二级心理咨询师论文一例一般心理问题的案例报告.doc

一例一般心理问题的案例报告 摘要:向某,女,29岁,已婚。一年内因意外连续流产两次,担心以后会因习惯性流产而导致无法生育,而被丈夫抛弃,以后会无依无靠。为此内心充满焦虑,进而产生躯体化症状，影响到工作和生活。既往无重大病史,平时内向,但较为固执。SAS70分,SDS55分。精神检查:意识清晰、思维正常,有明显焦虑情绪。心理评估:因担心习惯性流产致其无法生育而产生的焦虑情绪。诊断:一般心理问题。采用合理情绪疗法。和放松技术治疗。经过4次的心理咨询后,焦虑情绪得到缓解,工作效率恢复。SAS简易量表测评结果为55,SDS简易量表测评结果同常模。对咨询效果进行跟踪回访与评估,属成功咨询案例。关键词:一般心理问题 合理情绪疗法 放松技术 心理咨询案例报告一、一般资料 来访者向某,女,29岁,汉族,大专学历,已婚未育,公司职员出生农村家庭，从小生活环境一般，经历挫折事件较少，结婚7年,婚姻一直幸福美满。老公对她呵护有致，尽量满足她的一切要求。无重大躯体疾病史。无咨询或心理治疗史。无其他不良嗜好。二、主诉及个人自述主诉： 近两个月来精神紧张、焦虑、急躁、内心不安、慌乱,伴失眠、头痛,工作效率有所下降，内心痛苦。曾看内科医生，无明显改善。个人陈述： 我22岁和丈夫结婚。我们俩感情一直很好,丈夫对我关爱有加，处处让着我。结婚那时,因为年轻,而且我们都是来自农村,家庭条件不好,工作收入也不高,所以我们都希望能通过自己的努力,等有一定的经济基础了再要小孩。这样至少能给孩子提供一个较好的物质保障。 三年前,我们的生活条件有了很大的改善,身边的朋友也陆续都有了小孩。我和老公商量后,觉得是时间要个小孩了。便开始做身体检查、身体调养等各种孕前准备工作。可是我自己不争气,肚子一点动静都没有。 直到一年前,我终于怀孕了,我和丈夫都很高兴。但没想到的是,在孩子五十多天的时候,我上洗手间不慎摔了一跤,孩子就这样被我一跤摔掉了。三个月前,我再次怀孕。因为有过一次意外流产的经历,所以这次我特别的小心,生怕又出点什么意外。谁知道让我担心、害怕的事它还是发生了。这次,我并没有摔跤,却因感染了病毒性感冒,不得不将孩子流掉。在医院清完宫后,医生说我现在子宫壁很薄,受孕不容易,即使受孕,胚胎也会不稳,如果不好好调养身体,以后容易形成习惯性流产。回家后,我一直想着医生说的话。总担心自己以后真的会像她说的那样习惯性流产,无法生育。而且我害怕会因为自己不能正常生育,而被丈夫抛弃,以后会一个人无依无靠、孤独终老。从那时起我整个人开始烦躁不安，总感觉紧张、焦虑，晚上翻来覆去不能入睡，经常两三点了都还是清醒状态,好不容易睡着,梦还特别的多，而且非常容易醒。早晨起床后,感觉全身无力、疲劳,一身酸痛,头也痛得厉害。工作时注意力也不能集中，总感到心慌意乱,心里不踏实,整个人都静不下来。两个星期前还因头痛、失眠去医院看过内科医生，医生没有开药,只是交待我要放松心情。我也希望自己能够放松,希望你能帮帮我。三、咨询师观察、了解到的情况咨询师观察：在丈夫陪同下前来求助,自行步入咨询室。衣着整洁，简单大方,头发整齐，面容憔悴，眉头紧锁。有头痛症状，患有感冒，鼻塞、偶有咳嗽、打喷嚏。说话时眼帘低垂，目光不愿正面与咨询师接触。叙事条理清晰，逻辑思维正常,有自知力，有强烈的求助欲望。丈夫反映：平时性格内向，但倔强,遇事爱钻牛角尖。近两个月，吃饭不多，很晚才休息，白天没精神，情绪状态不佳，问她什么也不说。四、心理测验结果焦虑自评量表SAS测验结果:总分70分,超过标准20分。抑郁自评量表SDS测验结果:总分55分,超过标准2分。五、评估与诊断（一）求助者目前状态的评估生理方面：29岁，女性。晚上常伴有失眠。头痛，全身无力、疲劳,一身酸痛。无器质性疾病变。无家族遗传病史。心理方面：精神紧张，焦虑，急躁，慌乱，内心不安，总觉得不踏实，内心痛苦。社会功能检查：(1)家庭方面：丈夫关爱加，满足一切需求，没有挫折体验。(2)负性生活事件：一年内意外流产两次。(3)性格内向，倔强,遇事爱钻牛角尖,与人交流少。根据上述三点，可以确定该求助者心理正常但不健康，属于心理咨询范围。（二）诊断：一般心理问题因意外流产担心无法生育产生的焦虑情绪。（三）诊断依据：(1)来访者问题的产生是意外流产，担心无法生育,害怕因此被丈夫抛弃,以后会一个人无依无靠,孤独终老。是由现实因素引发的，并因此而感觉到烦躁不安,紧张，焦虑，心慌意乱。因一年内连续两次意外流产，其反应强度是可以理解的。(2)基本维持正常生活,工作效率有所下降。(3)来访者不良情绪并未泛化，只局限于最初事件，思维较清晰合乎逻辑。(4)不良情绪持续两个月，有自知力，主动前来咨询,有强烈的求助欲望。（四）鉴别诊断的依据(1)根据病与非病的三原则，求助者主客观世界相统一，知、情、意心理过程是统一的、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为。无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无妄想、幻觉等精神病症状，因此可以排除精神病。其主导症状属于正常心理活动。(2)求助者病程为两个多月，时间较短，工作效率虽有下降，但没有明显影响其社会功能。求助者因担心以后会习惯性流产导致无法生育而产生的心理冲突明显与现实相关，现实冲突为常形，因此可以排除神经症。(3)根据心理问题的持续时间、问题内容、泛化程度及自身是否能够克服或改善，鉴别诊断严重心理问题和一般心理问题。求助者心理问题是由现实的事件而激发，持续时间短，仅两个多月。求助者虽有烦躁不安,紧张，焦虑，心慌意乱，入睡困难，睡眠质量下降，工作效率下降等症状，但其反应内容没有泛化，可以排除严重心理问题的诊断。六、咨询目标的制定根据咨询目标的七项原则（具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一），与求助者共同协商达成书面协议，初步确定：（一）近期目标（具体目标） 改善焦虑情绪，提高睡眠质量，通过和来访者探讨焦虑产生的原因，帮助来访者学会合理看待问题，逐步减少求助者心理压力。（二）长远目标（终极目标） 促进来访者心理健康水平的提高,学会自我心理调整。七、咨询方案的制定 (一)主要咨询方法:合理情绪疗法 放松技术 在帮助来访者意识到自己的不良情绪是来源于对事情的看法和认知的过程中,同时运用放松技术,使其身体放松进而达到心理轻松的状态，有利于改善其睡眠质量。 并正确运用尊重、热情、真诚、共情、积极关注、倾听等咨询技术。（二）双方各自的特定责任、权利、义务1、求助者的责任、权利和义务：责任：(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；(3)完成双方商定的作业。权利:(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；(3)有权利选择或更换合适的咨询师；(4)有权利提出转介或中止咨询；(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务：(1)遵守咨询机构的相关规定；(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；(3)尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。2、咨询师的责任、权利和义务：责任：(1)遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；(2)帮助求助者解决心理问题；(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。权利：(1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；(2)有权利选择合适的求助者；(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。义务：(1)向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格等相关证件；(2)遵守咨询机构的有关规定；(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；(4)尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。3、咨询时间安排与收费A、咨询时间：每周1次，每次1小时B、咨询收费：免费C、心理测量收费：免费 八、咨询过程（一）咨询各阶段的划分1、诊断阶段：此阶段的内容包括：建立咨访关系、收集相关资料、进行心理诊断、调整求助动机、确立咨询目标、制定实施方案等一系列步骤。2、咨询阶段：这是心理咨询最核心、最重要的实质性阶段，咨询师主要任务是帮助求助者分析和解决问题，改善焦虑情绪，提高睡眠质量，通过和来访者探讨焦虑产生的原因，帮助来访者学会合理看待问题，逐步减少求助者心理压力。3、结束与巩固阶段：是咨询的总结、提高阶段，包括检查反馈、结束巩固等。（二）具体咨询过程1、第1次咨询时间：2012年9月1日目的：(1)了解基本情况。(2)建立良好的咨询关系。(3)确定咨询目标。(4)进行咨询分析。方法：会谈法、心理测验法。(1)在咨询开始时，充分尊重向某，通过开放式提问，运用真诚、热情、共情、积极关注，倾听的咨询技巧让向某倾诉，以建立良好的咨询关系。然后一边填写咨询登记表，询问其基本情况，介绍咨询中有关事项与规则及个人背景，重点说明咨询的保密原则。(2)与求助者交谈收集临床资料，了解求助者成长过程中的事件尤其是重大事件；耐心的倾听使求助者得到充分的宣泄，释放内心的焦虑与冲突。(3)双方共同确定咨询目标：消除紧张心态、改善睡眠质量,并帮助来访者学会合理看待问题，逐步减少求助者心理压力。(4)根据求助者目前心理状态进行心理测验（焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS），并将结果反馈给求助者，结合问题对求助者的心理问题进行简要的回顾，做出问题的初步分析。2、第2次咨询时间：2012年9月8日目的：(1)加深咨询关系。(2)详细介绍合理情绪疗法。并根据合理情绪疗法与来访者共同寻找其不合理信念。过程： 详细介绍合理情绪疗法及其基本原理,ABC理论。并找出事件的ABC A:诱发事件(意外流产)B:对这一事件产生的信念即对这一事件的看法、解释和评价(会形成习惯性流产,无法生育。会被丈夫抛弃。会无依无靠,孤独终老)C:情绪反应及行为结果的后果(烦躁不安,紧张，焦虑，心慌意乱，总觉得不踏实，内心烦恼、痛苦)部份咨询对话:咨询师:上次咨询,我已经知道了你所经历的事情,了解了你的感受,你因为意外流产而担心以后产无法生育,以致精神紧张,焦虑,感觉不踏实,急躁,内心痛苦。是这样吗?求助者:是这样的,我现在真的很痛苦,所以才找到你,希望你能帮到我?咨询师:嗯,尽我所能。咱们之前已经商定了咨询目标是改善焦虑情绪、提高睡眠质量。咱们现在商讨一下具体使用什么方法吧!求助者:都有些什么方法啊?咨询师:针对你的情况,我觉得可以用合理情绪疗法改变你对事情的看法和认知,从而达到改善焦虑情绪。并结合放松练习提高睡眠质量。求助者:改变看法和认知?咨询师:对,合理情绪疗法认为,我们之所以感到痛苦,是源于我们对事情所持有的看法和观点,改变这些看法和观点,就可以减轻我们的痛苦。求助者:你是说让我感到难受和痛苦的并不是这件事本身?咨询师:是的。合理情绪疗法是由美国的心理学家埃利斯创立的,是认知心理治疗中的一种疗法。它的基本理论主要是ABC理论，A是指诱发性事件；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念，即对这一事件的看法、解释和评价；C是指特定情景下，个体的情绪及行为结果。也就是说你现在感到痛苦,这只是结果,而真正让你痛苦的是因为你对流产这件事情所抱持的观点和看法。通过改变这些观点和看法,就能改善你的情绪,减轻你的痛苦。求助者:我不是太明白。咨询师:打个比方吧!例如：两个同事一起上街，碰到他们的总经理，但对方没有与他们招呼，径直过去了。这两个同事中的一个认为：“他可能正在想别的事情，没有注意到我们。即使是看到我们而没理睬，也可能有什么特殊的原因。”而另一个却可能有不同的想法：“是不是上次顶撞了老总一句，他就故意不理我了，下一步可能就要故意找我的岔子了。”两种不同的想法就会导致两种不同的情绪和行为反应。前者可能觉得无所谓；而后者可能忧心忡忡。以至无法平静下来干好自己的工作。从这个简单的例子中可以看出，同样的事件(A)总经理没有跟他们打招呼,但不同的想法(B)所导致的情绪和行为结果(C)却是截然不同。可见引起不良情绪和行为反应的是B因素(不同的看法观念)而不是A因素(事件本身)。你觉得呢?求助者:好像明白了一些,就是说不一样的看法和观念会影响到我们的情绪。那就用这种方法吧!咨询师:好的!那咱们一起来看看你的ABC分别是什么。求助者:不用说,A肯定是流产这件事情了。咨询师:你说得很对,我们再来看看你因此而产生的不良情绪C。求助者:我现在感到痛苦?咨询师:是的,你紧张、焦虑、不安、烦恼、痛苦就是这一事件所导致的结果C。而ABC理论认为,真正让你痛苦的是你对流产这件事所抱持的观点和看法,也就是我们说的B,通过改变这些观点和看法,就能帮助你改善情绪,减轻痛苦。求助者:让我想想(沉默)。咨询师:嗯!(目光注视、等待)。求助者:我认为会形成习惯性流产,从而无法生育?咨询师:嗯!求助者:可是医生说了,我的宫壁很薄,不容易受孕,如果不好好调养身体,以后容易形成习惯性流产。咨询师:嗯,医生是说了如果不好好调养身体,容易形成习惯性流产。也就是说如果你好好调养身体,就不容易甚至不会形成习惯性流产。是这样吗?求助者:你说的好像有点道理,这样子想似乎心里是会轻松一些。但是如果真的无法生育,我会觉得自己是个不完整的女人。咨询师:你怎么看待完整与不完整?求助者:做为一个女人,生孩子是她应有的责任和使命啊。这是必须的。咨询师:嗯!你认为生孩子是女人应的责任和使命,这是必须的,如果有哪个女人不生孩子,那她的生命就是不完整的。求助者:。似乎也不全是这样。咨询师:是的,认为女人必须要生孩子,这是一种绝对化的要求,这也是引发你不良情绪的不合理的信念之一。家庭作业:反思自己的不合理信念。将平时日常生活中一些带给自己不良情绪体验及行为结果的事件记录下来。同时写出自己的情绪及行为结果C,和诱发事件A,并列出自己的想法B3、第3次咨询时间：2010年9月16日目的：(1)进一步加深咨询师与来访者的关系。(2)学习练习放松技术,帮助求助者身体放松继尔达到心理放松的状态,缓解焦虑情绪,改善睡眠质量。过程: 反馈家庭作业,对上次治疗的