2012 ESMO临床实践指南.doc

2012 ESMO临床实践指南：肾细胞癌的诊治及随访专家解读 肾细胞癌：简明扼要，观点明确作者：中国医学科学院肿瘤医院 马建辉2012版ESMO肾细胞癌指南增加了病理评价、局限性肾癌风险评估、放疗和双膦酸盐作用的内容，并简明扼要地对当今晚期肾癌标准的一线及二/三线治疗方案进行了总结。分型及危险评估新版指南总结了透明细胞癌、乳头状腺癌、嫌色细胞癌和集合管恶性肿瘤的染色体异常位点及相应的基因异常，有利于掌握肾癌各亚型之间的病理鉴别诊断要点。对局限性肾癌患者，该指南推荐采用美国梅奥医院（Mayo Clinic）依据分期、大小、分级和坏死情况制订的SSIGN危险评分系统或美国加利福尼亚大学洛杉矶分校综合分期系统（UISS）进行评估。该指南认为对术后肾透明细胞癌患者，SSIGN评分系统在预测准确性方面优于UISS，而在其他预测方面则UISS评分系统更具优势。这两个预后评分系统对指导未来局限性肾癌患者术后的辅助治疗，将会提供重要参考依据。治疗新版指南强调了放疗对于复发或转移性肿瘤的治疗作用。此外，其推荐应用唑来膦酸治疗肾癌骨转移，也可考虑应用223镭或地诺单抗治疗骨转移。对于T1期肾癌，新版指南明确推荐以保留肾单位手术作为首选方案，而根治性肾切除术则作为备选方案；对T2期患者，推荐以腹腔镜下根治性肾切除术作为首选方案；对于T34期患者，则以开放性根治性肾切除术作为标准治疗。2012 ESMO临床实践指南：胰腺癌专家解读 胰腺癌：侧重诊断与内科治疗作者：上海市第一人民医院 王理伟与美国国立综合癌症网络（NCCN）的指南相比，2012新版ESMO胰腺癌指南更侧重于胰腺癌的临床诊断,以及内科治疗。诊断和外科手术该指南与NCCN指南较为相似，除了术前影像学评价为可切除的患者外，对其他患者在治疗前均须病理证实，推荐首选超声内镜引导下的细针穿刺活检。在外科手术方面，不推荐行扩大淋巴结清扫术，而切缘阴性则是最重要的预后因素。辅助治疗该指南与NCCN指南均不推荐对可切除患者行新辅助治疗，而对有潜在切除可能的患者，则建议根据体能状态（PS）行新辅助治疗。在方案的选择上，该指南推荐单药化疗方案，而NCCN指南则首选包含放疗、化放疗的方案。结合中国胰腺癌治疗现状，放疗引起的纤维化可能增加手术难度，因此可选择单药化疗，术后再根据患者体能状态、病理分期等，选择是否行化放疗。在术后辅助治疗方面，ESMO指南推荐化疗，而NCCN指南则推荐化疗与放化疗联合或序贯使用。在实际临床运用中，笔者认为辅助化疗和放化疗均可选择，需针对患者制订个体化治疗策略。对于体能状态较好的晚期患者美国东部肿瘤学协作组（ECOG）评分为01，疼痛控制良好，胆道支架通畅及充足的营养摄入，新版ESMO指南首选方案为吉西他滨单药，不推荐两药联合方案。对75岁、PS评分好、胆红素低于正常上限1.5倍的患者可考虑使用 5 - 氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂（FOLFIRINOX）方案。对使用吉西他滨+厄洛替尼8周内出现皮疹的患者，此方案有益。2012 ESMO临床实践指南：甲状腺癌专家解读 甲状腺癌：强调个体化治疗复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 王卓颖 郭晔诊断甲状腺超声仍然是新版ESMO甲状腺癌指南推荐的一线诊断方法。细针穿刺细胞学检查，尤其是超声引导下的穿刺检查也是鉴别甲状腺良恶性肿块的重要手段。结合分子标志物，如BRAF、RAS、RET/PTC和PAX8/PPAR突变的检测可以提高诊断的准确率。但此项技术仅在少数几家国内医疗机构中开展，尚未得到推广。分化型甲状腺癌分期在分期方面，新版指南仍然沿用最常用的AJCC TNM分期，并补充了美国甲状腺学会（ATA）及欧洲甲状腺学会（ETA）提出的肿瘤复发危险评估，包括肿瘤的术后病理分期（pTNM）、组织学亚型和临床评估指标同位素消融后的全身扫描及血清甲状腺球蛋白（Tg）检测，并提出新的“持续危险分层”的理念，及针对随访过程中患者各种临床指标的变化调整治疗策略。治疗该指南仍以手术为首选，对高危患者推荐行全甲状腺或近全甲状腺切除术；但对于低危患者，可选择单侧腺叶切除术等不太激进的方式。新版指南对预防性中央区淋巴结清扫术的必要性仍有争议，但认为其可以提供更准确的肿瘤分期，以指导后续治疗和术后随访。国内大多数学者也支持这一观点。新版指南再次强调了术后同位素治疗仅对高危患者有益，而对低危患者无益，对中危患者应个体化选择。口服甲状腺素的促甲状腺激素（TSH）抑制治疗（目标TSH0.1 mU/L）同样只针对高危患者。这一观点在我国外科、内分泌科和核医学科医师间尚未统一。对于远处转移的患者，特别是同位素治疗失败后，新版指南推荐进行分子靶向药物的临床研究。目前，临床上有多种包括抗血管生成在内的多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可供选择，但标准的治疗药物还有待进一步研究。术后随访该指南强调针对高复发转移风险的术后5年短期随访流程（图1）。正电子发射体层摄影（PET）的灵敏度并不优于传统影像学检查，但对于发现不吸碘的转移灶有一定帮助。髓样癌该指南强调了血清降钙素（CT）、癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物检测在诊断和随访中的重要性。在手术方面，该指南推荐全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫术，对术前有淋巴结转移患者需行侧颈区淋巴结清扫。甲状腺素替代治疗只需维持TSH在正常范围内，术后23年内需每6个月检查1次血清CT。此外，没有证据显示化疗对生存有益。在国内血清CT检测尚未成为常规，需引起重视。远处转移是髓样癌死亡的主要原因，化疗的作用有限，分子靶向治疗的进展十分显著。近期，美国FDA和欧洲药监部门均批准了小分子TKI类药物vandetanib对其的适应证，但该药在国内上市尚需时日。2012 ESMO临床诊疗指南：局部复发或转移性乳腺癌专家解读 乳腺癌：重点突出作者： 复旦大学附属肿瘤医院 张剑 胡夕春诊断新版ESMO乳腺癌指南强调了对转移灶激素受体和人表皮生长因子受体2（HER2）状态再评估的重要性。回顾性分析显示，原发和转移灶受体状态不一致的患者预后较差，这可能是由于不恰当、不充分的治疗导致的。因此，新版指南认为，只要任何1次活检受体阳性，就应考虑给予相应治疗内分泌和（或）抗HER2治疗。新版指南也指出，在早期乳腺癌复发风险评估中使用的多基因检测技术在进展期乳腺癌中的价值仍未获得证实。治疗局部区域复发乳腺癌该指南给出了治疗路线图（图1）。同时，其强调对不适合根治性局部治疗（如不可手术或既往放疗）的患者，全身药物治疗仍是主要措施，具体选择要基于肿瘤生物学、先前治疗方案、无病生存间期、合并症和患者个人喜好。转移性乳腺癌该指南强调，对激素受体阳性而HER2阴性的患者，无论转移部位如何，内分泌治疗都是首选，除非疾病需要快速控制。而对于HER2阳性患者，如无相反指征，抗HER2治疗的早期介入是高度推荐的。新版指南认为，制订个体化治疗方案的专家组中应包括癌痛控制专家。同时，RANK-L抗体denosumab凸显了其在骨转移治疗中的优势。分子分型Luminal型乳腺癌FIRST研究结果证实，在绝经后管腔（Luminal）型乳腺癌一线内分泌治疗中，氟维司群每4周500 mg的疗效优于阿那曲唑。此外，TAMRAD和BOLERO-2研究显示，与单用内分泌治疗相比，联合使用m-TOR抑制剂依维莫司更能使患者获益，目前该药已被FDA批准用于晚期乳腺癌。HER2阳性乳腺癌CLEOPATRA研究显示，与曲妥珠单抗+多西他赛组相比，曲妥珠单抗、pertuzumab（抗HER2靶向药物）和多西他赛3药联用组的无进展生存（PFS）期延长6.1个月，达HER2阳性晚期乳腺癌治疗史上最长的PFS期18.5个月，且其总生存（OS）期也有明显延长趋势。此外，EMILIA研究表明，与卡培他滨+表皮生长因子受体