天津大学家庭经济困难学生情况调查表（第一联由学生资助管.doc

天津大学家庭经济困难学生情况调查表（第一联由学生资助管理中心留存）学院： 专业： 学号： 本科 高职 研究生学生基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型城镇 农村毕业高中班主任姓名： 手机：家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址：邮编：家庭电话：姓名与本人关系出生年月工作（学习）单位职业/职务/职称受教育程度年收入（元）健康状况家庭类型孤儿 单亲 残疾 烈士子女 父母离异 失业职工子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭经济情况相关信息家庭人口共 人，家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额） 学费来源家庭收入；非家庭成员资助；非助学贷款类借款；助学贷款；家庭提供的生活费 元/月赡养老人情况0人；1人；2人； 3人； 4人及以上父亲兄弟姐妹数： 人（在世的人数）母亲兄弟姐妹数： 人（在世的人数）住房类型自建楼房；自建平房；商品房；经济适用房；福利房；借住亲戚朋友房屋；租房；其他住房面积： 平方米家庭电器及交通工具冰箱；电视；洗衣机；电脑；空调；机动车（类型 价值 万）；家庭所在地是否贫困县： 否 是（国家级 省级）家庭突发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）家庭困难主要原因本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日村委会（居委会）意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日乡镇以上民政部门（或区县以上教育行政部门）意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日天津大学家庭经济困难学生情况调查表（第二联由学院留存）学院： 专业： 学号： 本科 高职 研究生学生基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型城镇 农村毕业高中班主任姓名： 手机：家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址：邮编：家庭电话：姓名与本人关系出生年月工作（学习）单位职业/职务/职称受教育程度年收入（元）健康状况家庭类型孤儿 单亲 残疾 烈士子女 父母离异 失业职工子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭经济情况相关信息家庭人口共 人，家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额） 学费来源家庭收入；非家庭成员资助；非助学贷款类借款；助学贷款；家庭提供的生活费 元/月赡养老人情况0人；1人；2人； 3人； 4人及以上父亲兄弟姐妹数： 人（在世的人数）母亲兄弟姐妹数： 人（在世的人数）住房类型自建楼房；自建平房；商品房；经济适用房；福利房；借住亲戚朋友房屋；租房；其他住房面积： 平方米家庭电器及交通工具冰箱；电视；洗衣机；电脑；空调；机动车（类型 价值 万）；家庭所在地是否贫困县： 否 是（国家级 省级）家庭突发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）家庭困难主要原因本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日村委会（居委会）意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日乡镇以上民政部门（或区县以上教育行政部门）意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日天津大学家庭经济困难学生情况调查表（第三联由学生本人留存）学院： 专业： 学号： 本科 高职 研究生学生基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型城镇 农村毕业高中班主任姓名： 手机：家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址：邮编：家庭电话：姓名与本人关系出生年月工作（学习）单位职业/职务/职称受教育程度年收入（元）健康状况家庭类型孤儿 单亲 残疾 烈士子女 父母离异 失业职工子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭经济情况相关信息家庭人口共 人，家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额） 学费来源家庭收入；非家庭成员资助；非助学贷款类借款；助学贷款；家庭提供的生活费 元/月赡养老人情况0人；1人；2人； 3人； 4人及以上父亲兄弟姐妹数： 人（在世的人数）母亲兄弟姐妹数： 人（在世的人数）住房类型自建楼房；自建平房；商品房；经济适用房；福利房；借住亲戚朋友房屋；租房；其他住房面积： 平方米家庭电器及交通工具冰箱；电视；洗衣机；电脑；空调；机动车（类型 价值 万）；家庭所在地是否贫困县： 否 是（国家级 省级）家庭突发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）家庭困难主要原因本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日村委会（居委会）意见以上情况是否属实 是