公共场所卫生许可证申请书.doc

受理编号：德卫申（ ）第 号受理日期： 年 月 日 公共场所卫生许可证申请书名 称 申请日期 申 请 单 位 经 济 性 质单 位 地 址法定代表人单 位 负 责 人传 真 电 话职 工 人 数应 体 检 人 数固定资产（万元）使 用 面 积竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人电话邮编申请许可项目：申请经营项目（1）宾 馆（ ）旅 店（ ）招待所（ ）（2）咖啡馆（ ）酒 吧（ ）茶 座（ ）（3）公共浴室（ ）（4）理发店（ ）美容院（ ）（5）影剧院（ ）录像厅室（ ）游艺厅（室）（ ） 歌、舞厅（ ）音乐厅（ ）（6）体育场（馆）（ ）游泳场（馆）（ ）（7）展览馆（ ）博物馆（ ）美术馆（ ）图书馆（ ）（8）商场（店）书店（ ）（9）候车室（ ）候机室（ ）候船室（ ）候诊室（ ） 公共交通工具（ ） （10）其它申报单位保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测该产品得到的数据。如有不符之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日经营场所基本卫生设施一、旅店业：床位 张，床上用品套/床，床上用品周转保洁橱 个，卫生间清扫工具 套，防蝇防蟑螂设备 有 无，客房卫生间 有 无 间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆 是 否，公共浴室 有 无，专用消毒间 个，消毒方式 热量法臭氧法 84消毒，其它，消毒容器 有 无，专职消毒员 有 无，消毒纪录 有 无，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是 否。二、文化娱乐场所：禁烟标志 有 无，通风设施 有 无，水具消毒设施 有 无，垃圾桶 有 无，个，卫生间 有 无，坐便器 有 无，蹲式，坐式。三、美容美发厅：理发工具消毒设施 热量法 臭氧法 84消毒 其它， 毛巾条，毛巾保洁橱 有 无，换气设施有 无，工作人员口罩 有 无，工作服 有 无 套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是 否。四、商店：禁烟标志 有 无，通风设施 有 无，卫生间 有 无，商品排列、分类是否明确 有 无，垃圾桶 有 无，仓库防鼠设施 有 无。五、公共场所（足浴场所）：消毒间 有 无，用品及用具消毒方法 热量法 臭氧法 84消毒 其它，禁浴标志 有 无，通风设施 有 无，垃圾桶 有 无，卫生间 有 无。六、游泳场所：循环净水消毒设施 有 无，水质自检登记和消毒纪录 有 无，更衣室和淋浴室卫生状况 良 一般 差，池深厘米，（皮肤病人）禁游标志 有 无，是否出租游泳衣裤 有 无，拖鞋消毒设施 有 无。七、其他行业： 说明：在相应的场所设施 “”内划“”或填写。公共场所卫生组织及卫生制度1、卫生组织（机构名称、专或兼职人数、职称）： 组 长：成 员：2.卫生制度：（在选定项目的 “”内打 “”）宾馆（旅店业）卫生制度 有 无文化娱乐场所卫生制度 有 无公共浴室卫生制度 有 无理发店 美容店卫生制度 有 无游泳场所卫生制度 有 无商场（店）书店卫生制度 有 无其它 有 无化妆品索证情况产 品生产企业卫生许可证编号/卫生许可批件产品检验报告编号备注目 录所附申报材料（请在所提供资料前的内打 “”）：(1) 公共场所卫生许可证申请书；(2) 工商行政部门企业名称预先核准通知书；(3) 公共场所经营布局平面图（标注各功能间名称）；(4) 基础卫生设施情况；(5) 卫生管理组织及卫生管理制度；(6) 公共场所从业人员健康查体、卫生知识培训合格证明；(7) 法定代表人、业主或者生产经营负责人资格证明（董事长会议，章程，任命文件或身份证复印件）；(8) 房屋所有权或租赁证明；(9) 客用化妆品索证情况；(10) 现场监测报告；(11) 公共场所监督量化分级评分表；(12) 卫生监督机构卫生审查意见书；(13) 工商营业执照复印件；(14) 卫生行政部门要求申报的其它资料；受理日期 年 月 日卫生监督员 现场审查意见：卫生监督员： 科室负责人：