张奉春-类风湿关节炎

类风湿关节炎RheumatoidArthritisRA 北京协和医院风湿免疫科北京协和医科大学 定义 一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的 原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病 流行病学特点 地区性全球范围患病率国外1 2 中国0 35 0 4 性别女 男年龄各年龄段 40 50岁发病高峰 病因 遗传同卵双生30 40 异卵双生5 HLA DR4 白人60 70 对照20 25 中国人40 45 对照14 18 HLA DR1 6 9 10DQ感染 病毒 细菌其它 雌激素 糖皮质激素 发病机制 分子模拟学说外来抗原人体免疫反应Ag分子某些片断类似机体内结构自身免疫反应局部组织MHC II分子过度表达外来抗原MHC II过度表达自身抗原暴露T细胞 病理 滑膜炎症反应衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润 血管翳形成软管和骨破坏微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原关节腔积液 临床表现 1 一般症状典型表现关节肿痛 肿胀 晨僵 活动受限急性 慢性单关节 少关节 多关节对称每个动关节均可受累 临床表现 2 关节外表现类风湿结节20 25 血管炎心脏肺 5种表现 Caplan综合征肾 注意药物损伤神经病变眼 实验室检查 血液常规ESR CRPANA等滑液粘蛋白试验降低WBC5 000 20 000 mm3 多核为主蛋白 3 5g dl滑膜活检 放射学检查 骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节僵直融合 诊断 87年美国风湿病学会 ACA 诊断标准 1 晨僵 关节及其关节周围晨僵持续至少1小时3个或3个以上的关节炎 医生所观察到的14个关节区 双侧近端指间关节 掌指关节 腕 肘 膝 踝关节和跖趾关节 中 至少3个关节区有软组织肿胀或积液 并非骨性肥厚或增生 手关节炎 腕 掌指 近端指间关节中 至少有一个区域肿胀 对称性关节炎 同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节 位于骨突起部位 伸肌表面或关节旁的皮下结节血清RF阳性 无论何种检测方法都应有对照 并要求在正常对照组中阳性率小于5 诊断 87年美国风湿病学会 ACA 诊断标准 2 X线改变 前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变 必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA其中第1 4条至少持续6周 诊断 87年美国风湿病学会 ACA 诊断标准 3 关节功能状态分类标准 I级 能完成日常工作而无障碍 II级 能从事正常活动 但有一个或多个关节活动受限或不适 III级 能胜任部分日常活动或生活部分自理 IV级 大部分或完全失去活动能力 患者长期卧床或依靠轮椅 生活不能自理 进展性类风湿关节炎分类标准 I期 正常或关节端骨质疏松 II期 有骨质疏松 并偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀 III期 明显软骨下囊性破坏 出现关节半脱位 IV期 除II III期的改变外 并有关节融合 关节纤维化或骨强直 RA临床缓解标准至少符合五项 并持续至少2个月 晨僵 15分钟无疲乏感无关节痛 病史 无关节压痛或活动时关节痛关节或腱鞘无软组织肿胀ESR 男 30mm hr 女 20mm hr 特殊临床类型 Still病Felty综合征回纹型风湿病RS3PE 血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎 几种新的自身抗体在RA中的意义 AKA 抗角质蛋白抗体 APF 抗核周因子 抗Sa抗体抗RA33 RA36 RA和OA的鉴别要点 1 RAOA发病年龄中老年 高峰30 50岁原发性OA多在50岁以上性别女性优势女性优势诱发因素HLA DR4损伤 肥胖 先天异常起病方式多数缓慢 有时急性缓慢全身症状有几乎不存在早期症状晨僵 关节肿痛活动后疼痛加剧受累关节掌指 腕 MCP关节负重关节 膝 髋 颈腰椎 DIP关节 Heberden结节 RA和OA的鉴别要点 2 RAOA体征软组织肿胀 关节梭形变有骨贽 软组织肿胀少见受累关节呈对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节无皮下结节化验ESR快 WBC有时高ESR WBC正常RF多数阳性RF阴性X线骨质疏松 间隙变窄间隙变窄 骨贽 骨硬化骨侵蚀 半脱位 强直无强直病程两头 进行性及缓进性 小缓进性中间 反复发作性 大 1986年膝OA诊断标准 临床表现 膝关节疼痛加下列3条中1条以上年龄 50岁僵硬 30分钟有骨摩擦音X线改变 骨赘形成 1990年手OA诊断标准 手疼痛或僵硬和具备下列4条中的3条10个被选关节中2个或更多关节骨性肥大掌指关节肿胀小于3个2个或更多远端指间关节骨性肥大 1991年髋OA诊断标准 髋