静脉输液治疗常见并发症及处理.doc

2013年12月静脉输液小组学组学习内容：静脉输液治疗常见并发症及处理 静脉输液是直接地、大量地将药液输入血管内，所以对输入药液的质量，所用器具以及输液时的操作，都必须严格要求。如果输入被细菌、致热源、微粒污染的液体，其危害可立即显现。常见的静脉输液治疗相关并发症有以下几类。 一、静脉炎1. 静脉炎的发生原因 （1）化学因素 药液过酸或过碱 过高渗或过低渗 刺激性较大 人体对血管通路材料产生反应常用药物的pH值：Ampicillin （氨苄青霉素） 10.0 Bactrim （磺胺合剂） 10.0Cipro （环丙沙星） 3.34.6 Dilantin （地伦丁） 1012Dobutamine（多巴酚丁脸） 2.5Dopamine （多巴胶） 2.54.5Doxycycline（强力霉素） 1.8Gancyclovir 11.0MorPhine （吗啡） 2.06.0Phenergan （非那根即异丙嗪） 4.0Potassium（钾） 4.0Tobramycin（托普霉素） 3.0Vancomycin（万古霉素） 2.54.5 （2）机械因素 短时间内反复多次在同一血管周围穿刺 静脉留置针或静脉导管过粗过硬 留置静脉导管时操作粗鲁 输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质） （3）细菌因素无菌操作不严格 微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入 导管内血液残留药液污染、给药装置污染 病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管插管等 穿刺部位的微生物定植 2. 静脉炎的分级（INS） 0级：没有症状 1级：输液部位发红，有或不伴疼痛2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索祥物形成，可触摸到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出 对静脉炎进行分级，利于进行区分、记录、管理及追踪。 3. 临床表现 按临床表现进行临床分型，包括： 红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛。 硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。 坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。 闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎） 严重者可出现发热等全身症状。 4. 静脉炎发生率的计算:静脉炎发生的例数/静脉输液的总数 *100%静脉炎发生率应低于5或更低（INS标准），如果静脉炎的发生率高于5，应寻找原因并予以排除。 5. 静脉炎的预防严格执行无菌技术操作； 选择适合的静脉导管及穿刺针； 穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管； 对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管（全麻术后24小时更换输液部位）； 避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液； 尽量避免选择下肢静脉穿刺输液； 适当加人缓冲剂，使输入液体的pH值尽量接近正常人体的pH值（7.4）； 严格控制药物的浓度和输液速度； 外周静脉留置针留置时间一般不超过72小时； 使用高质量的无菌透明敷料； 加强外周留置针留置期间的护理； 输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉导管6. 静脉炎的处理 停止在患肢静脉输液； 将患肢抬高、制动； 局部进行热敷或热湿敷（50硫酸镁或95酒精）；中草药外敷； 必要时全身应用抗生素治疗； 营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。 二、药物渗漏（渗出、外渗）渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。 外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。 1. 渗漏发生原因 （1）静脉针头部分或全部脱出血管。 （2）针头斜面穿透血管的后壁。 （3）局部静脉内压增高：静脉痉挛； 血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等； 长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造成渗漏；输液速度过快，如：静脉推注、加压输液。 （4）可致血管通透性增强加的药物： 高渗性溶液：如50葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等。 阳离子溶液：如氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等。 碱性溶液：如碳酸氢钠、20磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等。 缩血管药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等。 化疗药物：发疱性药物和刺激性药物。 （5）发疱性药物：发疱性药物外渗后可引起局部组织坏死。 阿霉素（ADM） 表阿霉素（E-ADM） 柔红霉素（Daunorubicin） 氮芥（HN2） 丝裂霉素（MMC） 长春新碱（VCR） 长春花碱酰胺（VDS） 长春花碱（VLB） 去甲长春花碱（NVB）等 （6）刺激性药物：外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。 卡氮芥（BCNU） 氮烯咪胺（DTIC） 足叶乙苷（VP-16）鬼臼噻酚苷（VM26） 链脲霉素（STZ）等 2. 渗漏的一般临床表现 （1）输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧。 （2）患部肿胀，通常是沿着注射部位或针头的周围。 （3）静脉推注时感觉有阻力。 （4）滴注过程中溶液的流速突然变慢。 （5）浸润部位周围皮肤的温度较低。3. 外渗的严重合并症 发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死。 神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤。 骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症。晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等。 4. 渗漏的预防 （1）提高穿刺技术。（2）尽量避免使用静脉钢针。 （3）需要中、长期静脉输液的病人，建议使用静脉中长导管或行深静脉插管。 （4）输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。（5）最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。 （6）穿刺前局部热敷、输注时以缓释型硝酸甘油敷贴局部。 （7）输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。 （8）告知病人输液渗漏的症状并及时告知医护人员，以便及时处理。 （9）过度活动的病人适当固定，必要时按医嘱给予镇静剂。 （10）为不合作、意识混乱、定向力障碍的病人进行静脉输液时要有人在旁协助。 （11）避免在肢体屈曲的部位进行注射。 （12）进行静脉输液时，协助病人下床及回到病床上。 5. 渗漏的处理 发生渗漏时停止在原部位静脉滴注，抬高患肢。 如果渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患部。6. 细胞毒药物外渗的处理 （1）立即停止输液。 （2）以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。 （3）局部封闭治疗，生理盐水5ml地塞米松2.5mg ，需作多处皮下注射，范围大于发生渗漏的区域。 （4）使用拮抗剂。 氮芥，丝裂霉素510硫代硫酸钠溶液在渗漏的区域作皮下注射。 蒽环类药物如阿霉素、柔红霉素外渗二甲亚砜涂于患处，每6小时一次共两周。 柔红霉素外渗局部注射50100mg氢化可的松或局部静注8.4碳酸氢钠5ml，减少药物与DNA结合。 长春碱类药物局部封闭+磁疗以缓解症状。 （5）局部冰敷。渗出后局部冰敷612小时，但草酸铂及长春碱类药则不宜采用冰敷，以免加重末梢神经毒副作用的发生。 （6）水疱的处理：多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表皮。 （7）磁疗：减轻疼痛和肿胀。 （8）外科治疗：保守治疗后仍持续疼痛或发生溃疡，早期手术切除可以加快愈合，避免长期疼痛。 （9）恢复期：鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循环，恢复肢体功能。三、局部肿胀、疼痛，皮肤呈青紫色 1、发生原因 短时间内在同一穿刺点反复穿刺。 针头对穿血管壁。 过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱。 拔针后按压时间过短、按压部位不准确。误穿动脉而未确切止血。 静脉穿刺失败后又立即在穿刺肢体的上方绑止血带。2 预防及处理 加强培训，提高穿刺技术。 熟悉常用静脉和动脉间的解剖关系。 如一侧肢体穿刺不成功，应改为对侧穿刺。 局部隆起疑有血肿立即停止穿刺并拔针进行局部加压止血。 拔针后正确按压（按压针进血管处而不是针进皮肤处）。 拔针后勿立即在穿刺肢体的上方绑上止血带。 已形成血肿者：小血肿无需特殊处理。大血肿早期冷敷，48小时后再用热敷促进淤血吸收。 四、使用夹板使外周浅表神经受压（尺神经经尺沟处、腓总神经经腓骨小头处）、静脉针刺伤神经或发疱性药物渗漏损伤神经。 1、临床表现 受损神经支配部位的肢体出现麻木、无力、刺痛感，甚至功能障碍。2预防及处理 避免局部神经受压。熟悉神经与血管的解剖结构与走向，穿刺中病人出现剧痛或触电感时，立刻拔针更换穿刺部位，并观察患者的肢体有无疼痛、麻木和活动功能发生神经损伤后，患肢不宜过多活动，可进行理疗或据医嘱使用神经营养药物。 五、过敏反应1、临床表现 轻者出现发热、皮疹、寻麻疹； 严重者病人突然感到胸闷、气短、面色苍白、冷汗、紫绀、头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识丧失、大小便失禁、重者喉头水肿，病人呈濒死状态。2、预防和处理 询问过敏史。 按规定进行过敏试验。正确判断阳性指征。 密切观察病人用药后的反应。按医嘱使用抗过敏药物。 出现过敏性休克立即进行抢救。 六、静脉输液危象气栓型危象1. 原因较大量气体随液体进入人体静脉系统，大量双氧水治疗过程中也可发生。 2. 机制 大量气体随静脉进入血循环至右心、阻塞右心室肺动脉口，妨碍血流进入肺内，反射性引起冠状动脉痉挛，导致急性心衰，严重缺氧可危及生命。 3. 临床表现 眩晕、皮肤苍白、紫绀、呼吸困难、心动过速、后背痛、伴有窒息感，呈濒死状。 4. 预防处理 静脉输液时避免气体随液体进入人体静脉系统。 给氧，嘱病人左侧头低脚高位卧位，避免气体阻塞肺动脉口。七、静脉输液危象负荷过重型危象 1. 原因 输液过多、过快，使循环血量急剧增加，心脏负担过重引起。 2. 临床表现病人突然感到胸闷、呼吸困难、紫绀、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、烦躁不安、被迫坐位。听诊：肺部布满湿啰音。 3. 预防处理 控制输液速度。 出现肺水肿症状时立即停止输液，使病人端坐，两腿下垂，减少静脉回流血量；35酒精湿化加压给氧使用镇静剂、脱水剂、强心剂等。 八、静脉输液危象超高热危象 1、原因（1）非代谢微粒：如橡胶屑、纤维、玻璃屑、药物结晶等。 （2）某些药物：如右旋糖酐中带有大分子物质、生物制品含有微量蛋白质、还有类胆固醇类药物等。 （3）某些机械刺激：如输入静脉的液体温度与人体体温差异过大，输液速度太快，药物浓度太高、刺激性过大，都会造成机体反射性的发冷发热。 （4）溶液的质量问题： 瓶盖松动、瓶身破裂，使瓶内液体被污染。 （5）某些药液本身就易致输液反应，如白蛋白、B-内酰胺类药物、细胞色素C、蝮蛇抗栓酶等。 （6）输液器具被污染：输液器具包括输液瓶、袋、管道及针头等。 （7）联合用药：加药时被污染或药品变质。有些液体在加入某种药物后，可导致pH改变，或药物相互作用发生分解、聚合、沉淀、产生微粒而导致热原反应。 （8）护理操作过程不正规或环境的空气造成溶液污染。 （9）病人机体自身因素：机体处于兴奋状态时；长期应用糖皮质激素。 2. 机制通过体温调节中枢，使产热增加、散热减少，引起病理性体温升高，并出现一系列全身反应。 3. 临床表现 病人表现为寒战、体温高达40以上，神志不清，烦躁不安、脉搏快、血压下降，如不及时抢救，可危及生命。4. 预防处理严格执行操作前查对，如有效期、密封情况等。 严格无菌操作，保持环境清洁。 高热病人先降温再进行输液。输液时，不能食用冰冷食物及冷水，减少因冷刺激引发过敏反应。 输液过程中出现寒战要立即停止输液，适当保温；病人高热时，用药物降温；抽搐时用安定、地塞米松等药物；物理降温时可用酒精擦浴与温水擦浴交替