应用聚桂醇行静脉曲张硬化治疗,德国静脉血协会指南.doc

适应证德国静脉协会的静脉曲张硬化疗法指南根据最新公布的数据进行了一些更新和修改。表1. 硬化疗法的适应症隐静脉（大隐静脉、小隐静脉）隐静脉分支静脉曲张联合穿深静脉功能不全网状静脉？治疗后残存和复发的曲张静脉？溃疡周围的静脉静脉畸形硬化疗法的目的在于：1. 治疗静脉曲张和预防可能的并发症2. 减轻或消除现有的症状3. 改善病变血管的血流动力学4. 满足审美需求和达到功能标准基本上，硬化疗法适用于所有类型的静脉曲张。表1列出了详细的适应症。硬化疗法是治疗小口径静脉曲张（网状曲张静脉，蜘蛛静脉）的首选疗法。对于管腔闭合的分支静脉曲张和穿深静脉功能不全，硬化疗法疗效等同于经皮静脉抽剥术和穿深静脉结扎术或内镜下穿深静脉切除。手术一直是治疗隐静脉的首选，但应用硬化疗法治疗其静脉主干也是可行的。在近年来的一些研究中已经开展了泡沫硬化疗法的应用。禁忌症绝对和相对禁忌症在表2中列出。表2. 硬化疗法的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症液体和泡沫硬化疗法液体和泡沫硬化疗法已知对硬化剂过敏下肢水肿，失代偿性严重系统性疾病糖尿病晚期并发症（如多发性神经病）急性深静脉血栓动脉硬化闭塞症，II期预治疗区局部感染或严重全身性感染一般情况差持续性运动障碍和长期卧床支气管哮喘外周动脉硬化闭塞症进展期（III或IV期）明显的过敏因素妊娠（除有绝对治疗因素外）已知血栓倾向或高凝状态，伴或不伴血栓病史泡沫硬化疗法泡沫硬化疗法已知有症状的PFO已知的无症状性PFO高血栓栓塞事件风险既往泡沫硬化疗法后视力障碍或神经紊乱并发症和风险在操作得当的情况下，硬化疗法是一种有效的疗法，且并发症发生率低。在治疗中可能遇到一系列不良事件。不良事件在表3中列出。表3. 硬化疗法可能存在的不良事件过敏反应皮肤坏死广泛硬化反应色素沉着皮肤粗糙神经损害闪辉性暗点偏头痛样症状直立位虚脱血栓栓塞皮肤过敏反应偶有发生，表现为过敏性皮炎、接触性荨麻疹或红斑。过敏性休克和过失性动脉内注射是急危重症，但极少见。相比于液体硬化剂注射疗法，短暂性偏头痛样症状在泡沫硬化剂注射疗法中更常见。本文推测卵圆孔未闭（PFO）导致泡沫气泡进入动脉循环可能也是一种因素，其在总发生率中约占为25%。血栓栓塞事件（深静脉血栓DVT、肺栓塞或中风）在泡沫硬化剂注射后发生概率非常小。在绝大对数案例中，经常规多普勒超声诊断的病例都是无症状的。前瞻性研究表明，应用大剂量硬化剂，尤其是泡沫硬化剂时，以及病人有既往血栓病史或已知的血栓倾向时，发生深静脉血栓风险更高。对于有这些风险的患者，硬化疗法的适应症必须明确判断，并且应当准备额外的预防措施。已有个案表明有PFO的患者在泡沫或液体硬化疗法后存在中风和TIA的风险。多次小剂量注射泡沫硬化剂可以减小泡沫硬化剂流入深静脉的可能性。有报道称皮肤坏死在高浓度硬化剂不慎注入血管周围时更易发生，而在多种浓度（如对蜘蛛静脉用0.5%浓度）硬化剂正确注入血管内时极少发生。最近的一些案例提示存在一种硬化剂经动静脉吻合进入动脉循环的机制。一些个案将其描述为栓塞性药疹。过失性动脉内注射可导致广泛性皮肤坏死。色素沉着的案例也有报道，其发生率约为0.3%至10%。这种现象一般消退得比较缓慢，而其发生率在应用泡沫硬化剂时似乎更高。硬化静脉区域皮肤粗糙是一种独立的非可预测反应，并且也可以发生在手术剥脱术后。局部感觉异常较为罕见。其他硬化治疗后的暂时性现象包括血管内血凝块、静脉炎、血肿、味觉异常、胸闷、注射点疼痛/水肿/硬结、轻度心血管反应、恶心等。另外可能会出现由弹力绷带引起的疱疹等并发症。血管内血凝块可以通过穿刺挤出以减少形成色素沉着的可能。硬化疗法的术前诊断为保证治疗成功，硬化疗法需要全面的治疗计划。因此，在治疗前应进行正确的诊断性评估。诊断性评估包括病史采集、临床检查、多普勒超声检查。功能检查为治疗静脉曲张评估静脉功能。影像诊断尤其适用于诊断深静脉系统交通支功能不全和定位病理返流，以及证实既往血栓性改变和选择最适宜的治疗方案。此外，硬化疗法是一种需要患者知情同意的疗法。应用聚桂醇实施静脉曲张硬化疗法在德国，经许可用于治疗静脉曲张的聚桂醇有0.25%、0.5%、1%、2%、3%、4%等不同浓度。聚桂醇的每日最大剂量为每kg体重2mg。硬化疗法与硬化剂浓度（液体硬化剂）表4提供为液体硬化疗法提供了有指导价值的浓度和每次注射量。表4. 液体硬化疗法的浓度和每次注射量指南适应症每次注射量（ml）浓度（%）蜘蛛静脉0.1-0.20.25-0.5蜘蛛静脉的中央静脉0.1-0.20.25-1网状静脉曲张0.1-0.31小口径静脉曲张0.1-0.31中等口径静脉曲张0.5-2.02-3大口径静脉曲张1.0-2.03-4硬化疗法需要一支能平稳推注的一次性或玻璃注射器和一支小口径带导管针头。另外还需要脱脂棉卷（或棉垫）和粘性胶带用于局部压迫。不同的技术操作之间出入较大，但液体硬化剂的应用仍遵循一定的原则：静脉穿刺可采取坐位或卧位患者一般取仰卧位。用针头或空针穿刺静脉后应检查其是否在血管内。应缓慢开始、逐渐加快地进行血管内推注，并时刻检查导管是否血管内。注射过程中发生严重头痛提示误注入血管周围组织。在注入硬化剂并退出导管后立即沿血管走行进行局部按压。硬化治疗后对患肢进行压迫。可采用弹力袜或弹力绷带。当天晚上或第二天即可停止局部压迫。根据血管位置和直径，硬化治疗后的压迫可持续数小时到数天，甚至数周。采用传统方式的硬化治疗后，患者应该多走动（物理预防）。严密观察任何可能的过敏反应征象。硬化治疗后的最初几天中应避免剧烈活动、热水澡、桑拿和强紫外线照射（日光浴）。使用泡沫硬化剂的硬化治疗很长一段时间以来，包含“泡沫硬化剂”字眼的硬化疗法常常见诸报道。近年来，随着技术进步，泡沫硬化疗法逐渐兴起，特别是针对较大的静脉曲张的治疗。洗涤型硬化剂如聚桂醇等可以通过特殊技术制成细泡沫。Monfreux技术，先堵住注射器尖端，再通过回抽注射器产生负压，以此使空气流入注射器制成大泡沫（更像是泡沫液）。Tessari技术，通过三通连接两个注射器并利用气液间的湍流混合制成泡沫。这种技术能产生小泡沫，溶液浓度低，并且在高浓度时黏度更高。硬化剂和空气的混合比例为1:3至1:4。这种方式能制成细泡、高黏度的泡沫。用液态硬化剂标准化制备成泡沫硬化剂进行治疗需在患者了解其过程和风险并同意的情况下开展。尽管泡沫并没有附说明标签，但已公布的证据和数据表明其使用方式仍是一个标准化过程。2006年，第二届欧洲？在德国召开。基于专家的个人经验和可查询的文献，对泡沫硬化治疗给出了一些建议，并对指南做出了部分修订。穿刺和注射直接穿刺治疗大隐静脉时，推荐在大腿近端区域进行穿刺。如果使用长导管，推荐将入路开在大隐静脉膝下段。直接穿刺治疗小隐静脉时，推荐在小腿近端或中段穿刺。治疗穿深静脉时，不推荐直接注射在受累血管。制备泡沫及其浓度、量对于各种适应症，都推荐采用Tessari技术或Tessari双注射器系统来制备泡沫硬化剂。对于各种适应症，空气都可以作为泡沫硬化剂的气体成分。也有使用二氧化碳或氧气的混合药剂。推荐的液气混合比例是1:4。1:1至1:5的混合比例常用于网状静脉曲张或蜘蛛静脉。表5列出了推荐的每次注射量，表6列出了推荐浓度。单下肢每次治疗最大推荐注射量为10ml。治疗大口径静脉曲张时，泡沫硬化剂应该越粘稠越好。表5. 推荐的每次注射量每次注射平均量（ml）每次注射最大量（ml）大隐静脉曲张2-46小隐静脉曲张2-44分支静脉曲张46复发的静脉曲张48穿深静脉曲张24网状静脉曲张0.51蜘蛛静脉0.50.5静脉畸形2-68表6. 推荐的聚桂醇浓度液态0.25%0.5%1%2%3%4%大隐静脉曲张+小隐静脉曲张+分支静脉曲张+复发的静脉曲张（+）+穿深静脉曲张（+）+（+）网状静脉曲张（+）（+）+蜘蛛静脉+（+）（+）静脉畸形+起始浓度参考制备泡沫的聚桂醇溶液。泡沫硬化治疗不适用于管径小于1mm的血管。治疗蜘蛛静脉推荐首选液态聚桂醇。如果要使用泡沫，建议使用少量浓度为0.25%的泡沫。安全措施对大隐静脉和小隐静脉的泡沫硬化治疗可以通过以下措施提高安全性：避免直接按压注射区域、运用超声观察泡沫分布、注射高黏度的泡沫、五分钟内下肢制动或避免耐力运动、避免Valsalva动作或其他肌肉运动。对已知有PFO征象的患者行硬化治疗时必须特别予以警惕。此类患者应平卧更长时间（8-30分钟），只使用小剂量泡沫（2ml）或液态硬化剂治疗，并且要避免做Valsalva动作对于有血栓病史或有已知血栓倾向（尤其联合血栓栓塞高风险）的病人，进行硬化治疗时必须特别予以警惕。推荐术前应用足量低分子肝素预防（参照相关指南和推荐）、物理预防、用低浓度硬化剂制备泡沫、注射小剂量泡沫。建议操作者对不同适应症进行收益-风险评估。在行泡沫硬化治疗前无需对血栓倾向进行特殊检查。患者知情在行泡沫或液体硬化治疗前，患者应知晓其风险和可能的不良反应。此外，患者还应被告知可能存在发生色素沉着、发炎、神经症状、视觉紊乱及触发性偏头痛的风险。在行液体硬化剂治疗前，患者应知晓预期的治疗结果。另外，患者还应被告知短期效果可能会很满意，但个别情况下仍有可能或仍有必要继续治疗，尤其在治疗大口径静脉曲张时；而泡沫硬化剂比液体硬化剂更为有效。疗效许多已公布的临床队列和对照临床试验为应用硬化疗法消除皮内和皮下静脉曲张提供了证据。相对液体硬化剂疗法，治疗隐静脉曲张时外科手术明显更为有效。而泡沫硬化剂比液体硬化剂对治疗隐静脉更有效。泡沫硬化剂治疗后大隐静脉的立即闭合率达到了70-95%。随访1到3年，闭合率降至55-80%。闭合率取决于静脉的初始直径和注入泡沫量及浓度。无末端球囊的长导管辅助泡沫硬化疗法在治疗大隐静脉时拥有稍高的闭合率。在治疗静脉畸形时，泡沫硬化剂也比液体硬化剂更为有效。