保留肾组织切除肾肿瘤效果的分析探讨.doc

保留肾组织切除肾肿瘤效果的分析探讨革大学学撤(JFourthMi1iviedUniv)2000;21(7)A研究原着?切除肾肿瘤效果的分析探讨垡也至刘悦,袁建林,陈宝琦,刘佃成,王中琨,邵国兴(第四军医大学西京医院泌尿外科,陕西西安710033)文章编号:10002790(2000)07一S0183一o37,i.关键词堡妞琶鲎竖垒塑查中图号:R73725文献标识码:A摘要:目的探讨保留肾组织手术治疗肾肿瘤的实际应用价值及适应征方法I99706/199812采用保留肾组织手术方法治疗肾肿瘤11例.11例中恶性肿瘤7倒,良性肿瘤4倒.结果平均随访12.5mo,术后均未发现有局部肿瘤复发及远处转移,肾功能正常.结论保留肾组织手术具有与根治性肾切除术同样良好的预后效果,可用于小肾癌和肾良性肿瘤的治疗NephronsparingsurgeryforrenalparenchymalneoplasmsWANGHe,TANGQnHui,LIUYue,JianLin,CHENBaoQi.L1UDianChen,ZhongKun,SHAOGuoXingDepartmentofUrology,XijingHospital,MilitaryMedicalUniversity,Xian710033,UANwANGF0urthChinaKeywords:kidneyneoplasms;nephronsparingsurgeryAbstract-AIMToevaluatethevalueandlndicationofnephronsparingsurgery.METHODSFromJun.1997toDec.1998,nephronsparingsurgerywasperformedonIIpatientswithrenatparenchymalneoplasms?ofwhich7werewithmalignanttorllors,4withbenignones.RESULTSOnameanfallowupof12.5months,therenalfunctionremainedgoodinallthepatients.Nolocalrecurrenceandmetastasiswereobserved.CONCLUSIONPrognosmwithnephronsparingsurgeryiscomparabletOthatwithradicalnephrectomy.Nephronsparingsurgerycouldbeappliedonthepatientswithasmalllocalizedrenalparenchymaineopiasms.般稿日期;19991019;恪国日期:1999一ll18作者倩舟:王禾(J961),男(涩族),辽宁省抚顺市人.博士,副教授.Te1.(029)33753170引言近年来,随着医学影像学技术的发展,人们对肿瘤生物学行为认识的加深以及外科技术的提高,保留肾组织的手术越来越受到重视.我科l99706/199812行保留肾组织手术治疗肾肿瘤11例,疗效满意.1对象和方法1.1对象本组l1(男10,女1)例.年龄l87o(平均40.5)岁.本组I1例均为体检时B超偶然发现,其中肾血管平滑肌脂肪瘤3例,肾腺瘤l例(Fig1),肾癌7例(Fig2).7例肾癌中2例为双侧肾多发肾癌(Fig3).11例均行B超,CT与Ivu检查,3例行肾动咏造影检查,5例行MRI检查.术前检查提示肿瘤均局限于肾内,无肾静咏癌栓,无肾蒂淋巴结转移及远处转移.癌瘤直径193.2cm,平均直径2.56cm,良性肿瘤直径3.36.0cm,平均直径4.65cm.肿瘤位于肾上极3例,肾中部5例,肾下极3例.9例肿瘤突出于肾表面,2例肿瘤位于肾实质内.1.2方法全麻或连续硬膜外麻醉,10例取侧卧位,第十一肋间切口,切除十二肋;另一例左肾肿瘤伴胆囊结石,取仰卧位,左侧腹直肌切口,同时切除胆囊.打开肾周筋膜,在肾周脂肪内游离肾脏,恶性肿瘤切除肿瘤表面部分的肾周脂肪组织.良性肿瘤均行肿瘤剜除术.肾癌6例8个肿瘤在距肿瘤0.51.0em处行肾部分切除术,l例行肾癌假性包膜外肿瘤剜除术.本组9例阻断肾蒂,时间l836min,最长1例时间达36min,其余均在25min之内,平均时间为22min,7例术中曾用冰屑在肾周围降温.2例未阻断肾蒂.所有患者术后均定期复查胸片,腹部CT,B超及肾功能.随访52OmO,平均12.5mo.2结果1l例肾肿瘤保留肾组织手术均获成功.手术时间8o150min,平均lI5min.术中输血7例,输血Sl84第四军医大学(JFourthMilMedUnix)200021(7)量400800m1,平均600n,I,?11例术后均放置肾出现出血,尿瘘,感染等外科并发症周血浆引流管,分别于术后26d拔除.本组无】例图1肾腺瘤Fig1RenaladenomaPrecontrastCTimagedemonstratesasmallreaaesionintherightkidney图2小肾癌Fig2SmallrenalcellcarcinomaThesshowsaobviousyenhancementoilpostcontrastCTSCan.图3双侧肾癌Fig3BiLateralrenalcellcarcinoma病理类型:7例肾癌中,透明细胞癌5例,颗粒细胞癌1例,透明细胞与颗粒细咆混合癌1倒.4例良性肿瘤中,血管平滑肌脂肪瘤3,腺瘤1例.所有手术切除标本缘均未见肿瘤浸润.11例术后均存活至今.1例双侧肾癌术后曾有血清肌酐与尿素氮升高,术后约5wk恢复正常.其余1o例肾功能均正常.本组11例术后复查均未发现有局部肿瘤复发及远处转移.3讨论3.1手术适应征随着影像学的进展,螺旋CT及MRI的应用,小肾癌在临床病例中急骤增加,目前已高达肾细胞癌的50.064.0.且有升高趋势.有关小肾癌的治疗方法,目前尚有争论,有人认为对年龄大的小肾癌患者不一定立即手术,严密随访,视发展而定;还有人认为对小肾癌患者应施行根治性肾切除术;近年来,有人提出对小肾癌患者应进行保留肾脏组织的手术方法,这已是近几年来的发展趋势之一.其主要理论依据是小于3cnl的小肾癌,假性包膜完整,细胞分化为12级,手术完整切除后,复发率极低,也很少发生远处转移【.肾癌有双侧发生的危险性,双侧肾癌的发生率为1.83.8”-.对侧肾将来有可能因其他疾病丧失功能.有学者发现切除一侧肾脏的患者出现蛋白尿,高血压及肾功能不全的危险性增加,原因可能与肾单位减少后造成的高滤过及由此引起的肾小球硬化有关.为此,部分学者”将对侧肾功正常的小肾癌也作为该手术的适应征.我们认为对符合下列条件的病人可行保留肾脏组织的手术:肿瘤直径小于3cm的小肾癌;肿瘤周围卫星灶较少或无;肾脏的良性肿瘤,在肿瘤生长部位允许时尽可能旋行保留肾脏组织的手术.本组中7例小肾癌和4例良性肾肿瘤患者均行保留肾脏组织手术,疗效满意,术后随访无一倒复发.3.2围手术期处理良性肿瘤如有包膜,则行包膜内刺除即可,应用无剖伤的可吸收缝合线仔细缝合窝内血管.小肾癌的手术方式选择,因部位而定.如位于肾上极或下极,可距肿瘤1cm行肾脏楔形切除术;如位于肾脏中部则以包膜外剜除较为安全.除靠近体表,特别小的肿瘤外,手术采取经腰切口,游离并阻断肾蒂血管,肾表面冰屑降温.这些可明显减少术中出血及保护肾功能,减少热缺血时间的损害,视野更清晰,更有利于仔细的操作.对切开之肾盂肾盏等集合系统应用无创伤可吸收的缝合线做仔细的缝合,并缝扎肾实质断面的血管,开放肾血管后再次止血,最后全层缝合肾实质.经腹也可进行此种手术.但由于视野较小及小血管较多而不能被常规采用.3.3复发及预后随着外科技术的提高,保留肾脏组织手术已经成为一种安全的手术方法,术后并发症明显减少.但该手术后的肿瘤局部复发仍是人们关心的问题,Steinbaeh等【报告一组106例肾癌行保留肾脏组织的手术,随访3.04.5a,局部复发率为2.0.目前研究认为肿瘤局部复发的主要原因可能是部分肾癌存在卫星灶,术中未能发现.本组7例肾癌中1例术前检查发现一枚1cnl的卫星灶,术中第四军医大学(JFourthML】MedUniv)2000;21(7)一并切除,故术前应仔细检查,肾脏的薄层扫描,螺旋CT多期成像技术有助于发现肾癌的卫星灶,以减少术后的局部复发率,对卫星灶较大或较多的病例不宜选择该术式.近年来的研究发现该方法治疗局限性肾癌可获得满意的长期生存率,其结果与根治性肾切除术相似.Belussi等0总结3332倒肾癌手术患者,其中487例行保留肾脏组织手术,保留肾脏组织手术组与根治性肾切除术组存活率相似,局部复发2.9(14/487).Cozzli等总结1983/1996年1375例肾癌手术患者,其中行保留肾脏组织手术185例,3a的生存率为行保留肾脏组织手术组80.8,行肾癌根治术组97.0.Butler等0报告了一项对比研究,88倒对侧肾正常的小肾癌(<4cm)中42倒行根治性肾切除术,46例行保留肾脏组织手术,两组的5a生存率分别为97.O及100.0,无显着性差异.故局限性肾癌的保留肾脏组织手术是可行的.本组术后随访无一例复发.但随访时间比较短,有待进一步随访观察.参考文献S1851CampbellSC.CompicationsofnephronsparingsurgeryforrenaltrsJlJUrol,1994151(5):117711802刘复生,刘彤华.肿瘤病理学EM.北京:北京医科大学中国协和医科大学联台出版社,1997;17771801.3:VermiionCD,SkinnerDG.PfisterRC.BilateralFeRa【cellcar_cinoma_Jj.Jf,i979i08(2):219222.4KesslerOJ,LivnePM.Servadioc.Bilateralasynehlollousrenalcellcarcinoma:Treatmentapproach7J.tsrJMedSi,1993I29(11):791725.5BelussiDrChinagaD.MichehEeta1.Conservativesurgeryofparenehymarenalcarcinoma:Datafromlombardy_JArch1talUrolAndrol,1997I69(2):8791.6Coz.zoliABelussiDrPez,zottlGeta1.ConservatiretherapyofrenalparenehymaneoplaslaP_l秆肠Uro/AmOralr1997:69(2)1109一l157SteinbachF.StockleM,RiedmillerH”at.Tumorenucieationofrenaleellcarcinoma:Operativetechnique,DNAcytometry.ult,complicationsJ:.ProgClinBiolRes,1991;37O(1):17.8CheagWS,FarrowGM.ZinekeHTheincidenceofmulticentricityinlceilcarcinoma_J.Jur”r1991,146(5):12211223._gButlerBP,NoviekAC.MillerDPatManagementofsmallunilateralrenalcellcarcinomas!Radicalusnephron-sparlngsurgery口.Urology.1995t45(1):344o.编辑袁天峰_.一一.-一.1.经验交流一文章编号:10002790(2000)07-S018501肝硬化上消化道出血死亡病例分析段炜,杨爱华,刘山红,徐存华.,王陵(武警陕西包队医院内二科,陕西西安710054,东郊职工二院内科,第四军医大学门诊)关键词:肝硬化上消化道出血死亡率中围号:R5752文献标识码:B0引言肝硬化上消化道出血多见,常为致死主要原因.我们总结198910/199911肝硬化住院死亡病例150例,针对上消化道出血死亡病例进行分析.1临床资料本组肝硬化死亡病例150(男115,女35)倒.年龄1772岁.由上消化道出血直接或间接引起死亡者74例,非出血死亡76例.本组以上消化道大出血为主要或直接死亡者46倒(均为食管胃底静脉曲张破裂出血),占30.6.由上消化道出血启动,导致肝昏迷,肝肾综台征而死亡或因反复出血导致衰竭死亡者28例,占18.7.固上消化道出血直,间接原因引起死亡74例,占49.3%.非出血原因引起死亡占50.7.以出血开始至最后死亡为总病程.5d内死亡最多(41.7).10d内累计死亡超过50.O,余近50.0的出血死亡病例分布在数月至数年的较长病程中,2倒最长病程达5a.收稿日期:2000-0531F惨回日期;8000-06-15作者简升:段炜(1965-).男(汉旌).主治医师1次出血死亡者占多数(56.8),12次出血死亡占81.0%,本组死亡无1例出血超过5次.在74例出血死亡病例中.呕血或兼便血62例,占84.1%,仅为黑便或便血12例,占1