北京春苗儿童救助基金会患儿救助申请表.doc

给孩子家、健康、关爱、快乐和希望！北京春苗儿童救助基金会患儿救助申请表北京春苗儿童救助基金会（以下简称春苗基金会）：我是_（患儿姓名）的监护人。该儿童患有 病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向春苗基金会复杂先心病救助项目申请救助，以协助完成患儿手术治疗。作为监护人，我们充分了解 病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照春苗基金会的有关要求接受术前检查、到春苗合作医院治疗。我们知道，医疗救助期间，公益组织只负责按照承诺救助患儿手术治疗费用，并根据春苗基金会的经验提供医疗建议，我们自行负责与医院沟通并确定医疗方案的，并依法承担手术结果。对于任何由于手术失败、事故或者其他原因引起的病变、损伤、加重病情或者死亡，均由我们按照有关法律法规与医院解决，并各自承担责任，与春苗基金会无关。监护人签字： 日 期： 本申请表的递交受理不代表患儿必将得到春苗基金会的医疗救助申 请 须 知1. 本贫困家庭病患儿童救助申请表由春苗基金会目制作，解释权归春苗基金会所有；2. 本项目救助对象为16周岁（含16周岁）以下具有中国国籍并具有手术适应症的先天性心脏病以及其他先天性疾病等的贫困家庭儿童；3. 所有申请资料须由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；确保通讯方式的有效性，如有变更应立即通知春苗基金会；对填报有实际困难的，可以由志愿者协助填报；4. 凡春苗基金会核定救助的患儿，由春苗基金会统一协调负责患儿的手术安排，患儿监护人应当予以积极的协助和配合；患儿手术方案的认定及手术风险和后果由患儿监护人自行承担。如出现医疗事故，患儿监护人自行和医院协商解决；5. 对于申报过程中出现的虚假、伪造或隐瞒等不实行为，春苗基金会有权立即终止救助，并有权向相关责任方追索春苗基金会的全部损失，情节严重者将依法追究其法律责任；6. 所有得到医疗救助的患儿监护人均有责任和义务向春苗基金会提供必要的反馈信息和照像资料等；积极配合春苗基金会出于公益目的的宣传和采访，包括但不限于同意使用患儿的照片、录像等资料；7. 所有资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗救助，直接拨款至申请人所在医院账户。出院时，剩余资助款将全部退回基金会账户。指定捐款如果超出患儿的治疗费用，患儿治疗结束后，将转给其他需要帮助的孩子。8. 按照春苗基金会的公益活动公开原则，患儿及患儿家庭情况等信息将被公开，患儿监护人对此表示理解并同意。请将下面的一段话抄录一遍：（我确认已经阅读并理解了以上全部条款，并同意全部条款及所有申报规定）监护人签字： 日 期： 患儿基本信息患儿姓名出生日期性别患儿身份证号民族患儿病情确诊体重家庭地址监护人姓名与患儿关系监护人身份证号联系电话家庭所在地区情况家庭年总收入家庭收入来源当地人均年收入家庭劳动力数村委会或街道办名称负责人（必填）联系方式（必填）家庭其他成员姓名与患儿关系年龄职业家庭债务情况缘由金额（元）说明本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。同村证明人签名： 身份证： 电话： 同村证明人签名： 身份证： 电话： 监护人签字： 日 期： 家庭困难情况自述1、描述家庭贫困原因（包括家庭详细情况、家庭经济收入来源和支出情况）2、孩子病情发现及治疗过程（包括孩子的治疗医院、住院时间、手术方案、费用预算、家庭承担数额）监护人签字： 日 期： 注：以上自述由患儿的监护人书写，内容尽量详细，不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印，可另附纸。附表：除上述申请表详细填写后，还需要提供以下资料：1. 患儿身份证明复印件（如无户口本，须当地政府或民政开具的身份证明函）；2. 患儿在正规医院的疾病检查报告（如彩超报告、诊断书等）；3. 患儿父母（或监护人）的户口证明和身份证复印件；4. 当地村委、乡（镇）政府或街道居委会盖章的贫困证明（城镇户口患儿属低保家庭或低收入家庭，需提供低保证复印件或低收入证明复印件）；5、提供孩子生活照片1张、家庭房屋照片3张（整体外观1张、屋内2张）；资料准备齐全之后，须将纸质原本寄送到春苗基金会，地址如下：北京市东城区安德里北街21号新兴房地产开发公司308室春苗基金会收 电话:邮编: 100120注：如有电子版请Email至：并注明：地区+姓名。例如： 纸质原本也需寄出北京春苗儿童救助基金会地址：北