神华废液除硫环保科研试验项目生产安全事故

1 神华蒙西煤化股份有限公司废液除硫环保科研 试验项目 11 11 生产安全事故调查报告 2012 年 11 月 11 日 2 时左右 神华蒙西煤化股份有限公司 废液除硫环保科研试验项目在清理脱色清液罐时 造成三人窒 息中毒死亡事故 事故发生后 市委 市政府主要领导立即责成 分管领导及市直有关部门负责人和鄂旗政府主要领导及时赶赴 现场 立即组织事故救援 调查及善后处理 鄂尔多斯市人民政 府依据 生产安全事故报告和调查处理条例 决定由鄂尔多斯 市安监局牵头 市公安局 市监察局 总工会等部门组成事故调 查组 并邀请市检察院 对事故展开调查 事故调查组本着实事 求是的原则 查明了事故原因 分清了事故责任 对相关单位和 责任人提出了处理建议 形成事故调查报告如下 一 事故发生单位概况 北京艾思合众环保科技有限公司 以下简称北京艾思公司 注册成立于 2011 年 6 月 法定代表人陈海勇 具备法人资质 主 要经营范围有技术开发 技术服务 技术转让 技术咨询 技术 培训 技术推广 销售自主研发的产品等 组织机构代码 57685549 0 公司性质 私营股份制企业 神华蒙西煤化股份有限公司 以下简称神华蒙西公司 注 册成立于 2002 年 法定代表人姜英利 主要经营范围有煤矿开 2 采 洗选 炼焦 煤化工产品等 年产 170 万吨捣鼓焦 10 万吨甲 醇 证照齐全 组织机构代码 74013317 5 公司性质 国有股份 制企业 神华蒙西公司按照当地环保部门的要求 工业废水要实现 零排放 由此神华蒙西公司通过考察调研 确定由北京艾思科技 有限公司利用其专利技术对神华蒙西公司的工业废水进行脱硫 处理 该公司为了便于同神华蒙西公司合作 另外注册了北京艾 思合众环保科技有限公司 具体承担神华蒙西公司废水脱硫项 目 该项目由鄂旗经信局立项 日处理废液 80 吨 总投资 1650 万元 项目由北京艾思公司投资运营 神华蒙西公司为北京艾思 公司无偿提供办公场所 价值 250 万元 北京艾思公司承担废 液处理 产品回收的经营活动 在约定经营期限到期后无偿转让 给神华蒙西公司 项目建设地址 内蒙古自治区鄂尔多斯市鄂托克旗蒙西镇神 华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂办公楼南侧 北京艾思公司与神华蒙西公司于 2011 年 5 月 25 日签订合 作书并开始建设 于 2012 年 3 月开始投入试验调试 现有员工 48 人 二 事故发生经过 经调查 2012 年 11 月 10 日 20 时左右 北京艾思公司当班 班长毛虎虎给董事长童国平打电话汇报 生产过程中废液脱色 效果差 达不到工艺要求 其原因很可能是连接脱色清液罐的管 3 道内漏 造成活性炭聚集于脱色清液罐内 影响脱色效果 之后 毛虎虎开始清理脱色罐 至 11 月 11 日凌晨一点多 班长毛虎虎 已将脱色清液罐清洗三遍 二点左右毛虎虎进车间后 要求正在 岗位操作的操作工郭永全找两个编织袋 然后毛虎虎戴上防尘 口罩 进入脱色清液罐清理活性炭 5 分钟后 郭永全爬上脱色 清液罐 看见毛虎虎在脱色清液罐罐底躺着不动 然后喊离心操 作工张飞荣过来 张飞荣用绳子系着自己的腰部进入脱色清液 罐内 此时毛虎虎已没有反应 张飞荣准备拉毛虎虎上去的时候 自己也晕倒了 郭永全未能将张飞荣拽动 立即下灌并拨打电话 报 110 119 120 同时也叫厂里其他人帮忙 溶解工王志荣 杨 树标听到呼喊后 跑至脱色清液罐上 杨树标让王志荣用手机照 明 自己进入罐内施救 王志荣看见杨树标抱起张飞荣后 浑身 开始抽搐 然后晕倒在地 此时 神华蒙西公司厂内消防队到达 现场 带着空呼进入罐内施救 蒙西镇 120 赶到现场 同时乌海 特勤中队也赶到现场 利用专业器材设备将三人救出 经医生确 认三人已无生命体征 三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成三人死亡 直接经济损失人民币三佰伍拾万元 3500000 00 元 死亡人员基本情况 姓名 毛虎虎 性别 男 年龄 25 岁 文化程度 中专 民族 汉族 工作单位 北京艾思合众环保科技有限公司 家庭住 4 址 陕西省佳县通镇李家塌村 48 号 身份证号工种 班长 伤害程度 死亡 姓名 张飞荣 性别 男 年龄 37 岁 文化程度 小学 民族 汉族 工作单位 北京艾思合众环保科技有限公司 家庭住 址 内蒙古乌海市海南区巴音陶亥机井村四社 17 号 身份证号工种 离心岗位操作工 伤害程度 死亡 姓名 杨树标 性别 男 年龄 25 岁 文化程度 大专 民族 汉族 工作单位 北京艾思合众环保科技有限公司 家庭住 址 内蒙古乌海市海勃湾区卡布其幸福路二街坊 35 栋 3 号 身份 证号工种 溶解工 伤害程度 死亡 四 事故发生的原因和事故性质 一 直接原因 北京艾思公司在承担神华蒙西公司废液提盐过程中 从脱 硫废液中回收硫代硫酸钠和硫氰酸钠是个物理分离过程 硫代 硫酸钠是蒸发分离 硫氰酸钠是用乙醇溶解分离 无化学反应也 无新物质生成 但脱硫废液中含有硫化氢 静置或降温硫化氢要 从活性炭中解析出来 硫化氢比重大于空气 空气 空气 1 硫化 硫化氢氢 1 19 作 作业场业场所限所限值值 10mg m3 随液体排出硫化氢会沉降到罐 底 在罐顶部可能测不到硫化氢 北京艾思公司对废液提盐生产 检修过程缺乏有效的安全管理 在清理脱色清液罐中的活性炭 时 班长毛虎虎在未进行气体检测 未办理作业票 未进行有效 防护 无人监护的情况下 违章进入受限空间 脱色清液罐体 作 5 业 导致硫化氢气体中毒 张飞荣 杨树标两人在缺乏安全常识 未佩戴安全防护设施 盲目施救过程中中毒 导致此次三人死亡 事故发生 二 间接原因 1 北京艾思合众环保科技公司规章制度不完善 各级管理人 员安全管理责任不清 安全管理混乱 2 北京艾思合众环保科技公司安全培训不到位 个别从业人 员未进行三级安全教育 未向职工告知岗位危害因素 从业人员 缺乏应有的安全知识和技能 安全意识不强 素质差 3 北京艾思合众环保科技公司缺乏必要的应急救援设施 未 按规定为从业人员配备劳动防护用品 4 北京艾思合众环保科技公司未进行应急救援预案演练 无 岗位现场处置方案 出现突发事件无应对技能和措施 出现紧急 情况 无人现场统一指挥 盲目施救 5 神华蒙西公司与北京艾思合众环保科技公司仅在 合作协 议 中约定了安全条款 但无专门的安全协议 各级管理人员对 该公司安全监管不到位 6 神华蒙西公司未按照法律法规要求履行安全生产 三同时 手续 7 鄂旗蒙西管委会 鄂旗经信局 鄂旗安监局 鄂旗环保局 蒙西分局对神华蒙西煤化股份有限公司废水脱硫项目监管不到 位 6 三 事故性质 该起事故造成 3 人死亡 按事故分类划分属于较大生产安 全责任事故 五 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 一 北京艾思合众环保科技公司班长毛虎虎在未进行气体 检测 未办理作业票 无人监护的情况下 违章操作进入受限空 间 脱色清液罐体 作业 导致硫化氢气体中毒 张飞荣 杨树标 两人缺乏安全常识 未佩戴安全防护设施 盲目施救 导致事故 扩大 毛虎虎 张飞荣 杨树标违反 安全生产法 第四十九条规 定 是该起事故的直接责任人 鉴于毛虎虎 张飞荣 杨树标已 死亡 免于追究责任 二 北京艾思合众环保科技公司两盐车间安全员牛亮 未 依法履行本岗位的安全管理职责 日常安全管理 安全培训不到 位 违反了 安全生产法 第三十八条规定 在该起事故中负有安 全管理责任 根据 安全生产违法行为行政处罚办法 第四十四 条第七款规定 建议给予牛亮经济处罚 三 北京艾思合众环保科技公司两盐车间副主任赵孝忠 分 管安全生产 未能认真履行安全生产工作职责 对本车间各班 执行规章制度情况监督检查不到位 违反了 安全生产法 第三 十八条规定 在该起事故中负有安全管理责任 根据 安全生产 违法行为行政处罚办法 第四十四条第七款规定 建议给予赵孝 忠经济处罚 7 四 北京艾思合众环保科技公司两盐车间主任程国彪 车 间安全生产工作的负责人 未按要求对车间各项规章制度进行 严格的监督检查 致使安全生产管理方面存在漏洞 违反了 安 全生产法 第三十八条规定 在该起事故中负有重要安全管理责 任 根据 安全生产违法行为行政处罚办法 第四十四条第七款 规定 建议给予程国彪撤职处分 五 北京艾思合众环保科技公司董事长童国平 未能切实 履行主要负责人的安全管理职责 违反了 安全生产法 第十七 条第一 二 四款规定 在该起事故中负有主要领导责任 根据 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十八条第二款规定 建议给予童国平上一年年收入 40 的罚款 六 事故责任单位北京艾思合众环保科技公司安全管理不 到位 安全生产管理制度未能有效实施 安全管理中存在漏洞 安全教育培训不到位 违反 安全生产法 第二十一 三十六 三 十七条规定 在该起事故中负有直接的 主要的安全管理责任 根据 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十七条第二款规 定 建议处于罚款 七 神华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂安全协调员王增 杰 未认真履行安全监督检查的责任 日常安全监管不到位 违 反了 安全生产法 第三十八条规定 在该起事故中负有安全监 管责任 根据 安全生产违法行为行政处罚办法 第四十四条第 七款规定 建议给予王增杰经济处罚 8 八 神华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂安监科科长王成 未认真履行安全监督检查的责任 违反了 安全生产法 第三十 八条规定 在该起事故中负有安全监管责任 根据 安全生产违 法行为行政处罚办法 第四十四条第七款规定 建议给予王成经 济处罚 九 神华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂厂长柳润明 负 责二厂的安全生产工作 未按要求履行安全生产监督检查的职 能 违反了 安全生产法 第三十八条规定 在该起事故中负有重 要的安全监管责任 根据 安全生产违法行为行政处罚办法 第 四十四条第七款规定 建议给予柳润明经济处罚 十 神华蒙西煤化股份有限公司安健环部部长田明 负责 全公司的安全生产日常监管工作 未能严格监督检查安全生产 责任制和各项规章制度的落实和执行情况 违反了 安全生产法 第三十八条规定 在该起事故中负有重要的安全监管责任 根据 安全生产违法行为行政处罚办法 第四十四条第七款规定 建 议给予田明经济处罚 十一 神华蒙西煤化股份有限公司副总经理樊占文 分管 全公司的安全生产工作 未认真履行安全生产监督检查的职责 对执行制度情况监督检查不到位 违反了 安全生产法 第三十 八条规定 在该起事故中负有重要安全监管的领导责任 根据 安全生产违法行为行政处罚办法 第四十四条第七款规定 建 议给予樊占文经济处罚 9 十二 神华蒙西煤化股份有限公司总经理索占和 是本公 司的安全生产第一责任人 对该项目的安全监管中 各级安全管 理人员安全职责不清 安全生产职责履行不到位 违反了 安全 生产法 第十七条第一 四款规定 在该起事故中负有主要安全 监管工作的领导责任 根据 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十八条第二款规定 建议给予索占和上一年年收入 40 的 罚款 十三 神华蒙西煤化股份有限公司 对北京艾思公司在废 液提盐过程的安全监管中存在漏洞 未签订专门的安全管理协 议 职责不明 监管不到位 违反 安全生产法 第四十一条 规 定 在该起事故中负有主要监管责任 根据 安全生产法 第八十 六条 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十七条第二款 安全生产行政处罚自由裁量标准 规定 建议处于罚款 十四 神华蒙西煤化股份有限公司未按照法律法规要求履 行安全生产 三同时 手续 违反了 建设项目安全设施 三同时 监督管理暂行管理办法 第七条第四款规定 根据 建设项目安 全设施 三同时 监督管理暂行管理办法 第三十一条规定 建议 处以人罚款 十五 鄂旗蒙西管委会按照属地管理原则 对神华蒙西公 司废水脱硫项目监管不到位 在该起事故中负有监管责任 鄂旗 经信局根据规定权限办理国家 自治区 市和旗规划内及年度计 划规模内工业 通信业和信息化固定资产投资项目的申报审查 10 审批 核准 备案 组织实施 建设监管和竣工验收工作 对神华 蒙西公司废水脱硫项目立项审批后 未进行建设监管 在该起事 故中负有监管责任 鄂旗安监局依法监督检查新建 改建 扩建 工程项目的安全设施与主体工程同时设计 同时施工 同时投产 使用情况 依照规定审核 申报 三同时 安全专篇 未对该项目 三同时 手续进行有效的监管 在该起事故中负有监管责任 鄂 旗环保局蒙西分局负责指导 协调和监督园区的环境保护工作 该项目是环保配套建设项目 未对该项目进行有效的监管 在该 起事故中负有监管责任 建议鄂旗人民政府给予鄂旗蒙西管委 会 鄂旗经信局 鄂旗安监局 鄂旗环保局蒙西分局在全旗通报 批评 同时鄂旗环保局蒙西分局向鄂旗人民政府作出书面检查 并报市安委会办公室备案 六 事故防范和整改措施 一 企业要认真总结并吸取事故教训 全面进行事故隐患 排查整改 开展企业内部整顿 规范每个员工的安全生产行为 落实每个岗位的安全生产责任 进一步完善施工现场安全管理 制度 认真履行企业负责人的安全责任 形成管理层真正重视安 全 全员主动抓安全的企业