急性呼吸窘迫综合征(石岩-已看-较好)

急性呼吸窘迫综合征 AcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS 北京协和医院石岩 急性呼吸窘迫综合征是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭 为多种原因所引起的急性肺损伤 AcuteLungInjury ALI 1 ALI的诊断指标 急性发病 氧合指数PaO FiO 300mmHg X线胸片两肺有浸润影 肺楔压 PAWP 18mmHg或无左心房压力增高的临床证据 2 ARDS诊断标准 除PaO FiO 200mmHg外 其余指标与ALI相同 病因 直接病因 误吸 肺炎 肺挫伤 溺水等间接病因 全身性感染 非肺部创伤 大量输血 补液 心肺复苏 体外循环等全身性感染是最常见的危险因素 病生理改变 肺毛细血管的通透性增加肺容量降低 水肿液充满肺泡 表面活性物质减少 间质水肿液压迫 肺顺应性降低肺内分流增加 通气血流比例失调 是低氧血症的本质原因 病理改变 透明膜形成 ARDS特征性病变 24 72小时出现 常在明显肺泡渗出的基础上发生 渗出期 增生期 3 10天 纤维化期 7 10天后 ARDS的临床表现 一 ARDS相应原发病或诱因 吸入中毒气体或摄入某些药物剂量过大 严重病毒性肺炎 吸入胃内容物 心脏复苏后 二 症状lARDS起病隐匿 症状可在各种原发疾病过程中逐渐出现 l80 在病程24 48h出现 脓毒症并发ARDS时 相关症状在6h以内即可发生 l既往多无肺部疾患 典型症状 1 呼吸困难 呼吸频数 30次 分 2 缺氧 须吸入高浓度氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧 为顽固性低氧血症 3 胸部X线 呼吸困难早于胸部X线出现浸润阴影 4 除呼吸困难外 其余呼吸系统症状不多 明显发热 咳嗽和脓性痰提示肺炎而不是ARDS 无喘鸣音和胸膜疼痛 三 体征 早期无明显呼吸系统体征 后出现吸气 三凹征 发绀 晚期肺部闻及支气管呼吸音 干性罗音 捻发音以至水泡音 可合并胸腔积液 3 X线检查 l早期 发病 24h 胸片检查可无异常表现 或仅见肺纹理增多呈网状 边缘模糊 提示有一定的间质性肺水肿改变 l发病1 5天 X线表现以肺实变为主要特征 磨玻璃样影 常呈区域性 重力性分布 以中下肺野和肺外带居多 可与心源性肺水肿相区别 鉴别诊断 1 心源性肺水肿 见于急性左心功能不全 如瓣膜性 高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌炎和心肌病等 根据病史 病理基础 临床表现 结合X线胸片和血气分析等 鉴别诊断多不困难 ARDS急性期 约20 可出现心功能异常 心源性肺水肿在强心 利尿和扩血管后 如增加吸氧浓度后仍不能纠正低氧血症 需考虑ARDS的可能 2 急性肺栓塞 PE 忽然发病 呼吸急促 烦躁不安 咯血 胸痛和紫绀 血气分析示PaO 和PaCO 均降低 与ARDS相似 但急性肺栓塞患者 多有深静脉血栓史或肿瘤 心脏病史等 有剧烈的胸痛 发热等症状 胸部X线或CT可发现典型的锲型阴影 V Q核素肺显像 肺动脉造影可诊断肺栓塞 ARDS的治疗 处理ARDS应遵循四个原则 1 如是在心肺复苏之后 则需首先稳定心肺功能 2 需迅速鉴别和排除引起急性肺损伤的原因 3 纠正缺氧 机械通气策略 4 肺外器官支持 预防 积极处理各种并发症 避免机械通气引起肺损伤的通气策略 1 V 大V 或高气道压是肺损伤和肺泡内皮屏障损伤的原因 既往 VT10 15ml kg 对ARDS是不适当的 用6ml kg可改善血流动力学和减少肺并发症 目前提倡用4 7ml kg 使PAP低于40 45cmH O 气道平台压 Pplat 35cmH2O 2 PHV 允许性高碳酸血症通气 PHV通过减少V 或通气频率 进行机械通气 因而可能出现高碳酸血症 PCO27 2是可接受的对循环的影响 SVR PVR PAWP CO DO2 禁忌证 近期发生的脑血管意外 脑水肿 颅内高压 机械通气所致的肺损伤与低通气高碳酸血症的相比 前者加重ARDS的肺损伤 3 PEEP PEEP应用已20多年 治疗ARDS重要方法 防止肺泡塌陷 增加肺容量 减少肺内分流和改善氧合 合宜的PEEP对肺有显著的保护作用 PEEP使肺内气体分布更加均匀 预防性PEEP并不能预防ARDS的发生 目标使SaO 0 9 FiO 0 6 气道峰压 PAP 40 45cmH O 1 PEEP的二重性 A PEEP防止呼气末肺泡塌陷 增加功能残气量 改善肺顺应性 提高动脉血氧分压 PEEP使胸内压增加 导致静脉回流减少 心输出量降低 加重组织缺氧 PEEP对循环系统的影响与心脏功能相关 心脏功能较好时 可增加外周静脉毛细血管收缩 保持适当的静脉回心血量与心输出量 但如PEEP过高或心脏功能相对较差 代偿功能有限 PEEP有其二重性 应用时应保证全身适当氧供应 选择最佳PEEP 2 最佳PEEP选择 最佳PEEP是指治疗最佳而副作用最小时 最佳PEEP是相对而言的 最佳PEEP应满足以下5个条件 动脉血氧合最好 组织氧输送量最多 导致呼吸机所致肺损伤 VILI 的危险性最小 肺胸顺应性最好 呼吸功最省 满足上述5项条件的最佳PEEP相当不易 4 俯卧位机械通气 俯卧位机械通气取得较好的肺气体交换的改变 其改善氧合 ARDS时肺病变区域主要局限于肺背部 俯卧位可以减少局部胸膜腔内压力 在肺背部产生 局部PEEP 作用 使背部肺区扩张 含气量增加 减少肺内分流 b 由于肺重力体位关系 由上到下 肺的充气逐渐减少 而血液逐渐增多 体位的改变将使得肺部气体血流比例重新调整 c 俯卧位有利于分泌物引流 减少吸入性肺炎 d 俯卧位可明显减少气压伤的发生率 5 肺复张手法 recruitmentmaneuver RM 为现在治疗ARDS中出现的新方法 肺复张手法是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间 其作用一方面可使更多的萎陷肺泡复张 另一方面还能防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张 目前的动物实验和初步的临床应用经验表明 RM能达到改善氧合 提高肺顺应性并减少肺损伤 实施RM注意 1 ARDS早期肺水肿较明显 RM效果较好 中 晚期ARDS 或ARDS肺损伤原因直接来自于肺部病变 如严重肺炎 肺挫伤等 即肺内ARDS 肺实质严重损伤 实变或明显纤维化形成 RM效果有限 2 胸壁顺应性较差 如肥胖 胸廓畸形 腹胀等 对肺泡复张有限制 使RM效果下降 3 如吸氧浓度过高 复张肺泡会因氧气吸收过快而在短时间内再次萎陷 RM的方法 叹气 sigh 大多数呼吸机所具有的 叹气 功能 但作用不持久 持续肺充气 sustainedinsufflation SI 即间断将平均气道压在3 5s内升高到30 40cmH2O 持续15 30s后 再恢复到实施SI之前的压力水平 常规机械通气时 可转换到CPAP模式 通过调节CPAP压力使之达到RM所需的压力水平 ARDS 病理 GATTINONI 3带 ZONES 1 过度充气 干 婴儿肺 BABYLUNG 2 湿 PEEP 复张带 RECRUITABLEZONE 3 塌陷 实变带 GattinoniL JThoracImag1986 1 3 25 肺实质损伤PulmonaryParenchymalInjury GattinoniL JThoracImag1986 1 3 25 1 过度扩张损伤 OverdistentionInjury Pplat15cmH20 3 长期塌陷损伤 ProlongedCollapseInjury Recruitment Prone Liquid ARDS 肺保护策略 LungProtectionStrategy 3 肺带策略 ZONESSTRATEGIES 1 Pplat 30 35cmH2O2 OptimalPEEP lowRR3 肺复张手法Recruitmentmanoeuvres 50cmH20 Proneventilation erectventilation Partialliquidventilation APRV 二 ARDS的肺外支持治疗1 胃肠道 l胃肠道是全身最大的免疫器官 是肺部炎症的主要细菌和毒素来源 lMODS时可合并胃肠道功能障碍 进食减少使胃肠道屏障功能受损 菌群失调 大量细菌和毒素直接经淋巴管入肺 l及早胃肠道进食 建立完整的胃肠道屏障 恢复胃肠道菌群失调 l恢复胃肠道功能 给予正常菌群 如乳酸杆菌 双歧杆菌 大肠杆菌等 补充在应用抗菌素和禁食时而急剧减少的正常菌群 2 液体的管理 l早期限水和利尿是必要的 3 4天后有无必要限水或利尿还不清 l液体管理应行血流动力学检测 把肺动脉契压降至最低点而保证足够的心排血量 应防止循环血量减少 低血容量是限水或利尿的反指征 lARDS时 肺 干一些 要比 湿一些 有更好的肺气体交换 在维持内环境稳定 全身血流动力学满足机体代谢需要的前体下 尽量保持肺 干一些 有利于ARDS肺功能的恢复 三 ARDS的药物治疗1 糖皮质激素 ARDS早期用大剂量皮质激素无好处 ARDS纤维化期 起病后5 10天 或血液或肺泡灌洗液嗜酸性细胞增高是激素治疗的适应症 现不主张对有ARDS早期使用皮质激素 ARDS后期亦不要作为常规使用 但病后7 14天病情仍很危重 可试用1 2周的皮质激素 剂量为强的松2 4mg kg 糖皮质激素肯定的适应征有 脂肪栓塞 卡氏肺孢子虫肺炎以及肺泡灌洗液和血液嗜酸细胞增高者 2 外源性表面活性物质3 一氧化氮 NO 吸入疗法 4 其它 1 抗氧化剂 2 血栓素合成抑制剂 3 磷酸二酯酶抑制剂 已酮可可碱 Pentoxifylline 4 前列腺素E PGE 5 抗内毒素和细胞因子 预后及危险因素 病死率仍然很高 50 高龄 60岁 肺外器官功能衰竭 慢性疾病史 感染性休克 APACHE 20分是独立危险因素直接病死原因 感染性休克 肺外器官功能衰竭 呼吸功能衰竭 北京协和医院ICU石岩 定义 各种原因引起的肺通气及换气功能障碍 以至在静息时都不能维持足够的气体交换 导致缺氧和 或 CO2潴留 引起一系列生理和代谢紊乱综合征 常见病因 呼吸道阻塞 炎症 痉挛 肿瘤 异物肺组织病变 肺纤维化 肺炎 肺水肿肺血管疾病 肺栓塞胸廓胸膜病变 畸形 气胸 胸腔积液神经 肌肉病变 脑炎 肌无力 多发性神经炎 临床表现 原发病表现缺氧及CO2潴留引起的呼吸困难 紫绀 精神神经症状多器官功能损害 循环系统 消化系统 泌尿系统等 诊断 病史临床表现血气分析 海平面正常大气压 静息 呼吸空气条件下 PaO250mmHg分类 急性和慢性 型和 型 血气分析 SaO2 氧合Hb占总Hb的百分比 95 98 90 P50 SaO2为50 时的PaO2 26 6mmHg 决定氧离曲线的位置 增高时 曲线右移 Hb与O2的亲合力下降 利于氧向组织释放氧离曲线 SaO2与PO2的相关曲线 影响因素 pH PaCO2 T 2 3 DPG 血气分析 PaO2 评价氧供的指标 80 100mmHg 60mmHg PaCO2 反映肺泡通气量的指标 35 45mmHg BE 碱剩余 指标准情况下 PCO2为40mmHg 38 将血液滴定到PH为7 40时所需的强酸或强碱的mEq数 排除了PCO2的影响 反映机体含碱量的多少 3mmol l之间 AB 实际碳酸氢盐 受呼吸和代谢的双重影响SB 标准碳酸氢盐 在38 PaCO240mmHg SaO2100 时测得的血浆碳酸氢盐含量 不受呼吸 PaCO2 影响 22 27mmol l意义 AB SB 提示CO2潴留 呼酸AB SB 提示呼碱 缓冲碱BB 血液中有缓冲作用的碱的总和 包括HCO3 Hb HPO4 血浆蛋白 45 55mmol l 意义 仅反映代谢因素 代酸或代碱CO2 CP 指化学结合状态下的CO2含量 50 70vol 22 31mmol l 平均27mmol l 意义 增高反映呼酸或代碱 降低反映呼碱或代酸 治疗 1 保持气道通畅清