（医学课件）病例讨论-感染

病例讨论 感染 1 病历 一 44 M 入院日期 2011 7 21主诉 喘息2月 发热咳嗽10天 咯血4天 2 现病史 患者2月前开始出现活动后喘息 未在意 10天前开始出现咳嗽 咳黄白粘痰 伴发热 多汗 右侧胸痛 Tmax38 在当地医院予以抗炎治疗无明显好转 4天前出现咳血痰 3天前就诊于我院 急诊查血气分析提示I型呼衰 胸部CT提示双肺多发结节 团块 伴空洞 右中叶实变 3 既往史 3年前被诊断为 特发性血小板减少性紫癜 长期口服强的松治疗 4 体格检查 T40 P130次 分 RR35次 分 BP90 60mmHg 浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆 对光反射迟钝 躯干和四肢可见瘀点 瘀斑 双肺呼吸音粗 双肺可闻及湿罗音 心律齐 腹软 5 辅助检查 血气分析 pH7 447 pCO233mmHg pO257 3mmHg 血常规 10 21 109 L NE 87 HGB150g L PLT4 109 L 生化 ALB23 0g L Cr70 1 mol L PCT172ng ml 6 胸部CT 2011 7 18 7 胸部CT 2011 7 18 8 插管后胸片 2011 7 21 9 初步诊断 下一步处理 10 入院诊断 重症肺炎I型呼吸衰竭感染性休克特发性血小板减少性紫癜低蛋白血症 11 治疗 机械通气头胞哌酮舒巴坦 舒普深 替考拉宁 他格适 两性霉素B脂质体 安浮特克 巴曲亭 止血定甲强龙保护胃粘膜补液 升压 12 化验回报 痰培养 铜绿假单胞菌血G试验 阳性 77 01ng ml 血GM试验 阳性 4 7 巨细胞病毒核酸检测 阳性 13 胸片 7 25 7 28 14 总结 免疫抑制患者易患多重感染和机会感染感染症状重 易出现感染性休克 死亡率高 15 病例 二 65 M 退休职员 入院日期2011 5 18 主诉 发热 意识不清2天 16 现病史 患者2天前无明显诱因出现神志不清 呼之不应 Tmax38 伴无尿 腹胀 无明显咳嗽 咳痰症状 于我院急诊就诊 考虑 肺炎 予以呼吸兴奋剂 头孢米诺抗感染治疗 并予以无创呼吸机支持治疗2天 症状无明显好转 行气管插管后转入RICU 17 既往史和个人史 既往史 高血压病史15年 平时 拜新同 降压治疗 8年前诊断为 慢性肾炎 予以利尿等治疗 1年前进入尿毒症期 在当地医院行规律透析 对磺胺类过敏 个人史 吸烟30余年 每天20 40支 1年前戒烟 18 体格检查 T37 4 P98次 分 R15次 分 BP147 76mmHg Wt40kg Ht168cm 体型消瘦 神志浅昏迷 全身皮肤发黑 浅表淋巴结无肿大 瞳孔等大等圆 对光反射迟钝 胸廓运动幅度对称 双肺呼吸音粗 右肺可闻及干湿性罗音 未闻及胸膜摩擦音 心律齐 腹软 四肢肌力 肌张力稍减弱 双下肢水肿 19 辅助检查 血气分析 文丘里FiO20 4 pH7 237 pO273 3mmHg pCO251 8mmHg 血常规 WBC10 12 10 9 L NE 89 7 HGB104g L PLT182 10 9 L 生化 Cr919 1 mol l BUN36 56mmol l K 6 2mmol l 胸片提示右下肺炎 右侧胸腔积液 头颅CT提示老年性脑改变 20 胸片 5 18 21 初步诊断 重症肺炎II型呼吸衰竭肺性脑病 慢性肾功能不全尿毒症期高血压并3级极高危组 22 讨论 治疗 机械通气营养支持持续床旁血滤抗感染治疗 23 头孢哌酮 舒巴坦3 0gq12hivgtt莫西沙星0 4gqdivgtt 24 治疗后 HR82次 分 RR16次 分 BP120 70mmHg 患者神志转清 体温正常范围 双肺呼吸音粗 双下肺可闻及湿罗音 双下肢无明显水肿 血气分析 FiO20 35 pH7 409 pO262 8mmHg pCO251 5mmHg 血常规 WBC8 35 10 9 L NE 87 3 HGB92g L PLT165 10 9 L Cr245 5 mol l BUN12 65mol l K 4 5mmol L 25 病原学回报 PCT9 5ng ml 痰涂片 可见真菌孢子和假丝 抗酸染色 EB CMV 腺病毒核酸检测 26 胸片 5 22 27 讨论 是否调整治疗方案 加用了科赛斯 卡泊芬净 抗真菌 28 化验回报 血气分析 FiO20 4 pH7 374 pO275 9mmHg pCO237 7mmHg 血常规 WBC11 48 10 9 L NE 79 2 HGB81g L PLT118 10 9 L 痰培养 白色念珠菌PCT5 13ng ml 北大医院G试验 阳性 55 3 北大医院GM试验 血浆 阴性 北大医院GM试验 BALF 阳性 22 5 29 胸片 5 28 30 胸部CT 2011 5 29 31 是否调整治疗方案 科赛斯安浮特克 32 化验回报 血气分析 FiO20 4 pH7 358 pO292 9mmHg pCO245 5mmHg 血常规 WBC18 02 10 9 L NE 91 HGB69g L PLT112 10 9 L 痰培养 MRSA 鲍曼不动 33 胸片 6 1 34 是否调整治疗方案 拜复乐 莫西沙星 他格适 替考拉宁 35 化验回报 血气分析 FiO20 35 pH7 415 pO285 3mmHg pCO243 9mmHg 血常规 WBC7 22 10 9 L NE 84 1 HGB63g L PLT101 10 9 L PCT3 63ng ml 36 病理 支气管慢性炎症 37 行气管切开震动排痰间断气