01 翼点入路的操作技术.doc

翼 点 入 路 的 操 作 技 术（须用“web 版式视图”显示）翼点入路又称 “筋膜间翼点开颅”或“额颞蝶入路”，Yaargil 对此入路的改进和应用作出卓越贡献1,2。它是利用切除蝶骨嵴、解剖外侧裂及各基底脑池后所形成的锥形空间，而达到对脑底面，从颅前凹底、鞍区、包括鞍上、鞍旁、鞍后、上斜坡，到脚间池、桥前池以及脑桥小脑池的显露，从而能够完成大多数鞍区、颅前凹、颅中凹以及一部分颅后凹底部手术。一. 适应征作者在1982年7月至1997年12月期间，以此入路应用于颅内动脉瘤，包括全部前循环的动脉瘤和部分后循环的如基底动脉分叉区域动脉瘤等；鞍区肿瘤，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等；以及上斜坡等部位的显微外科手术共 1018例，均获良好显露38 。二. 操作技术 头位 仰卧，头高于胸，后仰约10，向对侧旋转约30，向对侧肩部倾斜约15，使额骨颧突处于最高点和视野中心，从而使术者视线能垂直沿蝶骨嵴达鞍旁。以 Mayfield-Kees头架固定头部7。垫高同侧肩部以降低同侧颈部肌肉的张力（图1）。 切口 典型的切口起于耳屏前方约 1 cm 处颧弓上缘，避开颞浅动脉主干，垂直于颧弓，向上达颞线附近，再弧形转向内前，止于发迹内中线处（图1）。根据不同的手术需要，切口可向额顶颞或中线方向作缩小或扩大变化 。 游离头皮与浅筋膜 将头皮、帽状腱膜以及颞肌固有筋膜浅面的一层浅筋膜（脂肪组织）一起掀起。手术刀平置紧贴颞肌固有筋膜的表面进行游离，使位于其浅面的浅筋膜连同帽状腱膜和头皮一起向前翻转。游离需达到额骨颧突上缘，用23只鱼钩状弹性牵开器向前牵开头皮（图2） 。 掀起颞肌 沿额骨颧突上缘切开颞肌筋膜约2- 3 cm长，并继续向内沿颞肌外围，距其附着处约 0.5 cm，与颞线平行切开骨膜；另外，距头皮切口约 1 cm与之平行，切开额部骨膜；两处骨膜切口在颞肌边缘会合，形成额部三角形骨膜瓣（图3）。向前游离此三角形骨膜瓣，超越额结节，达到眶上缘（图4）。从颞窝上完整掀起颞肌，用 2 只鱼钩状弹性牵开器向外牵开颞肌；显露额骨颧突以及围绕翼点的额颞蝶顶颅骨（图5）。 颅骨钻孔 第一孔在靠近额骨颧突的颞线下方，钻头方向须略偏后，以免钻破眶壁；第二孔靠近眶上缘距中线 23 厘米，；此二孔的位置须尽量向前接近颅前凹底。第三孔位于颞线与冠状缝交点附近；它的位置决定骨窗的前后径。第四孔位于颞骨鳞部靠近中颅凹底；它决定了颞侧显露范围（图6）。钻孔后收集骨屑，以便在回纳骨瓣时，作填充第二孔及其他骨孔用。 形成骨窗 第一、二孔间锯开之前，须用尖嘴咬骨钳或磨钻，在两孔间各作一向颅底方向的缺口，以便导入线锯，使锯开更靠近颅前凹底。第二、三孔之间以线锯常规锯开。第三、四孔之间作 “Z”形曲线锯开，使骨瓣复位后不致产生旋转移位。第一、四孔之间用磨钻或咬骨钳作一凸向颅中凹底的弧形骨槽，以便充分显露外侧裂、颞极和颞前部，需要时可达到中颅凹底（图7）。 切除蝶骨嵴 先将蝶骨嵴与硬膜分离（图8），用钻磨或咬骨钳尽量切除蝶骨嵴，须从浅到深，从外围到蝶骨嵴内侧接近前床突处，最深处可用持针器来代替咬骨钳；注意对眶脑膜动脉的游离和电凝处理；它是眼动脉发出的一条与脑膜中动脉相会的吻合支，大多行走于蝶骨嵴的骨沟或骨管内，仅少数是贴附在嵴骨嵴内板上。切除蝶骨嵴要求达到眶后壁与前颅凹底完全持平的程度，消除任何阻挡达到鞍区颅底视线的骨质屏障（图9）。 切开硬膜 从额极至颞极，环绕外侧裂，弧形剪开硬膜，将硬膜瓣向前翻转悬吊贴附于切除蝶骨嵴后磨平的眶后壁上（图10）；此处即为达到鞍区的锥形空间的底部。 解剖脑池 在外侧裂的额侧，以脑自持牵开器逐步抬起额叶，直至见到嗅神经；继之，即显露交叉池和颈动脉池，并隐约见到蛛网膜下方的视神经和颈内动脉。切开外侧裂池和颈动脉池，使额叶与颞叶分离，并显露颈内动脉及其分叉。显露并打开交叉池、终板池以及脚间池，放出脑脊液，并充分松解额叶与颅底各结构之间的蛛网膜联系，使额叶由于重力和脑自持牵开器的轻微牵引而充分掀起，从鸡冠、筛板至鞍结节、前床突、视神经孔的整个颅前凹与鞍区颅底已完全显露；至此，达到鞍区的锥形空间已初步形成。 显露重要血管神经及四个解剖间隙 继续解剖外侧裂池和颈动脉池后，可显露颈内动脉及其外侧壁上的后交通动脉与脉络膜前动脉的起始段。在颈内动脉内侧深部的蛛网膜称Liliequist膜，将其打开后即进入脚间池，大量脑脊液的溢出，可使脑充分松解，可得到更多的操作空间。继续向外解剖外侧裂池，可见到颈内动脉分叉、豆纹动脉、外侧纹状体动脉、大脑中动脉及其分叉等。并可在颈内动脉外侧见到动眼神经和小脑幕裂孔边缘。解剖交叉池与终板池后，可见到两侧视神经、视交叉、对侧颈内动脉（在对侧视神经的内侧下方）、鞍膈、垂体柄、终板以及前交通动脉等结构。从而可利用视交叉与两侧视神经之间的间隙（间隙1）、视神经（或视束）与颈内动脉之间的间隙（间隙2）以及颈内动脉与小脑幕裂孔边缘之间的间隙（间隙3）来处理深部病变；当视交叉为前置型、终板受病变影响变宽隆起时，可切开终板（间隙4）来处理病变4 （图11）；若切断由颞内侧面与颞极回至蝶顶窦的静脉，以便向外向后牵开颞叶，即可通过间隙3或间隙2 显露后床突与鞍背，由此进入鞍后、脚间窝及上斜坡区域；解剖脚间池和桥前池，即可见到脑桥、基底动脉及其分叉、后交通动脉与大脑后动脉的汇合处、丘脑穿通动脉、小脑上动脉及动眼神经起始段等（图12）；若切开小脑幕裂孔边缘，即可进入脑桥小脑角区域，并扩大对岩部上斜坡区的显露。 三. 要领与体会(一) 翼点入路的特点 1. 利用外侧裂作为自然解剖间隙，以对脑组织的最小牵拉，而能对鞍区、颅前凹、颅中凹以及上斜坡等广泛颅底部位进行探查，是翼点入路的优点。Yaargil强调这一工作空间是在充分切除蝶骨嵴和解剖各基底脑池后才能形成；指出经由磨平的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区，不仅视野宽阔，而且从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比为最短。将它成功地应用于基底动脉分叉动脉瘤手术是他的创举。确切掌握翼点入路各关键步骤的操作规定，不断改进和提高此入路操作水平，既是取得良好手术疗效的基础；也是扩大手术治疗范围、开展显微神经外科和颅底外科所必需。 2. 由于受头位向对侧旋转和倾斜的影响，使原本的左右关系变得带有上下关系（图13）；颅内方位和结构的辨认，主要地依靠相互之间的解剖关系来决定。掀起额叶眶面时，一待见到略为横行的嗅神经，沿其远侧稍深入即可见到纵行的视神经，视神经的外侧依次是颈内动脉、动眼神经及小脑幕裂孔边缘等；沿着视神经自身可见到视交叉及对侧视神经，沿着颈内动脉自身可见到其分支及分叉；其他均以此类推。其中，熟悉鞍区各有关脑池和四个间隙的解剖关系至关重要。(二) 应用和操作变化 1. 此入路的头位应根据颅内病变的不同部位而有不同变化；鞍内病变头的后仰应减少，而鞍上、鞍后、脚间凹及上斜坡区病变则 应稍增加后仰；嗅沟脑膜瘤可略向对侧多旋转和向对侧肩部多倾斜些；当采用翼点入路与纵裂入路联合探查三脑室肿瘤时，头部的后 仰和旋转，均应减少至最低限度，以兼顾二者需要；也可调节手术台的左右倾斜度和背板高度使头位适应入路的需要。 2. 头皮切口依据颅内病变部位和性质的不同，可有不同变化；如对于鞍后、上斜坡区的肿瘤和蝶骨嵴脑膜瘤等，切口应向后，向 颞部多扩展，以便充分暴露病变和避免骨窗边缘对水肿脑组织的压迫；对鞍上并向三脑室发展的肿瘤，可采用越过中线止于对侧发迹内的切口或作一附加切口，以兼顾对翼点入路和纵裂入路的需要。3. 颞肌损伤是翼点入路的缺点之一，严格按照在颧突上缘颞肌附着处切开颞肌，并在颞肌外围切开骨膜，完整地游离颞肌，有助于减轻损伤；Yasargil 认为在颞肌的深面，尚有一层很薄的覆盖整个颞肌的筋膜，它也可被看作是骨膜，须连同颞肌一起掀起，并使其保持完整，从而减轻对颞肌的挫伤。 4. 翼点入路各骨孔的位置是相对固定的，特别是第一、二孔，必须是紧靠前颅凹底的位置。第三、四孔可根据不同手术的需要而改变位置；如需对额顶部作较多的显露时，则第三孔需向后移位；如需多显露颞部，则第四孔需向外侧移位；若需显露纵裂，则第三孔需移至中线上。骨瓣回纳时，原本须在骨窗两侧边缘钻多处小孔，用丝线或钢丝固定骨瓣；若在第三、四孔之间锯开时，不作直线锯开而作成“Z”形锯开，则骨瓣复位后不致旋转移位，可免去在骨瓣和骨窗上的钻孔固定9。传统认为带蒂骨瓣能保证骨的营养，但游离骨瓣能得到更好的显露，根据我们数千例20多年的观察，游离骨瓣复位后尚未发生过明显骨质吸收问题；作者从不采用带蒂骨瓣。 5. 切除蝶骨嵴是该入路的重要步骤之一，它是形成锥形空间的基础。在这一步骤中，常遇到的困难是眶脑膜动脉的处理。对于贴附于蝶骨嵴内板者，需先将其与内板分离，再咬除蝶骨嵴，即可避免对该血管的撕裂；对于镶嵌在骨沟或行走在骨管内者，须先将蝶骨嵴两侧骨质咬去，形成半岛状，再咬除外板和部分覆盖在血管表面的板障，即可将血管游离出来，施以电凝。蝶骨嵴应尽量咬去或磨平，直至与前颅凹底、眶后壁平齐。蝶骨嵴尖端有时深深地陷入外侧裂内，需将其仔细与硬膜分离后，用持针器将其折断剔除。在进行大脑中动脉动脉瘤手术时，须特别注意操作轻柔，切勿使咬骨钳在咬除骨质时过分压迫外侧裂表面的硬膜，从而造成动脉瘤破裂。Yasargil认为，在不同部位的动脉瘤手术中，蝶骨嵴切除的多少可略有不同；颈内动脉近端和基底动脉分叉动脉瘤，需尽可能多切除些；前交通动脉瘤则可少些；而大脑中动脉动脉瘤就可更少些。 6. 解剖脑池是翼点入路不可缺少的重要组成部分，它是创造有利条件、达到良好显露及顺利进行手术的关键。须在外侧裂静脉的额侧打开外侧裂池的蛛网膜，以便于牵开额叶，在外侧裂不易分离或辨认的情况下，可沿颈内动脉分叉或大脑中动脉近端来确定外侧裂的内下端。由于大脑中动脉第一段（M1）无分支到额叶，故额叶可较容易地从M1上牵开。解剖外侧裂、牵开额叶后，即由额叶底面、颞叶前内侧面和前颅凹底及咬平的蝶骨嵴形成指向鞍区的锥形空间。其后，可根据病变的性质和部位，解剖颅底各相应脑池，即可达到自前颅凹底鸡冠起，至上斜坡、桥前池和脑桥小脑上池前部的各有关颅底部分。7. 对于鞍区病变，不少术者采用额下入路进行手术，该入路对鞍区病变的显露仅限于视交叉前方区域（间隙1），若视交叉为前置或病变向鞍旁发展较多时，显露就有困难；对鞍后病变则更无法显露。翼点入路对鞍区病变的显露不仅能通过间隙1，而且还可通过同侧视神经颈内动脉间隙（间隙2 ）或颈内动脉小脑幕间隙（间隙3 ）进行，故对鞍旁、鞍后区域以及Willis环各部分均可显示清楚；对于视交叉为前置型者可切开终板（间隙4）来显露病变；这些都是额下入路所不能达到的10,11。对于基底动脉分叉动脉瘤和上斜坡区域的其他病变，大多数术者采用颞下入路，它的显露范围较为局限，有可能损伤颞叶或重要的回流静脉。若采用翼点入路，可打开颅底各脑池，顺利抬起额叶和牵开颞叶，需要时还可切开小脑幕以扩大间隙3 ，则不仅可获得充分的显露范围，而且对Willis环及其属支上发出的各穿通支，如丘脑穿通动脉等也能有较好的显露。8. 将此入路应用于额颞叶胶质瘤等病变，系利用其切口不超出发迹以及可方便地切除颞区颅骨达中颅凹底以形成颞肌下减压等优点。(三)术后并发症的预防 在长期大量使用翼点入路的实践中, 我们曾遇到以下一些并发症与问题： 1. 硬膜外血肿 其临床表现与外伤性者相似，可有或无“中间清醒期”。系脑膜中动脉分支或主干受损出血或硬膜分离后的广泛渗血所致。血管损伤常发生在形成骨瓣或切除蝶骨嵴时，也可在切开、悬吊或缝合硬膜时；须慎重对待, 妥善止血、反复检查并术后严密观察。防止渗血的有效方法是在缝合硬膜前，先悬吊硬膜至骨窗边缘一周，并安置硬膜外负压引流。2. 面神经额支损伤 表现为患侧皱额障碍和两眉高低不称，系面神经的额支损伤所致。游离头皮到达颞肌前部时，须紧贴颞肌固有筋膜的表面进行，保持其浅部筋膜（一层脂肪组织，内含面神经额支）