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绍兴县困难家庭孕产妇补助申请审批表申请人户藉地址：申请人居住地址： 类别：居民户口（ ） 农村户口（ ） 流动人口（ ）产妇姓名出生年月身份证号码年龄职业身体状况月收入元家庭成员情况姓名性别年龄与产妇关系职业备注家庭收入情况家庭年总收入 元年人均收入 元申请补助原因：申请人签名： 村委会或居委会意见：（盖章）年月日镇（街道）民政办意见：（盖章）年月日按规定补助项目及费用产前检查元合计补助：元大写：仟佰拾元（医院盖章）年月日新生儿疾病筛查与听力筛查元住院分娩补助元备注注：本表一式三份，镇（街道）民政办、医院，县卫生局各一份。附件2绍兴县困难家庭孕产妇重危情况核实表产妇姓名身份证号码职业丈夫姓名身份证号码职业类别联系电话产妇户籍地址现住址镇（街道） 村（居）暂住证编号生育证编号重危情况接产医院报告人县妇保所意见经核实 同志为困难家庭重危孕产妇，请按规定予以补助。 经办人签名：负责人签名：（单位盖章）年 月 日注：1、类别填写农村或城市低保户、重点优抚对象、农村或城市边缘低保户（人均收入在当地最低生活保障标准两倍以内但未享受最低生活保障的困难家庭孕产妇）、其他救助对象。2、本表一式三份，县卫生局、县妇保所、镇（街道）医院各一份。附件3绍兴县困难家庭孕产妇救助统计表序号产妇姓名身份证号码户籍地址现住地址享受救助项目及费用审批人发放日期领款人签名产前检查新生儿疾病筛查与听力筛查住院分娩合计合作医疗已补助应补助平产剖宫产重危总计注：此表一式三份，一份每年6月20日、12月20日前上报县卫生局，作为拨款依据，一份上报县妇
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