第五章 心肺脑复苏PPT课件

心搏骤停与心肺脑复苏 CardiacArrestandCardiopulmonaryCerebralResuscitation主讲人 陈倩 第一节心搏骤停心搏骤停的定义心搏骤停是指有效心泵功能的突然停止 或指心脏射血功能的突然停止 一 心搏骤停的最常见的原因 一 心源性原因1 冠心病是最常见的原因 占80 2 其它心脏和循环疾病 风湿性心脏病 心肌病 危险性心律失常等 一 心搏骤停的最常见的原因 二 非心源性原因1 严重电解质紊乱 酸中毒 高血钾 低血钾2 各种中毒 药物 酒精 一 心搏骤停的最常见的原因 二 非心源性原因3 窒息4 低血容量5 突然意外事件 如电击伤 溺水 严重创伤等6 手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件 如心包穿刺 气管切开 心导管检查等 二 心搏骤停类型 1 室颤VF2 心脏停顿VS3 心脏电机械分离EMD 三 心脏呼吸骤停时的临床表现1 意识突然丧失 病人昏倒于各种场合 2 面色苍白或转为紫绀 3 瞳孔散大 4 颈动脉搏动消失 心音消失 5 部分病人可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐 伴头眼偏斜 随之全身肌肉松软 CPR是针对呼吸 心脏骤停所采取的抢救措施 基础生命支持 BLS 高级生命支持 ACLS 延续生命支持 PLS 包括 第二节心肺脑复苏 一 基础生命支持 初级心肺复苏术 1 基础生命支持主要目标 1 迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止 2 立即实施初级心肺复苏术 以从体外支持病人的心泵循环和通气 3 通过BLS 至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应 直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳 呼吸活动 2 基础生命支持步骤 A Assessment Airway 判断和畅通呼吸道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 除颤 A 判断和畅通呼吸道 1 判定病人无意识方法 1 轻拍或轻轻摇动病人肩部 高声喊叫 喂 你怎么了 2 如认识 可直接呼喊其姓名 2 呼救Callforhelp一旦确定病人意识丧失 应立即招呼周围人员前来协助抢救 拨打急救电话 方法 大叫 来人啊 救命啊 3 将病人放置复苏体位进行CPR时 正确的抢救体位是仰卧位 supine faceup 气道管理和救生呼吸都需要在仰卧位下进行 病人头 颈 躯干平直无扭曲 双手放于躯干两侧 4 畅通呼吸道 开放气道成功复苏的最主要动作是立即开放气道 舌和 或会厌部肌肉因缺乏张力会分别阻塞咽和喉部 吸气时 气道内产生负压 这时舌或会厌或两者均可能形成阀门式机制阻塞气管入口 开放气道的方法 成人 儿童及婴儿使用 仰头举颏 headtilt chinlift 法开放气道 怀疑有外伤 应用推 托颌法 jawthrust 仰头 举颏法 headtilt chinlift 一手置于前额使头部后仰 另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏处 抬起下颏 不要将手指压向颏下软组织的深处 否则会阻塞气道 口不要完全关闭 推 托颌法 用双手 一侧一只 紧抓病人下颌角托起 一面使头后仰 一面将下颌骨前移 对疑有颈外伤的病人 托颌而不仰头是最安全的 为首选的开放气道方法 B 人工呼吸 Breathing 1 判断有无呼吸CheckBreathing 方法 维持气道开放位置 用耳贴近病人口鼻 头部侧向病人胸部 眼睛观察病人胸部有无起伏 面部感觉病人呼吸道有无气体排出 耳听病人呼吸道有无气流通过的声音 一看二听三感觉 5秒内完成 2 人工呼吸RescueBreaths在畅通呼吸道 判断病人无呼吸后 即应给予人工通气 1 口对口人工呼吸Mouth to MouthRescueBreathing2 口对鼻人工呼吸Mouth to NoseRescueBreathing 理论依据 在CPR期间 肺血流量大幅度减少 所以在这个阶段不需要进行太多的通气 过多过深的呼吸将增加胸腔内压力 从而减少静脉回心血量 降低心输出量 研究表明过多过深的呼吸与患者的低生存率有关 所以 人工呼吸时要能看到胸廓的升起 但要避免过多过深的呼吸 心脏骤停时实施人工呼吸注意事项 每次人工吹气的时间应超过1秒钟人工呼吸时不可太快或太过用力每次通气量不要过大 通气量只要产生明显的胸廓起伏即可 1200ml可造成胃大量充气面罩要与病人皮肤密封良好 以保障有效通气 心脏骤停时实施人工呼吸注意事项 有脉搏无呼吸者 通气频率为10 12次 分 每5秒钟通气一次有效气道建立之前 无论单人与双人CPR 均为每按压胸部30次后 通气两次 即按压与通气之比是30 2双人CPR时 如果已建立人工气道 不必考虑通气和胸外按压之间的同步 协调 通气频率为8 10次 分 C 循环支持 circulation 1 判断有无脉搏PulseCheck 成人 8岁以上 及儿童 1 8岁 检查颈动脉儿童 HCP可检查股动脉婴儿 检查臂部肱动脉或股部的股动脉检查脉搏的时间要少于10s 颈动脉位置靠近心脏 容易反映心搏的情况 此外 颈部暴露 便于迅速触摸 易于学会及牢记 判断颈动脉搏动的方法 在开放气道的位置下进行 一手置于病人前额 使头部保持后仰 另一手靠近抢救者一侧触摸颈动脉 可用食指及中指指尖先触及气管正中部位 男性可先触及喉结 然后向旁滑移2 3cm 在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动 2 胸外按压ChestCompressions 一旦确定无颈动脉搏动 立刻开始胸外按压 胸外心脏按压 是指对胸骨下段有节律地按压 有效的胸外按压可产生60 80mmHg的收缩期动脉峰压 通过胸外按压产生的血流能为大脑和心肌输送少量但至关重要的氧气和营养物质 特别是当病人倒地至第一次电击的时间 4min 胸外按压更为重要 胸外心脏按压的位置 成人及儿童 胸骨中下1 3婴儿 恰在乳头中线之下 胸外心脏按压方法 1 病人应仰卧于硬板床或地上 2 快速测定按压部位 首先以食指 中指沿病人肋弓处向中间滑移 在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹 以切迹作为定位标记 不要以剑突下定位 将食指及中指两指横放在胸骨下切迹上方 食指上方的胸骨正中部即为按压区 以另一手的掌根部紧贴食指上方 放在按压区 将定位之手取下 将掌根重叠放于另一手背上 使手指脱离胸部 可采用两手手指交叉抬起法 胸外心脏按压的方法 成人 用双手胸外心脏按压儿童 根据身高大小 应用单手或双手胸外心脏按压 胸外心脏按压用力方式 按压平稳 有规律地进行 不能间断 不能冲击式的猛压 下压及放松的时间应大致相等 垂直 肘部伸直 用力向下 不要左右摆动 放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点 但应尽量放松 务使胸骨不受任何压力 按压有效时 如有两名抢救者 则一人按压有效时 另一人应能触及病人颈动脉或股动脉脉搏 胸外心脏按压的深度 成人 1 5 2英寸 4 5cm 儿童及婴儿 胸部的1 3 1 2深度 胸外心脏按压的频率 100次 分 胸外按压常见的错误 按压时除掌根部贴在胸骨外 手指压在胸壁上 按压定位不正确 抢救者按压时肘部弯曲 因而用力不垂直按压力量减弱 按压深度达不到4 5cm 冲击式按压 猛压 效果差 且易导致骨折 放松时抬手离开胸骨定位点 造成下次按压部位错误 引起骨折 放松时未能使胸部充分松弛 胸部仍承受压力 使血液难以回到心脏 按压速度不自主的加快或减慢 影响了按压效果 说明 为避免此错误 可口数任何有帮助的口诀 1 2345 2 2345 3 2345 两手掌不是重叠放置 而应呈交叉放置 胸外按压常见的错误 2005心肺复苏指南基本精神 高质量的CPRhighqualityCPR 足够数量和深度的胸外心脏按压adequatenumber depthofECC 快速按压 按压有力pushfast pushhard 理论的依据 在以前的CPR指南中 按压频率和深度不足 按压间断过久或过于频繁 换气过度的数者综合 减少心输出量 冠脉和脑及其他重要器官的血液灌注 从而降低复苏的成功率 在2005CPR指南中 专家强调 高质量 持续的 不间断的CPR将会增加主动脉平均压力 因此而增加脑 心及其他重要脏器的血液灌注量 按压与通气之比 在气管插管之前 成人 8岁以上 1名复苏者 30 2 5个循环大约2分钟 2名复苏者 30 2 5个循环大约2分钟 青春期以前的儿童及婴儿1名复苏者 30 2 5个循环大约2分钟 2名复苏者 15 2 8个循环大约2分钟 因为这一年龄段常为窒息性心脏骤停 CPR期间已建立人工气道患者的通气 成人 儿童及婴儿无循环周期要求持续胸外心脏按压 频率为100次 分 按压者的更换 为避免按压者的疲劳 专家建议每2分钟轮换按压者一次交换间隔时间要少于5秒 D 除颤 Defibrillation 心脏电复律 cardioversion 是用电能治疗异位性快速心律失常使之转复为窦性心律的方法 最早用于治疗室颤 故又称心脏电除颤 defibrillation 电极放置的部位 应当能够使通过心肌的电流最大 标准的位置是一个电极在胸骨右侧锁骨下方 而另一个电极放在左胸下侧壁 左乳头外下方 另一种位置是一个电极板在左侧心前区标准位置 而另一个电极板位于左 右上背部 对已安置永久起搏器病人进行除颤时 应当注意不要将电极靠近起搏发生器 因为除颤可能会引起起搏器功能失常 除颤的频率和能量 在2005CPR指南中指出 使用单次电击 电击电量 单相波除颤 360J 双向波除颤 120 200J或参照厂商推荐电量 除颤的步骤 1 选择能量selectenergy2 充电charge3 放电shock 除颤的具体步骤 1 病人仰平卧位 2 两电极板涂以专用导电胶 或垫以5 6层盐水纱布 或粘贴一次性除颤电极 3 开启除颤器 4 按选择电钮 选择能量360J 单项波 5 按充电电钮 迅速充电至所需能量 6 将电极板置于标准位置 电击时两拇指分别同时按压电极板上的放电按钮 或由助手按压除颤器上的放电按钮 此时病人躯体抽动一下说明已放电 7 立刻进行2分钟的CPR 然后再检查脉搏或观察示波器判断复律是否成功 检验除颤的效果 除颤之后先进行CPR 然后再检查脉搏即 除颤 2分钟的CPR 检查脉搏 除颤的频率和能量 理论的依据 即往3次连续电击延缓了CPR的进行 使用高电压电击一次将能消除90 以上的室颤 即在电击后5秒钟内终止VF 如果除颤不能消除室颤 则此种VF可能属于低辐波类型 通常是因为心肌缺氧 所以进行2分钟的CPR能够使心肌恢复供氧 五 心肺复苏有效指标 根据瞳孔 面色 颈动脉搏动和神志四个方面进行综合判断 复苏有效时 可见 瞳孔由大变小 面色由紫绀转为红润 停止按压后 脉搏仍然跳动 病人有眼球活动 睫毛反射与对光反射出现 甚至手脚开始抽动 肌张力增加 脑死亡 60或30minPCR后仍 无心跳及脉搏 终止CPR的指标 二 复苏中的护理 BLS 确保气道通畅 快速确定胸外按压位置早期除颤 多用双向波除颤ACLS 做好用物准备 建立给药途径 观察病情 三 高级心脏生命支持 Advancedcardiaclifesupport ACLS 定义 指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后 运用专业救护设备和急救技术 建立并维持有效的通气和血液循环 继续进一步的生命救生 高级心脏生命支持ABCD四步法A Airway 确定初次开放气道技术和通气是否适当 必要时 气管内插管 B Breathing 评估气管内插管通气是否充分 经气管内导管作正压通气 C Circulation 连接心电监护 开放静脉通路 给抗心律失常药 D Differentialdiagnosis 识别心搏骤停的可能原因 并作鉴别诊断 A 建立有效人工气道气管内插管适应症 初级心肺复苏无法保持气道通畅 有呼吸停止危险需人工辅助呼吸者 气道堵塞需进行气管内吸引者 需较长时间人工呼吸者 具体急救措施 高级气道处理 AdvancedAirwayManagement 气管切开术 适于需要长时间保持呼吸道通畅 必须反复吸痰者 主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷的病人 简易呼吸器通气法机械辅助通气机械通气是目前临床上唯一确切有效的呼吸支持手段 可以增加或代替病人自主通气 改善气体交换 为临床抢救治疗争取时间 B 氧疗和支持通气 C 心脏循环支持1 心电 血压监测 可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测 及时发现心律失常 准确辨认心律失常 以采取相应的急救措施 如室颤 立即给予除颤 监测中还应注意任何心电图表现均应与病人的临床情况紧密联系 4 药理治疗 Pharmacology 2005年CPR指南中的观点 提前准备好药物 给药期间不能间断CPR 特别是在检查脉搏之后和CPR正在进行中 4 药物治疗 在1 2次电击后应用血管活性药物 例如 肾上腺素 血管加压素 抗心律失常药物将在2 3次电击后应用 例如 胺碘酮 利多卡因 镁 室上速 给予三磷酸腺苷 ATP 心动过缓 房室传导阻滞 给予阿托品 4 药物治疗 肾上腺素 能兴奋 肾上腺素受体 兴奋 受体 使外周血管收缩 提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注压 兴奋 受体 使外周血管扩张 心肌供血 供氧改善 提高心脏复苏成功率 标准剂量1 0mg 每3 5分钟重复 4 药物治疗 肾上腺素可经气管内给药 为静脉通路尚未建立时的首选给药途径 剂量为外周静脉用量的2 2 5倍 通常首剂量为2 2 5mg 用0 9 盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入 并小量快速通气数次 以使药液雾化 加快药物吸收 4 药物治疗 血管加压素 外周血管收缩剂动物实验表明较肾上腺素有益在低氧 低pH时更有效 不增加心肌氧耗 2005AHA心肺复苏及心血管急救指南 提出可用血管加压素40单位 次代替首次或第二次肾上腺素治疗 4 药物治疗 胺碘酮 胺碘酮用于治疗对除颤 CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速的治疗可以改善入院存活率改善患者对除颤的反应胺碘酮可产生扩血管和降压作用首次剂量为300mg 静脉注射 重复剂量为150mg 4 药物治疗 利多卡因 室颤和室性心动过速时可选用利多卡因 对除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤 利多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环 利多卡因静脉注射后15 30秒钟即起效 药理作用持续10 20分钟 总剂量不超过3mg kg 4 药物治疗 阿托品 阿托品是副交感神经拮抗剂 可以解除迷走神经对心脏的抑制 用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无脉性电活动 静脉推注1mg 如心脏停搏未恢复 可每隔3 5分钟重复一次 总剂量为3mg 对有心肌缺血或急性心肌梗死病人可诱发快速性心律失常 用药时应注意观察 4 药物治疗 碳酸氢钠 心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重主张 宜晚不宜早 剂量宜小不宜大 速度宜慢不宜快 以 宁少勿多 合理使用 不宜过碱 宁稍偏酸 为宜 ACLS期间注意的问题 在保证气道前提下给予不间断的按压争取 核实 气道和供氧情况 IV通路检查电极的位置和接触情况给予肾上腺素或血管加压素室速 室颤考虑准备给予 胺碘酮 利多卡因 镁 等PEA asystole考虑准备给予 阿托品纠正可逆性病因 6H的含义 6T的含义 鉴别诊断 differentialdiagnosis 6H的含义组织缺氧 Hypoxia血容量减少 Hypovolaemia氢离子增多 酸中毒 Hydrogenions acidosis 高血钾 Hypo hyperkaleamia血糖过低 Hypoglycemia体温降低 Hypothermia 鉴别诊断 differentialdiagnosis 6T的含义毒素 药物过量 Toxins DrugOverdose 心脏填塞 Tamponade cardiac张力性气胸 Tesionpneumothorax冠状动脉血栓 Thrombosis coronary肺部血栓 Thrombosis pulmonary外伤 Trauma 心脏骤停的节律 4种类型的心律产生无脉性心脏骤停心室颤动 VF 快速室性心动过速 VT 无脉性电活动节律 PEA 心脏骤停 无脉性室速 室颤的处理 高质量的CPR除颤血管活性药Vasopressors 肾上腺素 Adrenaline 血管加压素 Vasopressin 抗心律失常药 胺碘酮 利多卡因 镁剂识别 治疗6H和6T 无脉性电活动 心室停搏的处理 高质量的CPR血管活性药 肾上腺素阿托品识别与治疗6H 6T 四 复苏后生命支持 ProlongedLifeSupport PLS 复苏后生命支持 又称持续生命支持 其重点是脑保护 脑复苏及复苏后疾病的防治 脑复苏是心肺复苏的目的 是防治脑缺血缺氧 减轻脑水肿 保护脑细胞 恢复脑功能的综合措施 监测心 肺 肝 肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键 脑组织耗氧量约占全身耗氧量的20 脑血流中断5 10秒钟就发生晕厥 缺氧4 6分钟 脑神经细胞即可发生不可逆的病理改变 颅内毛细血管静水压增高 血管通透性增加 渗出增加 最终导致细胞和间质水肿而形成脑水肿 造成颅内压增高 1 心搏骤停脑缺血 缺氧的病理生理 2 心搏骤停复苏后脑血流动力学改变 1 多灶性无再灌通 无血流 或 无再灌通 no reflow 现象是指心搏停止或完全阻断脑血流5分钟以上 当心搏恢复或解除阻断后 大部分脑内微血管仍不能被血液重新灌注的现象 心搏停止和重建循环后低血压的时间越长 无血流现象越明显 无再灌通发生的机制 可能与下列因素有关 微血管因周围肿胀胶质细胞机械压迫或内皮损伤而致狭窄 微血管内血液粘度升高 微血栓形成 体循环低血压和脑循环灌注不全 继发性代谢紊乱 脑局部钾离子增高 pH下降加重微血管的不再流通现象 促进脑死亡 并形成恶性循环 脑动脉痉挛 2 初期的高灌注状态 这种高灌注发生在复苏后3 30分钟 缺血1分钟 高灌注在10分钟左右出现 缺血30分钟后 则高灌注在60分钟左右出现 血流可比对照多出2 6倍 3 延迟性低灌注 可持续40 60分钟或更长的时间 可能与组织水肿 血细胞凝集 血流缓慢 血管内皮肿胀 血管主动收缩或呈现痉挛状态所致的循环障碍有关 4 脑再灌流后期 约在心肺复苏后第3天 血流灌注趋于正常 但仍有高凝状态 脑再灌注性损害发生于此阶段 遭受一定时间缺血的组织细胞 当血液恢复再灌注后 组织损伤程度迅速剧增的情况称为再灌注损伤 1 呼吸支持 2 维持血压 不要过高或过低 3 低温治疗 亚低温 34 33 4 脑复苏药物的应用 1 脱水疗法 2 激素的应用 3 促进脑细胞代谢 5 高压氧的应用 3 脑复苏治疗措施 3 脑复苏的治疗措施 1 呼吸支持 需要脑复苏的病人 一般采用气管内插管或气管切开 行机械辅助呼吸 将PaO2控制在100mmHg以上 pH在7 35 7 45 并保持正常通气 3 脑复苏的治疗措施 2 维持血压 循环停止后 脑血流的自主调节功能丧失 而依赖于脑灌注压 故应维持血压于正常或稍高的水平 以恢复脑循环和改善全身组织灌注 同时 应防止血压过高而加重脑水肿 防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血 缺氧 3 低温治疗 脑复苏时一般采用体表降温结合头部重点降温 降温程度以达亚低温 34 33 为宜 低温持续至脑水肿消退 听觉恢复以及其他生命体征有利于复温时为止 3 脑复苏的治疗措施 4 脑复苏药物的应用 1 脱水疗法 若循环和肾功能良好 在早期头部降温的同时宜尽早应用脱水剂 甘露醇或呋塞米 应避免过度脱水造成循环障碍 甚至损害组织代谢和肾脏功能 3 脑复苏的治疗措施 3 脑复苏的治疗措施 4 脑复苏药物的应用 2 激素的应用 肾上腺皮质激素能保持毛细血管和血脑屏障的完整性 减轻脑水肿 降低颅内压 还能改善循环功能 稳定溶酶体膜 防止细胞自溶和死亡 4 脑复苏药物的应用 3 促进脑细胞代谢 促进脑细胞代谢的药物 如ATP 辅酶A 细胞色素C 多种维生素等均可应用 3 脑复苏的治疗措施 3 脑复苏的治疗措施 5 高压氧的应用 高压氧对急性脑缺血缺氧的治疗机制是多方面的 提高血氧分压 增加组织氧储备 增加氧的弥散率和弥散范围 增加椎动脉血流量 3 脑复苏的治疗措施 5 高压氧的应用 促进脑血管和神经组织的修复 直接刺激血管 使血管收缩 血流量减少 从而降低颅内压 改善脑循环 因此 心搏骤停病人只要生命体征平稳 应尽早应用高压氧治疗 1 维持循环功能 2 维持呼吸功能 3 防止肾功能衰竭 4 维持酸碱平衡 5 积极治疗原发病 5 其他重要脏器功能监测 1 维持循环功能心搏恢复后 往往伴有血压不稳定或低血压 血容量不足或过多 周围血管阻力增加或降低 心功