王丕敏治疗顽固性面瘫的思路和方法

王丕敏治疗顽固性面瘫的思路和方法 2019Vol.20No.5面瘫是以口眼向一侧歪斜为主症的病症，中医称其为“口”“口眼斜”“卒口僻”等1。 相当于西医周围性面神经麻痹，是以一侧面部表情肌全部瘫痪为主要特征的一种疾病。 病因研究主要有病毒感染学说、血运障碍学说、环境因素、免疫学说。 病理改变主要是面神经无菌性炎症、水肿，茎乳突孔及面神经管内神经髓鞘或神经纤维不同程度变性2。 面瘫发病后治疗2个月仍未痊愈者，可定为顽固性面瘫3，或因发病时面神经损伤严重，或因治疗不及时、方法不正确，面神经没有得到及时恢复。 有研究表明周围性面神经麻痹的康复速度不同，主要与面神经损伤程度有直接关系4。 1从“经筋失养”立论，阐述顽固性面瘫的发病机制1.1病因明代喻嘉言认为“口眼斜，面部之气不顺也”，清代林佩琴则认为是因“血液衰涸，不能荣润筋脉也”，而扁鹊心书云“此因贼风入舍于阳明之经，其脉挟口环唇，遇风气则经脉牵急”，诸病源候论直接指出“风邪入于足阳明、手太阳之筋故使口僻”。 古代医家认为该病由于内因或者外因致病，而现在大多数医家认为面瘫是内因外因共同致病。 顽固性面瘫由于病情严重或者病后失治误治，其病程日久，病情更加复杂，病性虚实夹杂，缠绵难愈。 从整体观角度出发，正气虚损是其根本病机。 “久病必虚”“久病必瘀”，气虚或邪气阻滞经络气血的运行导致面部经筋肌肉失于气血濡养、温煦，正虚邪恋，外邪进一步深入。 根据笔者临床观察，顽固性面瘫尤其多发于高龄体弱的老年人、精神紧张或过度劳累的青壮年、放化疗患者、妊娠期间及感冒发烧后的患者。 1.2病机面部是手足三阳经筋散布结聚之处，该病多因风寒、风热之邪乘虚侵入，导致经脉气血痹阻，经筋失养，功能失调，筋肉失于约束。 灵枢经筋云“足之阳明、手之太阳筋急，则口目为僻太阳为目上冈，阳明为目下冈”，据此，结合十二经筋在面部的分布，眼睑不能闭合为足太阳和足阳明经筋功能失调所致，而口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主，口歪主要是这三条经筋功能失调所致1。 灵枢经筋云“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收。 “卒口僻，急者目不合，热则筋纵目不开。 颊筋有寒则急，引颊及口；有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻”4。 由此可见，筋急筋纵皆可引起本病，热为阳邪，易伤津耗气，气津不足则经筋失于温养滋润，以致经筋纵缓不收；寒为阴邪，其性收引，经筋受寒则收缩而挛急，以致拘急疼痛，运动不利。 周楣声5根据灵枢经筋记载，结合十二经脉体系和人身经筋的分布状况，提出经筋体系包括肌腱经筋和神经经筋两大部分。 而基金项目山西省科学技术厅重点研发计划项目（201803D31202）作者简介李蕾，硕士，E-mail624514057qq.通讯作者王丕敏，主任医师，硕士研究生导师王丕敏治疗顽固性面瘫的思路和方法Wang Pimins thoughtsand methodsin treatingobstinate facialparalysis李蕾1，王丕敏2，赵美艳1，高小勇2，武娜2，高丽娜2（1.山西中医药大学针灸推拿学院，山西晋中030619；2.山西中医学院附属医院针灸一科，山西太原030024）摘要面瘫发病后治疗2个月仍未痊愈者，可定为顽固性面瘫。 从整体观角度出发，正气虚损是顽固性面瘫的根本病机。 “久病必虚”“久病必瘀”，气虚或邪气阻滞经络气血的运行导致面部经筋肌肉失于气血濡养、温煦。 王丕敏导师以“经筋失养”立论，在整体观指导下，局部采用手法提捏推筋激发经气以疏通经络、行气活血、理筋整复；腹四穴（即气海、中脘、双侧天枢）温针灸益气养血、温通经脉，整体调节脏腑气血的运行。 根据临床观察，疗效显著，为治疗顽固性面瘫提供了新的思路和方法。 关键词顽固性面瘫；温针灸；推拿手法；名医经验R246.2DOI10.19763/j.ki.1671-0258.2019.05.017临床研究与经验362万方数据2019年第20卷第5期手足三阳经在头面部的经筋与脑神经的关系十分相近，例如手足阳明之筋结于项和颧部，故在面部的见症为引颊移口，这与面神经麻痹或痉挛相一致。 说明周围性面瘫为经筋病变，经筋失养导致口僻。 故本病的治疗关键在于经筋功能的恢复。 总之，顽固性面瘫由于发病时面神经损伤程度较重，损伤平面较高，面神经长期缺血水肿，或失治误治面神经发生严重变性且神经内膜被破坏。 这些功能的恢复必须借助于神经再生过程的完成，故病程更长，恢复更慢。 在面神经再生的过程中，再生纤维错位再生表现出异常症状，如联动、肌痉挛、鳄鱼泪等，这就是顽固性面瘫形成的机理6-7。 与中医的“经筋失养”理论不谋而合。 2整体与局部相结合论治顽固性面瘫顽固性面瘫属于疾病发展的后期，面瘫迁延不愈，在机体虚弱的基础上更加耗伤气血，不能濡养经脉和经筋，外邪进一步深入，因此，扶正祛邪是治疗本病的重要指导思想。 从中医整体观出发，笔者临床上采用腹四穴温针灸，其用意主要是“扶助正气”，腹四穴（即气海、中脘、双侧天枢），其中气海穴居脐下，该部位为肓之原穴，为先天之气汇聚之处，为生气之海，有大补元气、总调下焦气机的作用，为全身三大强壮要穴之一。 中脘为胃气聚集之处，胃之募穴，为中焦气会穴，又为八会穴之腑会，足太阴脾经与足阳明胃经相表里，脾胃为气血生化之源，故针刺此穴可补虚益气。 天枢穴，枢，枢纽、枢机，为人身上下的枢纽，素问至真要大论篇云“身半以上天之分也，天气主之；身半以下地之分也，地气主之。 半，所谓天枢也”4。 脐上应天，脐下应地。 穴在两旁，为上下腹的分界线，有斡旋上下、职司升降的作用。 标幽赋云“虚损天枢可取。 4”天枢穴是大肠之募穴，乃阳明脉气所发，阳明经乃多气多血之经，刺激该穴可调整脏腑功能、疏通上下气机，促进全身气血的运行。 针刺腹四穴可益气活血通络，整体调节脏腑气血的运行。 根据国内外研究及临床实践证实，灸法具有活跃脏腑功能、加速新陈代谢、抗炎以增强机体免疫功能、活血化瘀调节微循环等多重作用8-9。 故腹部四穴温针灸能从整体上益气养血，温通经脉。 面部提捏推筋的手法是基于本病的病机，即经筋失养所提出的一种针对局部治疗的疗法，通过提捏推筋可以提高面部肌肉的肌力和弹性，促进疾病的康复10。 3腹部四穴温针灸结合面部提捏推筋的优势分析顽固性面瘫若继续采用常规疗法，效果很不明显，而且很容易促使“倒错”发生或加重，以至于最终发展成为后遗症，故必须寻求恰当有效的治疗方法。 腹四穴温针灸结合面部提捏推筋法治疗顽固性面瘫是以“经筋失养”整体观立论，局部采用手法提捏推筋进一步激发经气，以疏通经络、行气活血、理筋整复。 腹四穴温针灸从整体来益气养血、温通经脉。 通过腹四穴温针灸结合面部提捏推筋，既取其温热性和针刺刺激穴位的作用，又能通过面部提捏推筋提高面部神经、肌肉的兴奋性，改善面部神经和肌肉的血液循环，促进新陈代谢，加速面部肌肉神经功能的恢复，最大限度地减少神经变性。 二者的结合是在整体观指导下，从患者的病因病机和整体病情出发，以扶正祛邪、温经通络、散寒祛瘀，恢复全身气血的运行，使中气复，邪气去，疾病向愈。 4典型病例病例一李某，女，54岁，教师，2018年7月4日来诊。 主诉口角歪斜，左眼睑闭合无力2月。 现病史患者于2个月前不慎受风，晨起后自觉出现面部酸困不适，继而出现左眼闭合不全，口角向右歪斜，就诊于当地医院诊断为“周围性面神经麻痹”，经激素、针灸等多方治疗2月，病情有所改善，但右侧面部仍不适，口眼歪斜，迎风流泪，为求进一步治疗遂就诊于我科。 症见左侧额纹浅，左眼睑闭合无力，左侧鼻唇沟变深，口角向右歪斜，闭目时轻微口眼联动，左侧蹙额试验（+）、皱眉试验（+）、鼓气试验（+）、示齿试验（+）。 诊断顽固性面瘫。 采用腹四穴温针灸结合面部提捏推筋法治疗。 腹四穴温针灸取穴中脘、天枢（双）、气海。 操作患者取仰卧位，常规消毒，选用0.35mm40mm的毫针，进针深度约1寸，捻转得气后，将长约2cm的艾条套在针柄上点燃，直至燃尽。 面临床研究与经验363万方数据2019Vol.20No.5观显示患儿冠状动脉的变化，减少误诊漏诊。 本研究显示，与典型川崎病相比，非典型川崎病卡疤红肿、肛周脱皮屑等发生率更高，卡疤红肿、皮疹、手足硬肿、杨梅舌、发热等持续时间更长。 与典型川崎病相比，非典型川崎病临床症状更加隐匿，更容易漏诊误诊导致患儿错过最佳治疗时机，且非典型川崎病患者多有冠状动脉损伤和免疫功能紊乱，病情凶险，需要深入分析相关的实验室检查与心脏彩超检查结果，帮助确诊典型与不典型川崎病，以便患儿及时获得针对性治疗，避免由冠状动脉严重损伤而发展为冠状动脉瘤。 参考文献1张颖，犹登霞，周杰林.典型川崎病与不完全川崎病的临床特征分析J.中国妇幼健康研究，2018，29 （11）124-128.2蒋运生，刘武辉，林友青.首诊误诊为淋巴结炎的不完全川崎病临床表现分析J.中外医学研究，2018，382 （14）31-33.3李晓冰，何德根，彭通，等.完全性川崎病与不完全性川崎病患儿临床特点比较J.中国妇幼健康研究，2018，29 （5）85-88.4张晟.不完全性川崎病误诊误治原因分析及处置对策J.实用临床医药杂志，2018，22 （2）85-87.5章晓英，李超雄，傅雯静，等.269例川崎病住院患儿临床资料分析J.中国现代医生，2018，56 （30）54-56，59.6Kim GB，Park S，Eun LY，et al.Epidemiology andClinical Featuresof KawasakiDisease inSouth Korea，xx-xxJ.The PediatricInfectious DiseaseJournal，xx，36 （5）482-485.7Kil HR，Yu JW，Lee SC，et al.Changes inclinical andlaboratory featuresof Kawasakidisease notedover timein Daejeon，KoreaJ.Pediatric Rheu-matology，xx，15 （1）60.8梁妍琰，张晓梅，朱华.不同年龄谱的川崎病患儿90例临床特征研究J.中国小儿急救医学，xx，24 （3）235-238.9范江花，段蔚，罗海燕，等.血浆N端脑利钠肽前体和降钙素原对早期川崎病冠状动脉损害的预测价值J.儿科药学杂志，2018，24 （9）5-9.10梁莹，李柏，廖素雯.35例不完全川崎病患儿临床特点分析及临床治疗效果J.临床合理用药杂志，2018，11 （15）124-125.（梁葆朱）（上接第361页）部提捏推筋患者仰卧位，医者位于患者头顶侧，以双手拇指、食指及中指相对用力提捏患侧面部经筋，并自下颌部开始向口角、面颊、太阳、前额部位推进，提捏要柔和，推进要流畅，反复操作56遍。 治疗10次后，左眼闭合较前有力，口角歪斜好转，示齿、鼓腮均有改善，休息3d继续治疗10次后，左侧额纹增多、变深，口角歪斜明显好转，面部无明显不适。 病例二冯某，女，64岁，农民，2018年10月5日来诊。 主诉口角歪斜，右眼睑闭合无力2月。 现病史患者于2个月前无明显诱因出现右耳剧烈疼痛，继而出现右侧耳廓和外耳道疱疹，右耳听力较前下降明显，时有耳鸣，面部烘热麻木，行走不稳，就诊于当地医院诊断为“带状疱疹、亨特氏面瘫”，经激素、抗病毒、营养神经等多方治疗2月，疱疹消失，但仍右侧面部松弛无力，口眼歪斜，迎风流泪，为求进一步治疗遂就诊于我科。 症见右侧额纹消失，右眼睑闭合无力，右侧鼻唇沟变深，口角向右歪斜，闭目时可见口眼联动，右侧蹙额试验（+）、皱眉试验（+）、鼓气试验（+）、示齿试验（+）。 诊断顽固性面瘫。 采用腹四穴温针灸结合面部提捏推筋法治疗（具体同上）。 治疗15次后，右眼闭合有力，口角歪斜明显好转，示齿、鼓腮均有改善，休息2d继续治疗7次后，右侧额纹增多、变深，口角歪斜进一步好转，面部无明显不适。 参考文献1石学敏.针灸学M.北京中国中医药出版社，xx219-220.2贾建平，陈生弟.神经病学M.北京人民卫生出版社，xx335-336.3李玲，陈前琼.魏清琳针灸推拿治疗顽固性面瘫撷要J.中国针灸，xx，33 （1）46-48.4胡玲.经络输穴学M.上海上海科学技术出版社，xx66.5周楣声.灸绳M.青岛青岛出版