病案管理与举证责任倒置机制辨析.doc

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 病案管理与举证责任倒置机制辨析 专业班级： 医疗保险实务班 姓 名： 李腾跃 学 号： 201021001020 指导教师： 方立亿 完成日期： 2013年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 10级 班级 医疗保险实务班 姓名 李腾跃 起止日期 2012.7-2013.4 设计题目 病案管理与举证责任倒置机制辨析 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求） 本论文的主要内容是对病案管理与举证倒置机的辨析，随着社会的不断进步，医疗卫生行业存在着纠纷日益明显，病案管理在医疗纠纷中起着举足轻重的作用，更加迫使病案管理人员了解相关的法律知识，健全规章制度。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等） 本论文是在滕州市中心人民医院实习期间完成，利用身边有利病案和先关的医疗纠纷事件，法律观念日益增强的病人及家属，医疗纠纷也日益增加。3主要参考资料、文献田利军,李华才,时玉凤.维护病案实体与信息安全J.中国病案,2002,3（4）：16.全国卫生志专业资格考试专家委员会,编写.病案信息技术M.北京:人民卫生出版社,2010,12:292-293.覃英.从举证责任倒置看管病案管理的重要性J.国际医药卫生导报,2003,9（9）：160.李国光,主编,最高人民法院的理解与适用M.北京：中国法制出版社,2002,2:73. 指导教师 方立亿 2012 年 4 月 20 日指导教师评语本文研究了病案管理与举证倒置机制辨析。论文符合专业的要求，本论文选题有很强的应用价值，内容完整，层次安排合理，文献材料收集详实，综合运用了所学专业知识，有新的见解。另外论文格式正确，书写规范，条理清晰，语言流畅。今后要进一步总结经验，对今后的工作要积极努力。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、几个基本概念.1（一）病案.1（二）举证责任.1（三）举证责任倒置.1（四）医疗纠纷举证责任倒置.1（五）机制.1二、病案管理与举证倒置机制.1（一）病案管理与举证倒置的内在联系.2（二）病案管理与举证责任倒置的作用原理.2（三）病案管理与举证责任倒置机制的调节方式.2参考文献.3病案管理与举证责任倒置机制辨析摘 要：病案管理在举证责任倒置实施下面临前所未有的压力，对质量和水平的要求日益高涨。本论文分析病案管理与举证责任倒置的内在联系、作用原理、调节方式，探究两者之间的辩证关系和相互作用规律。医疗纠纷举证责任倒置原则的建立和实行，迫切要求加强病案管理、提升病案管理水平。关键字：病案管理；举证责任倒置；机制；辨析随着医疗法规的不断健全和患者家属的法律意识大大的增强，医疗纠纷越来越受到社会各方的关注；而司法机关处理医疗纠纷时，在举证责任的分配上实行举证责任倒置原则，使纠纷处理对病案证据依存度不断提高。在举证责任倒置的催逼下，病案管理面临前所未有的压力，对质量和水平的要求日益高涨。一、几个基本概念（一）、病案病案是有关患者健康状况的文件资料，是直接形成的医疗历史记录。它继承了文件的原始性和记录性，具有历史再现性，所以具有凭证价值的重要属性；还具有严肃的法律性，具有重要的法律作用。病案管理，是病案部门对病案实体进行归档保管和病案信息进行开发，并提供利用服务的各项业务工作，具有资料保存、信开发、提供利用、证据保全等重要功能。（二）、举证责任举证责任，是民事诉讼当事人对自己的诉讼主张，提供证据加以证明的责任，并在待证事实真伪不明的情况下，承担举证不能的败诉后果。我国民事诉讼司法实践举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则。中华人民共和国民事诉讼法第六四十条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。（三）、举证责任倒置举证责任倒置，是“谁主张，谁举证”举证责任分配原则的例外。它是这样一种举证责任分配原则:基于法律规定，因某种事由，将通常应由提出主张的一方当事人承担的举证责任，由他方当事人就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立。（四)、医疗纠纷举证责任倒置司法机关处理纠纷时，也不不采用“谁主张，谁举证”的责任分配原则，而是把医疗纠纷案件作为特殊的民事侵权案件，实行举证责任倒置。（五）、机制机制一词源于希腊文，原指机器的构造和运转或相互作用原理；后引申到生物、医学、经济等领域，表示有机体内各要素之间相互联系、作用、调节的方式和规律。二、病案管理与举证责任倒置机制(一)、病案管理与举证责任倒置的内在联系病案管理和举证责任倒置分别以不同的角色、从不同的方向和层面，对医疗纠纷起着影响作用，并协同决定纠纷的最终处理结果。病案管理，是医疗纠纷处理的重要甚至关键法律证据基础源；举证责任倒置，则是医疗纠纷处理方式和过程的重要组成部分和一项基础工作，有时本身就是医疗纠纷的缔造或参与因素，从内在的层面和基础的方向影响医疗纠纷的性质、严重程度和基本结果；举证责任倒置，作为医疗纠纷的外在处置原则，完全处于医疗纠纷之外，以上层建筑的形态涉入医疗纠纷的处理，从外在的层面和高揽的态势影响医疗纠纷的处理方式、过程和结果。（二）、病案管理与举证责任倒置的作用原理病案管理，通过对医疗服务的全面系统反映，将医疗服务与潜在的医疗纠纷自然链接起来；举证责任倒置，通过对医疗纠纷的处理实施原则和程序影响，将医疗服务与现实的医疗纠纷必然链接起来；医疗纠纷，将病案管理与举证责任倒置被动却有机地链接起来。在医疗纠纷这个纠结点，病案管理与举证责任倒置不谋而合，并协同影响甚至决定医疗纠纷的处理方式、原则、过程和结果。实际工作中，病案管理越来越融入医疗工作的各个环节，与其它医疗工作构成一个系统的有机整体。减少医疗纠纷和改善医患关系，有赖于患者权利的有效维护；患者生命和身心健康权利的有效维护，有赖于医疗服务质量的提高；医疗服务质量的提高，有赖于医疗水平的提升；医疗水平的提升，有赖于医疗制度规范的健全、医务管理理念的创新和水平的提高，以及医务人员医疗技术和服务水平的提高。而所有这些进程和内容，都要通过病案加以反映，通过病案管理加以维护和保全。如果病案管理不善，致使证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的关键依据丧失或不全，即使医疗机构事实不存在医疗过错或者医疗行为与损害结果之间确实不存在因果关系，医疗机构在医疗纠纷中也将处于被动和不利的地位。（三）、病案管理与举证责任倒置机制的调节方式“医疗纠纷=病案管理举证责任倒置”函数表明，医疗纠纷中举证责任倒置原则的实施，最明显、最直接的责任指向就是病案管理。因为“病案恰恰是所有举证中最普遍、最完整、最科学的举证依据”；对于诊疗行为业已结束的病例，唯有病案管理，才能将医疗机构在医疗纠纷中的正当维权最大化。举证责任倒置，催逼着医疗机构规范医疗行为、提高医疗水平的同时，高度重视和切实加强、完善病案管理，系统完整地保全医疗证据。这就符合证据责任倒置“为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨”。要使医疗机构在医疗纠纷中处于主动和有利地位，维护自己的正当权益，就必须重视和加强病案管理。甚至可以说，强化病案管理是医疗机构依法维权的根本途径。因此，包括病案专业人员在内的医务工作者，必须确保病案的举证证据充分，确保病案的管理万无一失。参考文献：1 田利军,李华才,时玉凤.维护病案实体与信息安全J.中国病案,2002,3（4）：16.2 全国卫生志专业资格考试专家委员会,编写.病案信息技术M.北京:人民卫生出版社,2010,12:292-293.3 覃英.从举证责任倒置看管病案管理的重要性J.国际医药卫生导报,2003,9（9）：160.4 李国光,主编,最高人民法院的理解与适用M.北京：中国法制出版社,2002,2:73.山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 我国农村医疗制度改革 存在的问题和发展趋势 专业班级： 2010级医疗保险实务 姓 名： 林 韩 学 号： 201021001006 指导教师： 曲 滨 鹏 完成日期： 2013年4月 4毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 2010级 班级 10级医保班 姓名 林韩 起止日期 2012.72013.4 设计题目 我国农村医疗制度改革存在的问题和发展趋势 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）农村医疗制度改革，是我国社会保障的一部分，为了使广大农民享受到农村医疗保险社会保障，是我国经济建设的重要环节之一。正我国是个农业大国,搞好农村卫生体制改革,解决农民的基本医疗保障问题,关系到改革开放和现代化建设的大局,虽然存在一些不足，但是发展前景是广阔的。 2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）随着农村医疗保障制度的进一步推进，全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算，因此农村医疗制度改革势在必行。3主要参考资料、文献1 田淑雅.完善我国管理式医疗的几点思考.中国保险报.2012.10.10,第G01版.2 郑红.李英.基于管理式医疗的全民社会医疗保险初探.东北大学学报，2010.23 张亚亚.浅析大学生医疗保险制度.山西煤炭管理干部学报.20114 易建明.陈阳林.大学生医疗保险制度现状问题与对策.淮北学院学报.20095 杨敬宇.关于新型农村合作医疗政策实践的理想思考.农村经济.20086 林枫.医疗保险立法之关键.中国卫生经济.2010.10. 指导教师 曲滨鹏 2013年 4月6 日指导教师评语 本文该生查阅文献资料能力较强，能较为全面收集关于论文系统的资料，写作过程中能综合运用考试系统知识，全面分析论文系统问题，也体现出较强的时代特色性与实践应用性。思路清晰，语言流畅简练，层次清晰，逻辑性较强，用词准确，各种数据、图表齐备、规范，文献引用正确，科学性较强。表明该学生具有一定的理论基础和科研能力。全文结构合理，语言比较通顺、思路清晰，论述过程严紧，论据与论点保持一致，参考的文献资料与论题和论文内容结合紧密，格式规范，论点的论证具有说服力，语言凝练，总体上达到毕业论文的要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、医疗制度改革存在的问题1（一）原农村合作医疗制度的衰退.1（二）农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决.1（三）对重建农村医疗保障制度的政策资源投入足.2二、医疗制度的发展趋势2（一）覆盖范围2（二）保障对象2（三）保障模式3三、结语3参考文献4我国农村医疗制度改革存在的问题和发展趋势摘 要：中国是一个农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。我国农村地区的合作医疗制度作为在计划经济体制下的农村人口的主要医疗保障制度曾发挥了极其重要的作用尽管政府在近年来加大力度关注农村医疗保险，但仍存在着诸多问题。本论文在分析我国农村医疗保险现状及面临问题的基础上，做出相应对策并为其发展趋势作出分析。关键词：医疗；制度；改革；发展医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康，稳定社会和国民收入再分配的作用，是我国社会保障的一部分，历来受到我国各级政府的高度重视。伴随着社会主义新农村新气象的种种先进思想和良好社会制度的优越性，我国的农村医疗保险有了一定的发展。当前，除了少部分经济发达的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫的问题仍然是各级政府关注的焦点。一、医疗制度改革存在的问题（一）原农村合作医疗制度的衰退原农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗体系，是社员群众的集体福利事业。建国后，我国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外，从20世纪50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障体系。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病、看不起病的问题。我国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。（二）农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决改革开放以来，尽管各级政府为恢复合作医疗体系做出了很大的努力，但是成效不大。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，与80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。这说明合作医疗的作用大大下降，相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，不得不恢复家庭保障和自我保障。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。通过上述数据的分析可以得知，我国农民基本医疗保障的问题很多，局势严峻，未来一段时间必须通过各个方面的努力加大对农民基本医疗保障问题的重视，尽快促进新型农村医疗保障制度的建设，促进我国社会的和谐发展。（三）对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。同时，我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。二、医疗制度的发展趋势（一）覆盖范围目前推行的新型农村合作医疗制度是以农民的自愿参加为主，筹集的资金分为个人医疗账户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，社会统筹部分主要用来保障一些患重病、大病的农民的医疗费用的支付。但是由于农村地区的经济发展水平是个不相同的，这样的一种安排势必会影响到农民的参保积极性。因此，在经济条件比较好的地区，农民的自我保障能力相对也比较强，在这些地区可以更多地强调自愿参加的原则，保险费的缴纳水平也可以相应的提高，这样就可以既保大，又保小，能够享受到全面的医疗保障服务。而对于经济发展水平比较差的地区，则可以实行政府补贴和自愿参加相结合的办法，保障的重点是一些重病、大病的医疗费用，因为“因病致贫”、“因病返贫”仍然是造成农民贫困的一个非常重要的原因。（二）保障对象农村医疗保障制度的保障对象就是广大农村居民，但是近年来随着社会流动的加快，越来越多的农民加入到了流动群体的行列，比如说农民工，就是一个非常庞大的群体。对于这部分人是否应该纳入到农村医疗保障体系的行列当中来呢？在现行的体制下，这部分人也应该作为农村医疗保障制度的保障对象看待。因为城市的社会保障体制基本上是把这部分人排除在外的，而他们在某种程度上又是最需要社会保障的群体，在这样的一种制度安排下，农村流动人口的医疗保障问题应该回归到农村来解决。这部分人相对于其他农民来说觉悟比较高，收入水平也比较高，他们也真切的体会到了社会保障体系对自身的重要性，所以在参加医疗保险的时候会具有更高的积极性。（三）保障模式我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民的收入情况也不一样，因此只有根据各地的具体情况来选择相应的医疗保障方式。国家目前还没有能力充分顾及到9亿农民的医疗保障问题，而合作医疗也不是解决农村医疗保障问题的唯一出路。无论是从农村医疗保障制度的长远发展来看，还是从农村医疗保障纳入国家社会保障总体规划看，医疗保险制度无疑是优于合作医疗制度的一种保障模式。任何一个保障制度的建立，不可能仅仅是为了解决和处理短期的问题，应该有长期的、战略性的考虑，具有可持续发展的特征，而合作医疗在制度和管理上