骨位于环状软骨板后上缘 呈三角锥形 左右各一 顶尖向后内方倾斜 其底部和环状软骨连接成环杓关节 在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合 2020 4 12 4 杓状软骨解剖 底的前角名声突 声带后端附着于此底的外侧角名肌突 为环杓侧肌和环杓后肌附着之处 影响声门的开放与关闭 2020 4 12 5 杓状软骨脱位 AD 类型 根据脱位的程度可以分为 环杓关节全脱位 半脱位根据杓状软骨脱位的方向可分为 环杓关节左 右脱位 环杓关节前 后脱位其中以左前半脱位最为常见 2020 4 12 6 杓状软骨脱位的原因 插管时手法操作失误保留气管导管时间过长拔除气管导管不恰当插胃管不当特殊插管用具继发于某些系统性疾病喉部肿瘤 颈部外伤 2020 4 12 7 插管时手法操作失误 Quick和Close的观点一般被接受 他们认为 气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动喉镜显露声门 镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶 使其张力过大 导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰 充血滑膜挤入关节腔内 致关节腔内积血 功能障碍 2020 4 12 8 保留气管导管时间过长 术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高原因可能是在术后的长期带管过程中 吞咽 呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收 声带与气管磨擦 导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位 2020 4 12 9 拔除气管导管不恰当 Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制 这种损伤不是发生于插管期间 而是在拔管时 未充分放气的套囊压迫杓状软骨 造成杓状软骨向后 外移位国内有报道5例病人术后拔管出现AD 病人自行拔管2例 插管套囊没有放气 医生拔管时忘记气囊放气所致1例 2020 4 12 10 插胃管不当 部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶 呛咳 吞咽疼痛 可能系胃管较为粗硬 插管遇到阻力强行插入致使AD有多例报道发现连硬外麻下手术患者 术前安置胃管 术后出现声嘶 呛咳 吞咽疼痛 诊断为AD 2020 4 12 11 特殊插管用具 TadashiUsui报道在使用McCoy喉镜插管术后出现AD McCoy喉镜 其镜片前端可弯起 使会厌翘起 镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成ADSzigetiCL报道光索导引管引起AD 考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致使用喉罩也有报道出现AD 喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈 但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术 难于保证会厌不被接触 2020 4 12 12 继发于某些系统性疾病 长期使用类固醇激素 糖尿病 类风湿性关节炎 肢端肥大症等常引起环杓关节退变在一定诱因如咳嗽 打喷嚏 剧烈呕吐情况下产生脱位 2020 4 12 13 喉部肿瘤 颈部外伤 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位 2020 4 12 14 杓状软骨脱位的诊断 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶 喉痛 吞咽疼痛 进食呛咳直接喉镜 支纤镜 支气管镜 食道镜 CT检查 都是诊断环杓关节脱位的方法环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切 早期治疗对预后至关重要 2020 4 12 15 杓状软骨脱位的治疗方法 杓状软骨复位的时机一般认为在发生脱位24 48 内进行复位 复位效果较好拨动复位术时机的选择 在越早越好的前提下 还应视患者情况灵活掌握 不宜一味追求 早 而忽视影响复位的其他因素据报道54例10 20天后实施拨动复位术患者中 仍有48例患者一次复位成功 2020 4 12 16 杓状软骨脱位的治疗方法 局麻杓状软骨拔动术 即在间接或直接喉镜下 拔动杓状软骨法治疗 提高发音或改善呼吸以2 地卡因表面麻醉下实施拨动复位术 若发声良好或较术前明显改善 患侧披裂与对侧相对称 声带运动恢复 则拨动复位术成功一次局麻可实施拨动操作1 5次 若声音嘶哑仍无明显改善 则不宜继续拨动 以免局部出现过度充血肿胀或黏膜下出血 影响呼吸和吞咽 待3 7 后再次局麻下实施手术 2020 4 12 17 杓状软骨脱位的治疗方法 全麻患者行高频通气静脉复合麻醉 以支撑喉镜暴露披裂和声门 判明杓状软骨脱位情况后 沿其运动轨迹实施拨动复位术一次全麻以实施1 3次拨动复位操作为宜 若术后发声恢复不理想 间隔1周可第2次手术患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物 并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗 2020 4 12 18 杓状软骨脱位的治疗方法 肉毒素注射法肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌 矫正杓状软骨复位到正常位置Rosenberg在甲杓肌 环杓侧肌注入肉毒素 该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰 致使后环杓肌的牵拉作用下 杓状软骨复位到正常位置 2020 4 12 19 杓状软骨脱位的治疗方法 手术固定治疗法手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节 软骨后认为有必要手术治疗自动复位AD患者常在咳嗽 喷嚏或者呕吐后自动复位 原因不明部分患者失访后 未回医院进行治疗 可能系部分脱位后 声带部分功能代偿 发音得到改善 甚至可能自动复位 2020 4 12 20 杓状软骨脱位的预防 妥善的麻醉诱导 充分的肌肉松驰 准确判断插管时机 避免呛咳 吞咽 减少插管时喉肌张力正确熟练掌握插管技术 手法稳 准 轻 快选用合适的导管拔管时气囊应完全放气 防止病人清醒后自己